第30章 (30)
第1卷(30)
肝氣虛的病人的用藥方式說起來頗有規律，在肝氣虛極時，單用大劑量的山茱萸或是山茱萸與紅參，這時的情形就如六經中的少陰，以一陰初生喻之；一侍肝氣來複，予補肝斂肺湯以補其不足，複其五行相生，當單服補肝斂肺湯不適合而需要加入辛味藥物時，相當於六經中的厥陰，此時肝氣已具備一定規模，但尚不是最盛；根據病人的情況，逐漸增加補肝斂肺湯中加入的辛味藥，慢慢減少酸苦二味，當酸苦二味的用量與辛味的用量相當時，病人的病情已到了“衰其大半”之時，此時肝氣已複，已可不服用藥物調理，這時相當於六經中的太陰，或是初入太陰，正是水火既濟之時。
“這中間，甘味藥物的量變動不大，而隨著病人情況的好轉，酸苦逐漸減量，辛味逐漸加量，當辛味藥物增加到一定程度時，其分量要超過甘味，直到酸苦與辛味的量相當時，甘味藥物可以去掉不用，那麽，對甘味藥物又該如何評判？用這個詞來類比，我看不太適合。”
柳孜致道：“我也隻是說一說而已。”
賀財道：“不過，在剛加入辛味藥物時，由於肺氣尚不夠強，可用少許辛溫來反佐，倒還真有那麽點意思，不過一侍肺氣稍強，便得用辛涼藥物，否則辛味的分量逐漸增加，方子中辛溫的分量日重，又如何能達到‘損有餘’的目的？”
這辛傷肺的病理轉歸是一個矛盾的存在：當開始運用少量辛味藥物時，辛補肺，肺氣強；當辛味過多傷肺時，肺氣受損，但辛味的量卻沒有減少；當肺氣衰微時，辛味反而達到了峰值！
柳孜致撅著嘴道：“知——道——了。”心裏免不了的要罵賀財多嘴了。
“用五味互藏去理解與指導用藥，或者有些畫蛇添足的味道；既然肝虛、心虛了，隻要補足肝與心的本味，這樣似乎更簡明。但以五味互藏來指導用藥，理法更見明晰吧。”說了半天，賀財也不免口幹舌燥，見問題解釋得差不多了，便喝口水，再點上支煙。
前麵說到結石的成因時，賀財用做豆腐的工藝來比喻，當時還覺過得去，現在看來，略有不足之處。賀財當時說道，肝氣虛了，不能運化由脾而來的精微，其中的粗糲部分如何、精微部分如何的，現在用五味互藏看來，所謂的粗糲部分，其實就是脾土的甘味，肝氣虛了，製化甘味的能力弱了，分泌出的膽汁中，就多了甘味的成分，甘能緩急，甘味運化不力，導致膽汁排泄出現問題，從而導致結石生成，這樣來解釋應更合理吧。這念頭一閃而過，柳孜致道：“我還有一個問題，判斷什麽時候該用補肝斂肺湯什麽時候該用加味補肝斂肺湯？就隻有憑病人的口感與經驗？”
賀財道：“還可以看病人的精神麵貌，張景嶽對此闡述得比較清楚。”
《景嶽全書·卷之十五性集·雜證謨·火證·論火證》道：“——凡五髒之火，肺熱則鼻幹，甚則鼻涕出。肝熱則目眵濃。心熱則言笑多。脾熱則善饑善渴。腎熱則小水熱痛……凡察火證，必須察其虛實。雖其元氣本虛，然必虛中挾實者，乃為易治。何以見之？如或大便幹結，或善饑多食，或神氣精明，或聲音強壯，而脈見有力，此皆虛中有實也，俱可隨症清解之。若或內外俱熱，而反見溏泄，或飲食少進，或聲微氣短，諸虛皆見，而反不利溫補者。此其胃氣已敗，生意已窮，非吉兆也。”
“若病人有食少便溏、少氣懶言、形困身倦、肌肉動之類的虛象，宜單用山茱萸或山茱萸加人參以急補肝氣，其後服用補肝斂肺湯；若隻是單純的手足心熱、骨蒸潮熱之類的症狀，病人行動舉止猶如常人，便適宜加入辛味藥物以調和之。”賀財噴了一口煙霧，又道：“這個尺度應該好把握，所難為的就是辛味藥物的用量問題，說起來，在這個肝硬化腹水的病人上麵，我的用藥有些冒進了。”
40．消渴·論消渴（1）
跟著賀財學習了一段時間，柳孜致感覺收獲頗豐。唯一有些不滿的是，每當來了病人，都是賀財先去看，然後開方，自己隻能在一旁望著，在心裏辨證一下，再考慮用藥問題，然後再與賀財的方子對比。如果能自己先看先開方，然後再由賀財來修改，最後再解釋如此用藥的道理的話，那是最好了。不過，門診的生意還算不錯，真要如此做的話，不一定忙得過來。另外，病人多半是來找賀財的，如果真讓自己看，病人還不一定願意。
5月6日10時，來了一個糖尿病病人。
