第10章 呼吸係統疾病 (3)
第二章呼吸係統疾病(3)
咳嗽15年，半年前曾咯血，經某醫院檢查，診斷為支氣管擴張。現症：痰量極多，每日約有500毫升，色黃綠如膿，且有晦暗血色，味腥臭，兩脅疼痛，食欲不振。
舌苔黃垢，脈弦數。
【辨證立法】
內熱久鬱，濁氣熏蒸，痰涎煎熬，腐化如膿，氣失宣暢，咳嗽脅痛，擬祛痰清熱解毒法治之。
【處方】
炙前胡
白前5克
9克
旋覆花
赭石6克
12克（同布包）
白芥
萊菔子1.5克
6克
炙紫菀
蘇子各5克
甜瓜子各18克（同搗)
苦桔梗5克
陳橘紅
絡各5克
半夏曲
枇杷葉各6克（同布包）
款冬花5克另：犀黃丸6克，分2次隨藥服。
二診：服藥5劑，未見效果，一切如舊，仍擬前法再增藥力治之。
【處方】
雲茯苓
神各10克
款冬花5克
炒遠誌5克
苦桔梗5克
旋覆花
赭石6克
12克（同布包）
炙蘇子
橘紅各5克
花蕊
鍾乳石6克
12克(同打）萊菔
白芥子5克
1.5克（同打）
甜瓜子18克
10克(同搗）
炙前胡
紫菀各5克
白杏仁6克另：犀黃丸3克，分2次送服
三診：服藥4劑，除兩脅疼痛減輕之外，餘症未見大效，擬用丸藥服20日觀察。
每日早服氣管炎丸20粒；午服犀黃丸5克；晚服白及粉5克，三七粉1.5克。
四診:服前方丸散20日，已見效，諸症均有所減，遂又多服10日，痰量減少一半，已無血色及黃綠膿痰，較前略稀，仍有臭味。
【處方】
1.大瓜蔞一個剖開，納入整個半夏，塞滿，用線紮緊，外用鹽泥封固，灶下火灰煨透去泥皮，研細末每日早、午、晚各服5克。
2.海蜇皮500克，荸薺1000克，洗淨，連皮切碎加水慢火煎熬如膏，早晚各服1湯匙，服完再製，共服1個月。
五診：服藥1個月，痰量每日180毫升左右，咳亦隨之減少，但覺心跳頭暈，擬配丸方服。
【處方】
雲苓塊30克
風化硝15克
炒枳殼30克
黛蛤散30克
川貝母30克
南花粉60克
朱茯神30克
陳橘絡30克
白杏仁30克
龍骨
牡蠣各30克
款冬花15克
苦桔梗15克
化橘紅15克
法半夏30克
遠誌肉30克
紫厚樸30克
白知母15克
粉甘草30克共研細末、蜜丸如小梧桐子大，每日早晚各服10克，每日中午服犀黃丸5克。
六診：服藥期間病即減輕，中間曾停服數日，諸證又行加重，現在痰量又增至每日180毫升左右。臭味已除，痰稀色黃，心跳頭暈。
【處方】
每日早服二陳丸10克；午服犀黃丸3克；晚服強心丹16粒。
七診：服丸藥咳減痰少，症狀大為減輕，近日天寒，痰量又多，咳嗽亦增，氣短心跳，暫用湯劑補充。
【處方】
吉林參5克(另燉兌服)
酒丹參18克
雲苓塊12克
炒遠誌6克
炙甘草3克
北沙參12克（米炒）
野於術6克
清半夏6克
炙黃芪15克
百合12克
玉竹15克
橘紅
絡5克
6克八診：服藥6劑，精神好轉，心跳、頭暈、氣短，亦均見效，有咳嗽，痰稀白，量不多。
【處方】
每日早服茯苓丸10克；午服犀黃丸6克；晚服氣管炎丸20粒。
【解讀】
支氣管擴張的特點：病程較長，反複咳嗽，咳膿痰，痰液靜置後可分為三層，上層為泡沫，中層為黏液，下層為殘渣。反複咯血，血量不一。其治療原則：促進膿液排除，控製繼發感染。本案為一個慢性支氣管擴張病例，病程長達15年，治之極為棘手。一至三診，病情毫無減輕，但辨證已清，即應守法有恒。治療曆經13個月，各診方藥有變，而化痰清熱解毒之法，則貫徹始終。尤以犀黃丸，一用到底。此藥本治癰腫，其解毒排膿之力甚強，用於支氣管擴張，化膿痰，清肺熱，療效也佳。四診所用海蜇皮與生荸薺熬膏，名曰雪羹湯，潤燥化痰最效。
