第五章 病例分析
“患兒，男，3歲5個月，因腎結石複發入院。自兩歲起被發現蛋白尿，腎髒有鈣化，腎結石等問題，其間常因泌尿係統感染入院，患兒精神可，沒有發熱、咳嗽，無嘔吐、腹瀉，反應可，呼吸平穩，全身無水腫，無皮疹，淺表淋巴結未及腫大，咽無充血，頸軟，心肺腹未見異常，四肢活動可，無關節腫脹……”
每月第一個工作日是兒科大查房的日子，主任楊存道帶著幾乎全部的醫生詢問病人情況，遇到疑難病例集中分析，這個活動往往可以進行一上午，通常兒外比較快，內科的進度會慢很多，但這次不一樣，12床這個腎結石的患兒已經討論了一陣子了，沒得出什麽結論。
楊存道用一種監考老師的眼神環顧四周：“內科會診，主治醫生和實習醫生都說一下自己的想法。”
——這是作為醫學院附屬醫院的教學習慣。
楊朔先問：“有家族史麽？”
“父母都沒有，但祖父母不太清楚，我之前也懷疑過是遺傳性的。”穆之南答道。
楊朔搖了搖頭：“不考慮遺傳的話，發病這麽早，嬰兒型Fanconi綜合征？”
“不，尿常規數據不支持。”
李橙希說：“尿鉀稍微高了一點，不排除巴特綜合症。”
“再查電解質。”穆之南一邊下醫囑一邊回答，“其實他的主要症狀不太像，結石的發病太頻繁了。”
楊朔突然想起什麽，問：“穆主任，測過基因麽？”
“沒有，你還是懷疑遺傳？”
“對，我見過相似病例，一個一歲多的患兒，但是他的家族遺傳性很明顯，祖父母和外祖父母那邊都有相關病史。”
“基因測序費用比較高，還是需要和家長溝通。”
李橙希問：“所以楊醫生，你懷疑……？”
“Dent病。”
眾人嘩然，這是一個存在於教科書上，但實際從未見過的名字。
楊朔的判斷很大膽，這個病不常見，基本症狀和大部分泌尿係統疾病都能沾上邊兒，隻有基因測序可以診斷。而實際醫療過程中能用得到全基因組檢測比較少，自費項目，費用很高，如果做完了沒有得出相應的診斷就自然會產生醫療糾紛。這些泌尿係統的疾病往往相似性很高，隻能一點一點排除，治療過程很像是在荒原裏探險，你覺得已經解決掉了的怪物可能會換一種形態重新出現，一路斬殺都砍不到真正的boss。
他給兒外的穆主任留了個懸念，繼續跟著大查房的隊伍前進到下一個病房，一轉身差點撞到端著治療盤的護士：“哎呦卿卿，慢點兒啊嚇我一跳，沒碰著吧。”
“沒事兒沒事兒，這屋人太多了等你們查完房我再來。”段青卿忙著奔赴下一個房間。
穆之南正在護士台旁邊寫病曆，“卿，卿……”他品味著這個稱呼，平時大家也是這樣叫的，怎麽到了楊朔嘴裏，就立馬變味兒了，變得粘稠又油膩，——“唉，這一天天樓上樓下，跟個交際花兒似的。”他這樣腹誹道。
楊朔對穆之南自然也沒有什麽好評價。
“活脫一裝逼犯！”他和師姐聊天，憤憤不平的，“說什麽接受我的道歉但不接受我的觀點，切，老子用你接受啊，明明是他自己三觀有問題！”
“至於麽你，這種事兒哪有什麽對錯，每個人考慮的重點不同，臨**不一樣的觀點太多了，更別說你那是抽象的態度問題，沒什麽好討論的，我反而覺得你們那主任說得對。”
“不是吧你，站哪邊兒的！我知道什麽都做不了，不能抱怨幾句麽，他就不能順著我麽，唉敷衍幾句也行啊，非要擺事實講道理。”
“你小孩兒麽還要人哄？人家憑什麽哄你，我看你就是閑的，別再說人家的不是了，好歹也是上司，你忘了自己什麽德行？以前咱倆沒少吵架吧，到最後還不是好的共享一個男友？”
“臥槽你別汙蔑我啊，明明就是渣男主動來招惹我的，我可從來沒看上過他，誰知道那是你男朋友啊，而且你不也是第一時間就甩了他麽？”楊朔頭疼，這破事兒還能不能過去了，當初被師姐撞見在健身房被渣男糾纏，差點真的動起手來。
師姐哈哈大笑：“我跟你說，前一陣子有活動，那哥們回學校，帶了一幫人來醫學院，見到我還問你來著，問你在哪，我說回國了，他還問什麽時候回美國哈哈哈哈我真是懶得理他。”
“有病吧他，什麽叫回美國啊，老子是個中國人，要說也得說是去美國！別讓我看見他，我怕我忍不住給他來一雙飛踢。”