這位病人是一位男性，46歲，工商幹部。糖尿病病史十餘年。自述於十多年前時，無明顯誘因，突然出現多飲、多食、多尿的症狀，人也突然消瘦，當時並未引起重視，以至於出現酮症酸中毒而住院，當時的情況還比較嚴重。經住院，用過胰島素及其他降糖藥物，病情得以控製。曾到末名中醫院住了一次院，服用過一段時間的中藥，療效不明顯。其後數年來，患者多服用西藥降糖，而血糖也能控製在正常範圍。這一次發病時間為三天，血糖化驗為10.6mmol/L。
患者說道：“實在是沒辦法，上麵來檢查工作，我負責招待，隻喝了一杯葡萄酒，我在喝酒的時候就知道要發病的，果然就發病了。沒辦法啊，說了有病不能喝酒還是不行。”賀財笑道：“為了革命事業，有時候也要樂於奉獻啊。”病人搖頭苦笑道：“是啊，為了革命事業，也要奉獻一次。”看其神情，恐怕奉獻過不隻一次了。賀財笑了笑，回頭對柳孜致道：“小柳，你先來開個方子看看。”
柳孜致點著自己鼻子，道：“我？”病人忙道：“賀醫生，我是聽說你的中藥不錯才來試一下的，如果你讓她看的話，我看就算了。”賀財笑著解釋道：“你的病我不是也在看？我隻是讓她開一下方子，如果不行的話，不是還有我在旁邊嘛，沒辦法，別人可是交了拜師費的，您就體諒體諒吧。”病人道：“那你可要把好關，如果出了什麽問題我可要你負責。”
賀財的神色也有些不好看了，道：“我先給你打個招呼，你的病我不能包好，我讓徒弟給你開方也不是說明我不負責，我可以明確地說，服用中藥後大問題不會有，但血糖也許會有波動——也許是增高，也許是下降，這我不能擔保，如果你還是抱著這個想法的話，我建議您到醫院去看。”
病人道：“你這什麽態度？看病有你這麽看的嗎？”
賀財道：“我態度怎麽了？你說出了問題要我負責，血糖增高也是出問題啊，我有多大的能耐多大的膽，敢給你擔保不出問題？”
柳孜致不好意思地道：“師傅，我看算了，還是你看吧。”
賀財道：“這不是你看與我看的問題，就是我看也不能擔保不出問題。”
那病人猶豫了一下，道：“看來我們之間存在著誤會，我也不是說要你包好，隻要你說沒有大問題就成。至於血糖能不能降下來，我不強求你，如果那麽好降的話，我這病在十多年前就好了。”
賀財道：“您還是堅持要到這裏看了？我可是不打保票的。”那病人有些著色了，道：“你這人到底有完沒完？我是來看病的，可不是來吵架的。”賀財道：“我也不是要吵架，有些問題我必須向你解釋清楚。”柳孜致忙道：“這位大哥，我師傅的話也是個理，可能態度上不太方圓，讓您誤會了，算了，您消消氣，我來給您看病。如果在氣頭上，脈象可是拿不準的哦。”
有個女子，並且是年輕漂亮的女子來好語勸解，哪怕這病人真的生氣了，恐怕也很難對柳孜致的笑容拉下臉來。那病人揮了揮手，道：“算了，不跟你一般見識，看病看病。”
柳孜致平時說話本就不太聲高，這時見病人情緒不是太穩，說起話來更是陪著小心。這樣一來，一個有心退讓了，而一個則小心侍候著，這病就看得很順利。而柳孜致在輕言細語間，也拿到了該拿到的資料。
病人的現在症狀為：多食、多飲、多尿的三消症狀不是太明顯，至少比十年前發病時要輕微得多，三消中隻有小便的次數要多一些，晚上起夜2～3次，大便果凍狀，解得不甚爽利；身疲乏力，頭暈善忘，偶發心悸，夜寐不安、多夢。麵色晦暗，舌苔薄白，脈微數。
大便不甚爽利、果凍狀，濕熱證中常見；但病人麵色晦暗、舌苔薄白、病史多年、晚上夜解2～3次，如是以往的思路，要考慮久病及腎的問題，在用藥上要考慮扶助腎陽，按《金匱要略》所說的：“男子消渴，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之。”用金匱腎氣丸便可。
現在明了了製方之法的奧秘，想問題就不會這麽單純了。
本次血糖升高的誘發因素是飲酒，那麽治療上是否要考慮先補肝？還是運用賀財之前開過的補腎健脾湯？曾在某本書上見過用蛤蚧治消渴，其運用者為前賢許叔微，其治療思路與賀財的指導思想倒有些不謀而合，那麽，就選用補腎健脾湯吧。況且，蛤蚧味鹹性平，能大補肺腎之氣，對這個病人正合適。思量半天，柳孜致處方如下：蛤蚧（另包）3克，牡蠣、鱉甲、玄參各30克，山茱萸20克，白芍10克，苦參6克，黃連6克。