炙白前——炙前胡（見第7頁）。
炙紫菀——炙蘇子（見第7頁）。
陳橘紅——陳橘絡（見第66頁）。
旋覆花——赭石（見第39頁）。
冬瓜子——甜瓜子（見第66頁）。
萊菔子——白芥子（見第39頁）。
枇杷葉——半夏曲（見第59頁）。
雲茯苓——雲茯神（見第29頁）。
花蕊石——鍾乳石
花蕊石性平，酸澀收斂，止血化瘀，止血而不留瘀，化瘀不傷新血，故為止血之要藥；鍾乳石甘溫，善於溫肺納氣，以平喘逆。二藥伍用，益氣強肺，祛瘀生新，下氣止血之力增強。
《十藥神書》載，煆花蕊石為末，謂之花蕊石散，用於治療咯血諸症。施師經驗，若與鍾乳石伍用，其功益彰，不僅止血神速，且無留瘀之弊。
生龍骨——生牡蠣（見第46頁）。
知母——川貝母
知母苦寒，氣味俱厚，上行入肺，中行歸胃，下行走腎，功專滋陰降火，消痰止咳，潤燥潤腸；川貝母苦甘而涼，氣味俱清，走上焦、入心肺，能潤肺散結（散心胸鬱結之氣），化痰止咳。二藥伍用，並走上焦，清氣滋陰、降氣潤燥、化痰止咳的力量增強。
川貝母、知母伍用，名蟲二母散，出自《和劑局方》。治陰虛咳嗽發熱。
海蜇皮——荸薺
海蜇皮又名白皮子、皮、羅皮。味鹹澀，性溫。入肝經。化痰、消積、祛風、除濕。荸薺又叫地栗、馬蹄。甘、寒。入肺、胃經。清熱、化痰、消積。
海蜇皮以化痰、消積、散痞為主，荸薺以清熱、化痰、散痞為要。《王聖俞手集》雲：“消痞，白皮子、荸薺同煮，止食荸薺。”施師用其治療支氣管擴張頗效。
第七節支氣管哮喘
向某男33歲
喘息經常發作已有3年，秋冬較重，夏日略輕。發作時咳喘，心悸，痰吐不利，呼吸有水雞聲，胸部脹滿而悶，不能平臥，影響食眠，最近1年來病情增劇，據述曾經醫院檢查診斷為支氣管哮喘。每日服用氨茶堿片為治。
舌苔白稍膩，六脈均滑。
【辨證立法】
經雲“諸氣憤鬱，皆屬於肺”。痰濕壅肺，肺氣不降，呼吸不利，咽喉有聲如蛙鳴。治宜降氣、定喘、止嗽、化痰法。
【處方】
炙紫菀
蘇子各6克
大棗
葶藶子5枚
6克(同布包）
炙白前
前胡各5克
炙甘草3克
萊菔
白芥子各3克
嫩射幹5克
雲茯苓
神各10克
炙麻黃5克
細辛
五味子1.5克
5克(同搗)
枇杷葉
半夏曲6克
10克（同布包）
陳橘絡
紅各5克
二診：服藥5劑，第2劑後諸症逐漸減輕，痰涎排出較易，呼吸暢利無聲，胸部脹滿尚未全除，已能平臥但睡不實，飲食乏味，大便二三日一行，脈滑，擬原方加減。
【處方】
大棗
葶藶子5枚
6克（同布包）
全瓜蔞
薤白25克
10克(同打）
細辛
五味子1.5克
5克(同打）
炙甘草3克
炙紫菀
蘇子各6克
嫩射幹5克
枇杷葉
半夏曲6克
10克(同布包）炙麻黃2克
苦桔梗5克
白芥
萊菔子3克
6克
炙前胡6克
炙橘紅6克
炒枳殼5克
三診：服藥4劑，喘息基本消失，呼吸平穩，痰涎減少，胸滿亦爽，飲食睡眠均有好轉，大便雖通而不暢，脈象由滑轉緩，病甫向愈，尚須精心護理。
【處方】
炙蘇子
橘紅各6克
炒枳殼5克
大棗
葶藶子5枚
5克（同布包）
野黨參6克
五味子
細辛5克
1.5克（同打）
苦桔梗5克
白杏仁6克
冬蟲夏草10克
炒遠誌10克
白芥
萊菔子3克
6克(同打）
半夏曲
枇杷葉10克
6克(同布包）
淡蓯蓉15克【解讀】