“那可別，他可打不過你這麽專業的選手。”
“哎師姐，你的新項目組怎麽樣啊，我最近也遇到一個需要測基因的病人，其實心裏還挺沒底的，但那天大查房，不知道怎麽就覺得很有可能就是dent病，其他都不對症，這種事兒不能細想，越琢磨越覺得像。”
“那就做個全檢測唄，我剛進組，Dr. Spencer人真的挺好，開了兩次會，他真的會采納所有人的意見，但是有些人覺得沒重點，不夠尖銳，唉，真是眾口難調。我原本覺得從臨床轉到基礎研究會簡單一些，還是沒好到哪兒去，不過他倒是給我很大的自由度，還說手裏有小項目可以給我做，幫他帶學生。”
“自己做項目不是挺好的麽，自由度高，還能賺到錢。”
“別提了，我這一天天的過的跟隻貓似的。”
楊朔聽到這裏突然心生羨慕：“這麽悠閑的麽？每天睡到自然醒？”
“可拉倒吧，沒日沒夜的抓老鼠玩兒！”
“哈哈哈哈……”楊朔笑倒在**。
老楊主任參加了第二天的內科病例討論，提到腎結石患兒的情況，他說：“外科那邊先把手術做了，後續治療是需要判斷是不是Dent病，家長已經同意去做基因檢測了，我們也等著看結果，如果真的是還得在內科繼續治療。楊朔，說一下你的想法吧，怎麽想到這個病的。”
“之前遇到過一個病例，很相似，他的情況更加複雜，病症也更加隱蔽，但我記得那個孩子的父母都正常，祖母有腎積水，外曾祖母就是腎癌去世的，因為這個病的致病基因是隱性，所以必須要靠基因檢測來證明。”楊朔還沒說完，老楊主任又點了其他人問：“那你來說一下，Dent病還需要做哪些輔助檢查。”
他像是開展教學活動一樣，每位醫生回答一個小問題，再進行補充。
“宋安，Dent病還有別的臨床診斷標準麽？”
宋安突然被點名，顯得有些無措：“楊主任不好意思啊，我昨天大查房的時候沒在，在急診了。”
楊存道顯然很不滿意：“沒參加大查房不是你的錯，回來總要看看別人的筆記吧，這麽好的學習機會錯過就錯過了？”
“對不起啊主任，昨天我急診下了班就沒回病房。我今天就補課。”
“這都不是借口。”他停頓了一下，端起茶杯喝了一口，環顧了一遍，醫生都保持沉默，一聲不吭，他按捺了一下心裏的火苗，“你們別覺得我盯得太緊，事實上一個疑難病例給你們帶來的不僅僅是這個病的經驗，而是一種思維方式。Dent病不常見，所以我給你們留了時間學習，宋安，我沒有指責你的意思，別覺得委屈，身為醫生我們談不上委屈，病人和病人家屬才委屈，你們去門診看看那些四處求醫的家庭，非常無助非常狼狽。你昨天沒上班不了解病例情況很無辜麽？那些生了病的孩子不更無辜？好好端正態度！每次查房都是學習的機會，我看你們有些人連筆都不帶動一下的，就站在後排抄著手聽！之後也不交流不討論的吧？”
“嗬嗬嗬楊主任我們討論來著，我還把筆記給他們看，但他們都看不懂我畫的符。”楊朔看出主任開始認真發怒了，及時的岔開話題。
沒人敢在老楊訓話的時候嬉皮笑臉插科打諢，眾人望向楊朔，一副“壯士一路走好”的表情。
楊存道卻停下來，扯過楊朔的筆記本翻了翻，寫的確實很多，但能看懂的很少。“你這都是啥？”他問。
楊朔隨意翻開一頁，開始敘述他的筆記內容，某年某月某日的查房，幾號床，什麽病，怎麽檢查怎麽治療遇到什麽問題如何解決林林總總全部複述一遍，跟當時方主任的話幾乎一模一樣。“雖然我畫的亂，但是記的多，你們看，我這兒有一記筆記獨門秘笈，比如說，經常出現的詞兒，你們可以確定一個自己知道的字母，D代表病，F代表致命，常用的就用這些字母代替。長的詞有時候我會寫英文代替，但是隻寫開頭幾個字母不用寫全部，自己認識就行，再比如……”——楊醫生竟然開始了記筆記教學，氣氛一下子變得輕鬆愉快了起來。
楊存道拿他沒辦法，起身要走：“你啊繼續顯擺，我先走了，筆記記得好很優秀麽？上門診人家問你孩子什麽病啊，你說稍等我翻翻筆記？”
楊朔仍舊是一副輕佻相：“那不能夠啊楊主任，我們會記得的您放心好了。”
楊主任離開後，眾人感歎：老楊對你是真愛啊！