第31章 (31)

第1卷(31)

現代醫學將消渴叫做糖尿病，是因為病人排出的尿液中有大量的葡萄糖，化驗血糖尿糖為陽性，故名之。而《外台秘要·消中消渴消腎》引《古今錄驗》道：“渴而飲水多，小便數，有脂，似麩片甜者，皆是消渴病也……每發即小便至甜。”

西醫對於糖尿病的病因的認知是，由於胰島素絕對或相對缺乏，或胰島素抵抗。因此，在胰島B細胞產生胰島素、血液循環係統運送胰島素以及靶細胞接受胰島素並發揮生理作用這三個步驟中任何一個發生問題，均可引起糖尿病。而糖尿病的病理表現則為糖代謝異常，表現為血糖、尿糖增高。

41．消渴·論消渴（2）

對於糖代謝異常，西醫的治療手段就是降糖、再降糖。

現代中醫的治療思路也有跟著西醫走的嫌疑，在治療用藥上，比較傾向於現代藥理研究，配方時喜歡選用有降糖功效的中藥，如人參、黃芪、白術、茯苓、山藥等；另外還認為，這些藥物能健補脾氣，從而改善臨床症狀，達到降糖的目的。所謂：“培之以黃芪，燥之以白術，補氣健脾何患不除。”認為這樣就可以一箭雙雕，比之西醫的單純降糖要顯得高明得多。

在選方上，見得比較多的是白虎湯。其理論依據是，臨床上病人多表現為多食善饑，這多食善饑的證型歸結於陰虛，導致陰虛的原因則是過食肥甘而生胃熱。《臨證指南醫案·三消》道：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。”而白虎湯最善清陽明胃熱，故選用之。白虎湯用藥為：石膏、知母、甘草、粳米。

白虎湯是一首很有意思的方子，其組方方式按苦甘辛的相生排序；而其用量可知其石膏為君，甘草、粳米量輕次之，知母用量最少，其用量排列為辛甘苦的逆相生組方，取意辛苦相激而以甘味居中調和的方法。這樣的配方之所以能清胃熱，主要是石膏能辛散心火，同時達到“實則瀉其子”的目的。在實際運用時，更加上一些甘涼滋陰的同時能降糖的藥物。

而《中醫內科學》將消渴分為上、中、下三消。在選方上，上消用消渴方，中消用玉女煎，下消用六味地黃丸。消渴方藥用黃連、天花粉、生地黃、藕汁、牛乳等，組方為苦甘配伍法；玉女煎藥用石膏、生地黃、麥冬、知母、牛膝等，組方為苦甘辛配伍法；六味地黃丸則為酸苦甘的配伍法。

這幾種配方選藥的方式多以苦＋甘＋辛為法，或是加上酸味。由於苦先歸心、甘先歸脾、辛先歸肺，在這幾種味中，不論以何味為君，所能清除的也隻有心、脾、肺熱。其中消渴方隻以苦甘組方，若是不加上辛味的石膏之類藥物，尚可以兼顧腎熱，相對來說，這個方子要比其他幾個方子要來得高明一點。

不過，這些方子都犯了一個視而不見的錯誤。那就是，糖尿病患者盡管多飲多食，但大量的飲食進入人體後，不能為人體取用，而由尿液中排出。需要補充的是，人們的飲食結構多為大米、蔬菜肉食加上作料與鹽，其中分量最多的是大米，大米味甘。

進食了大量的甘味食物之後，這甘味不能被取用而排出，有三種情況可以出現：一是甘味的絕對不足，脾氣虛弱到無力運化精微；一是脾約，脾氣正常，但卻為某種因素導致功能受約束；另外就是，甘味過多引起的脾氣虛弱，隨飲食進入的甘味精微物質再不能被人體取用。

就上麵所選用的方子來分析，如是甘味不足導致的脾氣絕對虧虛，那麽，以白虎湯為代表的方子中都含有大量的甘味藥物，在實際的加減運用中，更要加入黃芪、人參之類甘味藥物以輔助降糖。像這樣的方子，或者還是石膏的分量最重，但甘味藥物的總量已超過辛味，其組方無疑已變成以甘味為重為君、而以苦辛相輔助的脾約方了。像這樣的方子，如果是甘味的絕對不足的話，這麽多甘味藥物用上去，脾虛能夠得到補益，如是脾約的話，這樣的疏導法也能讓脾功能恢複健運。

但事實證明，這樣的組方隻能收一時之效，短時間的降糖療效不錯，但過不多久，病人的血糖又會升高。像這樣的療效肯定是難以讓人滿意的，比之西醫的降糖藥，其高明處也未見有多少。對於這樣組方能夠降糖，究其機製，還是以脾約立法，苦＋甘＋辛的組方能夠讓中滿之甘味流動之故，但以甘來治療過剩的甘，就好比一個已經裝滿了水的杯子，不論你再給杯子注入多少水都不會讓杯子的水再增加一樣，隻能徒呼奈何。