喘息之證，其因甚多，病情變化亦甚複雜，但治療之法不外未發時以養為主，既發時以祛邪為先。臨床切須辨明邪正消長情況，分清主次，靈活用藥。本例處方以葶藶子大棗湯瀉肺消脹，三子養親湯和射幹麻黃湯治咳平喘，止嗽散止嗽化痰，瓜蔞、薤白為治胸部脹滿常用藥物，桔梗與枳殼行氣，一升一降俾收理氣開胸之效。先用降氣定喘、止嗽化痰以去邪，最後始用冬蟲夏草補虛養肺，肉蓯蓉強壯益腎潤便，黨參助氣益肺，遠誌益心祛痰。以期根除夙疾。
葶藶子——大棗（見第61頁）。
炙紫菀——炙蘇子（見第7頁）。
白芥子——萊菔子（見第39頁）。
嫩射幹——炙麻黃
射幹苦寒，清熱解毒，降肺氣、消痰涎、利咽喉；麻黃辛溫發散，宣肺平喘，利水消腫。射幹以降氣為主，麻黃以宣肺為要。二藥伍用，一宣一降，宣降合法，消痰下氣平喘甚妙。
射幹、麻黃伍用，出自《金匱要略》射幹麻黃湯。治水飲傷肺，咳而上氣，喉中水雞聲。
上氣而作水雞聲的病機是什麽？清代張璐作了這樣的解釋，他說：“上氣而作水雞聲，乃是痰凝其氣，氣觸其痰，風寒入肺之一驗耳。”
據現代藥理研究，麻黃有緩解支氣管平滑肌**之功；射幹有清除上呼吸道炎性滲出物之力。二藥相合，宣肺、祛痰、平喘甚妙，善治咳嗽痰喘諸症（支氣管哮喘可用）。為加強祛痰作用，亦可伍用黛蛤散、浮海石之類。若喘甚者，伍以葶藶子、大棗，其效更著。
五味子——細辛
五味子酸澀收斂，斂肺滋腎，生津斂汗，澀精止瀉；細辛辛散溫通，溫肺化飲，發散風寒，祛風止癢。肺主氣而司呼吸，肺氣宜宣。外感風寒，則致肺氣抑鬱，應以宣通肺氣，溫散寒邪為治。咳嗽傷氣，氣傷則漲，故雲肺氣宜攏、宜斂。細辛宣肺散邪、溫肺化飲，五味子收斂肺氣。二藥伍用，以細辛之辛散，製五味子之酸斂；五味子之酸斂，又製細辛之辛散。二藥參合，一散一斂，一開一闔，相互製約，相互促進，止咳平喘甚妙。
五味子、細辛伍用，即古人謂，五味子之斂，細辛之升發，二者參合，則升降靈而咳嗽自止矣。蓋“肺氣陽中有陰，故能降，治肺氣以陰降為主，然氣之降先本於升，五味子合細辛升降皆備，所以陽邪傷陰，固宜清陽，以之收陽；陰邪傷陽，亦宜此辛溫暢陽，而寓收陰。”此即細辛合五味子治咳喘之機製也。
根據辨證施治的原則，五味子、細辛的用藥量應靈活掌握，咳嗽初起，以開、宣為主，多用細辛；久咳之後，以斂肺氣為要，多取五味子。
炙前胡——炙白前（見第7頁）。
陳橘紅——陳橘絡（見第66頁）。
瓜蔞——薤白
薤白辛苦性溫，溫中通陽，行氣散結，活血止痛；瓜蔞甘苦性寒，清肺化痰，寬胸散結，潤燥滑腸。薤白辛散苦降，溫通滑利，以辛散溫通為主，散陰結而開胸痹；瓜蔞甘寒滑潤，以清降為要，寬胸利膈而通閉。二藥伍用，一散一收，一通一降，通陽行氣，清肺祛痰、散結止痛、潤腸通便益彰。
瓜蔞、薤白伍用，出自《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯。治胸痹，喘息咳唾，胸背痛。
瓜蔞、薤白伍用，古人善治胸痹。然胸痹一證，以痰濁、血瘀二者較為常見。屬痰濁者，參合二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草）治之。屬血瘀者，常伍以紫丹參、葛根、降香為治。若辨證準確，用藥配伍恰當，均可收到事半功倍之效矣。
桔梗——枳殼（見第4頁）。
第八節肺氣腫（喘證）
李某男38歲病曆號52、11、129
喘息已8年，近年發作頻繁，稍動即喘，呼長吸短，不能自製，喘甚則不得臥，自汗，食減，身倦，消瘦，四末發涼。經西醫檢查診斷為支氣管哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫。屢經治療，未獲顯效。