張景嶽說道：“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”方子裏用上玄參就是本著這個意思。玄參味苦甘鹹，性寒，功能：清熱、解毒、養陰。由其味不純，不是上上之選，可是在鹹味藥物中並無單純養陰液的藥物，這情形便與酸味藥物差不多。至於用苦參，一是苦參歸心經，另一原因則是，柳孜致覺得以參命名的藥物對人體或多或少有些補益作用吧。
這個方子的組方原則是：鹹＋酸＋苦，是標準的髒虛補方。賀財在肝虛的病人用藥時曾說道：“病人如有形困體倦、少氣懶言、大便溏薄時，應以補益為主”，這情形應正合適，待今後腎氣回複了，可以加入甘味的生地黃、麥冬、紅參、石斛之類的以攻邪吧。
思慮再三，柳孜致將方子遞給賀財。賀財其實已在旁邊看得清楚，接過方子後連連點頭道：“不錯、不錯。”然後對病人道：“你這個病，就是我看的話，也是開這幾味藥物。我的意思是，如果您對我還有幾分信任的話，我們就按這個方子抓藥，如果覺得我們兒戲了的話，您可以再去別處就診。”
那男子著惱起來：“什麽意思？我都說了就你這裏看，你還老糾纏著沒完？”
賀財自忖語氣與態度都還過得去，但病人卻就生氣了，這氣未免有些莫名其妙。柳孜致忙道：“這位大哥莫生氣，我師傅沒有什麽別的意思，就是想問你這藥還抓不抓？”
那病人道：“抓，怎麽不抓。”說完還不罷休，對賀財道：“看你也一把年紀了，連話也不會說，什麽‘幾分信任’啊的，我不信你還會到你這裏來看病？真是的！得多跟這位姑娘學點怎麽做人。”
賀財懶得與他糾纏，道：“大哥說的是，我以後會注意的。”柳孜致在一邊生恐兩人再起爭端，忙對賀財使了個眼色，道：“這位大哥，你先坐一會，我們給你抓藥。”
一番忙活後，終於將病人打發走了。
這樣的老糖尿病病人，在飲食調護上實在沒有太多的交代，病人病了十多年，能吃什麽不能吃什麽已很清楚，哪些東西能吃哪些東西不能吃甚至比醫生還了解。在病人走之前，柳孜致隻交代了句：“你的飲食還像以前那樣注意就可以了。”
接著又看了兩個病人，診所又恢複了清靜。柳孜致將門口的招牌一把翻了過來，將寫有“學術討論、非急勿擾”的那麵翻了出來，然後對賀財道：“師傅，想和你切磋切磋。”
賀財正坐在電腦椅上，聞言後先抬頭噴了口煙氣，然後用拿著煙的那支手指著柳孜致道：“翅膀硬了？不錯啊，想文比還是武比？”
類似的玩笑經常在師徒之間發生，兩人也已習以為常。柳孜致問了一句“文比如何、武比又如何？”反將賀財弄得有些下不了台。討教醫學問題又不是打架，怎麽可能有文比、武比之分？或者是有的，比如文比就是口頭討論，武比則是臨床上開練，實在要分的話，就是文比了。
笑鬧之後，柳孜致忙抓緊時間道：“肝虛的病人我們討論過很多，對補肝斂肺湯，你也做過多次闡述，我已基本清楚了。按說‘消渴’這個病的大概機製與肝虛差不多，但我還是想和你討論一下，順便自己整理一下思路。”
賀財點頭，道：“可以，不過你先說一說你的思路。”
柳孜致道：“消渴，以多飲、多食、多尿，身體消瘦為特征……”
消渴，西醫叫做糖尿病，以多飲、多食、多尿，身體消瘦為特征，臨床上常見一些無症狀但血糖超出正常範圍的患者，對於這類病人，也按消渴論治。所以有人說，現在的糖尿病是否與古代的糖尿病一樣？古代的糖尿病表現出來的臨床症狀很明顯，而現代則有很多隱性的“消渴”病人，我們還將之歸於消渴，這是否合適？
“對這個問題，得從消渴的病因病機分析。”
《靈樞·五變》道：“五髒皆柔弱者，善病消癉。”所以後人將消渴又叫做脾癉，癉，是虛弱的意思，那麽消渴又叫做脾虛了。
《素問·奇病論篇》道：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉為消渴。”這句話對消渴的病因做出了明示，消渴其實是過食甘所以致人體五味失調，從而出現三消症狀。