第12章 消化係統疾病 (1)
第三章消化係統疾病(1)
第一節嘔吐（食積）
楊某女18歲病曆號53、2、484
昨日午飯後，突然惡心不適，旋即嘔吐，胃脘疼痛，脹滿頗劇，噯氣，稍進飲食疼痛更甚，大便微溏，小便黃，身倦，夜寐不安，月經正常。
舌苔厚膩，脈沉弦。
【辨證立法】
飲食積滯，中焦氣機升降失常，遂有噯氣、惡心、嘔吐、脹滿不適。治以調氣和中，消導化滯。
【處方】
薑半夏10克
竹茹6克
酒丹參12克
藿香
紫蘇梗各5克
吳茱萸0.9克
川黃連2.1克
白檀香5克
廣皮炭6克
雞內金10克（焙）
春砂
白蔻仁各3克（同搗）
香附米10克
炒枳實5克
炙甘草3克【解讀】
經雲：“食則嘔，胃脘病，腹脹善噫，心下隱痛，所謂食則嘔者，物盛滿而上溢故也。”張潔古以三焦分別三因：“上焦吐屬於氣，中焦吐屬於積，下焦吐屬於寒。”張景嶽雲：“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈。虛者無邪，則全由胃氣之虛也。”秦景明雲：“胸前滿悶噯氣作痛，痛則嘔吐，得食愈痛，按之亦痛，此食積嘔吐之症也。”本方以左金丸、溫膽湯、丹參飲加減為主方。藿香、蔻仁調氣和中以止痛，薑半夏、竹茹、炒黃連、枳實、雞內金和胃化滯以止嘔。
2個月後，患者陪同其母來診病時雲：“前病服藥2劑，諸證悉除。”本方可治急性胃炎嘔吐者。
紫蘇梗——藿香梗
紫蘇梗辛香溫通，長於行氣消脹，溫中止痛，理氣安胎；藿香梗氣味芳香，醒脾和胃，化濕止嘔，行氣止痛。二藥伍用，相得益彰，芳香化濁，理氣寬中，消脹止痛的力量增強。
吳茱萸——黃連
黃連清熱燥濕，瀉火解毒，清心除煩；吳茱萸溫中散寒，下氣止痛，降逆止嘔，殺蟲。黃連苦寒瀉火，直折上炎之火勢；吳茱萸辛散溫通，開鬱散結，降逆止嘔。二藥伍用，有辛開苦降，反佐之妙用。以黃連之苦寒，瀉肝經橫逆之火，和胃降逆，佐以吳茱萸之辛熱，從類相求，引熱下行，以防邪火格拒之反應，共奏清肝和胃製酸之效，以治寒熱錯雜諸症。
黃連、吳茱萸伍用，出自《丹溪心法》左金丸。黃連、吳茱萸按照6∶1的比例組成，治肝經火鬱，吞吐酸水，左脅作痛，少腹筋急為疝。肝為風木之髒，氣行於左，應受肺金的克製，方不致過亢而正常生化。本方用黃連瀉心火，使心火不克肺金，肺金不受克，方能有力製約肝木，肝（左）得肺（金）製，所以叫左金丸。《醫宗金鑒·刪補名醫方論四》說：“胡天錫曰：左金丸獨以黃連為君，從實則瀉其子之法，以直折其上炎之勢；吳茱萸從類相求，引熱下行，並以辛燥開其肝鬱，懲其扡格，故以為佐。然必本氣實而上下虛者，庶可相宜。左金者，木從左而製從金也。”
北宋《太平聖惠方》中，黃連、吳茱萸按1∶1比例配伍，稱茱萸圓方，主治虛寒型下痢水泄。黃連、吳茱萸各等份，張景嶽命名為黃連丸。用於治療腸紅便血（大便出血）、痔瘡腫痛等症。還用於治療肝火脅肋刺痛，或發寒熱，或頭目作痛，淋秘泄瀉，一切肝火諸症。
施師認為，寒熱錯雜之證，臨證之際頗為多見。但寒熱的比重，卻是千變萬化，故用藥的分量，也應隨著寒熱的變化而增減。如熱較甚者，多取黃連，少佐吳茱萸；反之寒甚者，則多用吳茱萸，少取黃連；若寒熱等同，則二者各半為宜。
薑半夏——薑竹茹（見第15頁）
砂仁——白蔻仁（見第17頁）
陳皮（橘皮）——枳實
橘皮味辛善行、故能開氣，味苦善泄、故能行痰，其氣溫平、善於通達，故能理氣、調中、燥濕、化痰；枳實辛散苦降，破氣消脹，瀉痰消積。橘皮升多降少，以升為主；枳實降多升少，以降為要。二藥合用，一升一降，直通上下，相互促進，相互為用，行氣和中，消脹止痛之力增強。
施師臨證處方，所用廣皮炭即陳皮炒炭存性，其用意一去其揮發油，減少對胃的刺激，二則解毒，保護胃黏膜，促進炎症的消散。
丹參——檀香
檀香辛香溫通，入肺胃氣分，長於宣發氣滯，暢膈寬中，散寒止痛；丹參味苦微寒，入心、肝血分，擴張冠狀血管，活血化瘀，散瘀定痛。檀香以行氣為主，丹參以活血為要。二藥伍用，一氣一血，氣血雙調，行氣活血、通絡止痛的力量增強。
《本草匯言》：“丹參，善治血分，去滯生新，調經順脈之藥也。”《本草正義》：“丹參，專入血分，其功在於治血行血，內之達髒腑而化瘀滯，故積聚消而癥瘕破，外之利關節而通脈絡，則腰膝健而痹著行。”《本草述》：“白檀之用，在潔古雲引胃氣上升，進飲食，而時珍所謂治噎膈吐食，不幾能升者又能降乎？東垣所說，白檀調氣在胸膈之上，處咽嗌之間，而《日華子》更言煎服止心腹痛、霍亂、腎氣痛，是則其調氣不止在上焦而已也。總之，元氣根於腎，暢於脾胃，統於肺，由下而升，即得從上而降，蓋原其所自始，義固如是；而胸膈之上，咽喉之間，乃主氣之肺，其所主在斯耳。”
蓋丹參專入血分，以活血祛瘀，安神補心、排膿、止痛為主；檀香專走氣分，以理氣、和胃、止痛為要。二藥伍用，一氣一血，氣血雙調，理氣散結，行氣通脈，活血祛瘀、止痛之力倍增。《醫學金針》中丹參飲即是丹參30克，檀香、砂仁各5克，水煎服，治心腹諸痛，屬半虛半實者。
注：酒丹參即丹參片與黃酒拌勻，悶潤至酒盡時，置鍋上用文火微炒取出放涼，可增強活血調經之功。
第二節呃逆（胃虛氣滯）
曲某男30歲病曆號51、9、543
兩個月以來，呃逆頻頻，胸脘滿悶，不思納食，大便不暢，睡眠不實。
舌苔白，根部略厚，脈象沉弦。
【辨證立法】
胃虛氣滯，出入升降失其中和，治宜降逆和中順氣法。
【處方】
白芝麻30克(生研)
厚樸
玳玳花各6克(後下)
米黨參10克
炒荷葉6克
赭石10克
旋覆花6克（同布包）
炒蒼術10克
清半夏10克
炒枳殼5克
公丁香3克
幹柿蒂7枚
廣陳皮5克
雲苓塊10克二診：前方服3劑，呃逆大減，仍有時發作，胸脘微覺不舒，食欲增進但仍不如常，大便通暢。
前方加穀麥芽各10克以助胃氣。
【解讀】
呃逆之證，臨床所見以寒熱錯綜者較多，故用藥亦多寒熱相兼。本案以丁香柿蒂湯和旋覆代赭湯加減，降逆順氣為主，佐白芝麻、枳殼、荷葉、厚樸花、玳玳花、穀麥芽潤燥、利胸膈以和胃調氣。施師治呃逆常用白芝麻合群藥取效，時亦有獨用白芝麻30克，生研沏水代茶飲而治愈者。白芝麻潤燥除噎，下通脾約便難，治呃逆噯氣頗有實效。《本草綱目》曰能治嘔呃不止。
公丁香——幹柿蒂
丁香為桃金娘科常綠喬木丁香樹的花蕾及果實。其花蕾叫公丁香，氣香力足，功效較佳；其果實稱為母丁香，氣味較淡，功效較弱，臨床上以公丁香應用較多。味辛，性溫。入胃、脾、腎經。本品氣味芳香，辛散溫通，既能暖脾胃、散寒止痛、降濁氣之上逆，又能溫腎助陽；柿蒂為柿樹果實的果蒂。味苦、澀，性平。入肺、胃經。本品酸斂苦降，善降氣逆，為止呃逆之要藥。丁香以升散為主，柿蒂以澀斂下行為要。二藥伍用，一散一斂，一升一降，相互製約，相互為用，溫中散寒，和胃降逆，止呃逆甚妙。
丁香、柿蒂伍用，出自《濟生方》柿蒂湯。治療胸滿嘔吐，呃逆不止。清·黃宮繡《本草求真》說：“柿蒂味苦氣平，雖與丁香同為止呃之味，然一辛一苦平，合用深得寒熱兼濟之妙。如係有寒無熱，則丁香在所必用，不得固執從治，必當佐以柿蒂。有熱無寒，則柿蒂在所必需，不得泥以兼濟之必雜以丁香。是以古人用藥，有合數味而見效者，有單用一味而見效者。要使藥與病對，不致悖謬而枉施耳。”筆者認為黃氏之說有理，“要使藥與病對”為治病的關鍵，丁香與柿蒂參合，運用於寒熱錯雜的呃逆，臨證不可不辨，否則無效。若兼虛者，伍以人參（黨參代之亦可）、生薑，其效更佳。
旋覆花——赭石（見第39頁）。
厚樸花——玳玳花（見第21頁）。
蒼術——白芝麻
蒼術性溫而不燥，健脾平胃，燥濕化濁，升陽散邪，祛風濕；白芝麻多脂而潤，補虛潤燥，補肝腎，通血脈。二藥伍用，以白芝麻之潤製蒼術之燥，可謂一燥一潤，相互製約，互製其短而展其長，潤燥降逆甚妙。
根據施師之經驗，亦可單取白芝麻15～30克，研為細末，用滾開水浸泡半小時服下，仍有顯效。劉宗厚曰：“呃逆有虛有實，有火有痰，有水氣，不可專作寒論。”蒼術、白芝麻作用對藥適用於虛證是也，切不可妄投。尤其對於胃氣將敗、呃逆不止，用之甚宜。
呃逆一證，辨證準確實屬重要。曾遇一風濕性心髒病男性患者，突然呃逆半月餘不解，投以旋覆花代赭石湯、丁香柿蒂湯、橘皮竹茹湯等，未見少效；詳查病情，職是氣機不調之故，以柴胡疏肝散加味，主取柴胡、杭白芍、川芎、陳皮、香附、薤白、杏仁、桔梗、枳殼、甘草，藥服3劑，呃逆頓除，觀察半年，未見再發。
馬寶——沉香
馬寶為馬科動物馬的胃腸道或**中的結石，可清肝鎮靜（驚），化痰，解毒，平上逆之氣；沉香為沉香樹含樹脂的心材，因置於水中則下沉而得名。本品辛苦芳香，可降氣平喘，溫腎助陽，溫中止痛。馬寶鎮靜平上逆之氣為要；沉香善於沉降，直達入腎，能引逆上之氣歸於下宅為要。二藥伍用，相互促進，降逆之功倍增。
根據施師經驗，臨床上習慣用馬寶、沉香各等份，研為細末，每次服0.9～1.5克，白開水衝服，每日服2次。
馬寶、沉香伍用，原為治療胃氣上逆而設，若與旋覆花、赭石合用，其效更彰。治療食管癌時，施老常與旋覆花、赭石、桃仁、杏仁、茜草根、牛膝伍用，亦可與白花蛇舌草、藤梨根諸藥參合，以資提高療效。
注：米黨參即用米作輔料炒黨參，用以增強補氣健脾之功。
第三節胃陰不足納呆
秦某男45歲病曆號51、7、554
經商十數年，往來南北，飲食起居無有定時，食欲漸減，遂致不知饑餓，雖有佳肴亦不欲食，懶言、倦怠、精神大不如前。
舌苔薄白，脈緩而細。
【辨證立法】
脾胃為後天之本，人受水穀之氣以生，勞倦思慮，耗傷津液以致脾胃失調，運化功能紊亂，致使胃納呆滯，擬調氣機養胃陰生津液為治。
【處方】
烏梅肉5克
宣木瓜10克
綠萼梅10克
炒荷葉6克
野於術10克
雞內金10克
金石斛12克
生穀
麥芽各10克
北沙參10克（米炒）另：西洋參4.5克（燉濃汁兌服）
二診：服8劑，能稍進飲食，自覺精神較好，前方續服。
【解讀】