再看看第三種可能，甘味過多引起的脾功能不用的情況。

由辛傷肝的病理轉歸看來，甘能補益脾胃，但過食甘後，甘令人中滿生熱，從而反傷脾土。臨床見多食善饑，多飲；脾移熱於肺，肺引水自救，見渴喜涼飲；脾土陰虛生熱，克伐腎水之陰液，腎失固攝而見小便頻數。脾土盛而克伐肝木，可見情緒失常等症；肺腎陰虛陽盛，克伐心陰，而見心煩心悸之類的證候。通常的，將手足心熱、五心煩熱歸於肝腎陰虛，肝腎陰液既虛，病人便表現出虛熱之候。當病情發展到後期，病人諸髒俱虛時，三消的證候便不明顯了，反而表現出一派陽虛的證候。

前人對消渴的病機提示為過食甘以致脾虛，那麽在臨證時還選用甘味藥物來治療，這不是很明顯的明知故犯嗎？或者是說，現代中醫已經不明五行五味的關係，不明製方之法的一個明證？當代名醫施今墨的治療糖尿病心得，以蒼術、玄參、山藥、黃芪的對藥組合而為眾醫家所津津樂道，用製方之法看來，也犯了相同的錯誤。另一名醫關幼波為臨床療效所困惑，另謀新法，以芍藥甘草的酸甘相伍為法，現在看來，依舊是不明五行五味之理。

在治療上，對於糖尿病初起，諸髒氣不甚虛時，可用甘＋鹹酸的組方，用調和的辦法，將人體內過剩的甘味除去，藥用生地黃、石斛之類的甘涼滋補陰液的藥物，加上龜甲、鱉甲、牡蠣之類的鹹味藥物，再加上山茱萸、烏梅之類的酸味藥物。當病人有少氣乏力之類的虛象外露時，說明腎氣已傷，還是得以正統的鹹＋酸＋苦的組方來得穩當，先穩固腎氣，再圖治本。待病人又表現出很明顯的三消症狀時，再加用甘涼藥物以清除過剩的甘味。

對很明顯的上、中、下三消病人，在用藥的選擇上可用上五味互藏的理論，酌選歸於不同髒腑的藥物。

在鹹味藥物中，犀角（代），味苦鹹，歸心、肝、胃經，功能涼血止血、瀉火解毒；芒硝，味苦鹹性寒，歸胃、大腸經，功能瀉下、軟堅、清熱；磁石，味辛鹹，性寒，歸肝、心、腎經，功能潛陽安神、聰耳明目、納氣平喘；羚羊角，味鹹寒，歸肝經，功能平肝潛陽、清肝明目；牡蠣，味鹹微寒，歸肝、腎經，功能平肝潛陽、軟堅散結、收斂固澀；白薇，味苦鹹，性寒，歸肝胃經，功能清熱涼血、利尿通淋、解毒療瘡；海螵蛸，味鹹澀，性平，歸肝、腎經，功能收斂止血、固精止帶、製酸止痛、收濕斂瘡；珍珠母，味鹹性寒，歸肝心經，功能：平肝潛陽、清肝明目；地龍，味鹹寒，歸肝脾經，功能清熱息風、平喘、通絡、利尿；蛤蚧，味鹹性平，歸肺、腎經，功能補肺氣、助腎陽、定喘嗽、益精血；鹿角膠，味甘鹹性溫，歸腎、肝經，功能補肝腎、益精血；龜甲，味甘鹹性寒，歸肝、腎、心經，功能滋陰潛陽、益腎健腎、補心養血；鱉甲，味鹹性微寒，歸肝、腎經，功能滋陰潛陽，軟堅散結，退熱除蒸等。

如果說過食辛的病人隻在證候上有所體現的話，過食甘的病人，尿裏含有大量的糖分，尿糖血糖均有很明顯地升高，這類提示均很明顯，可是不論中醫西醫，在治療上都明顯地犯了視而不見的錯誤，隻是囑咐病人不要吃糖以及含糖高的食品、少進辛辣等，在治療上則少有考慮其味過剩的問題。

精滿則溢，甘味過多則見尿甜，這本來很明顯的，中醫本來是完全可以避免這一錯誤的！由這裏看來，製方之法對於臨證是多麽的重要，就算對其病理轉歸不很清楚的話，隻要掌握了製方之法，再結合張景嶽的湯藥探病法，就不會受困於藥物的功用，大膽創立新方，時日一久，也能掌握正確的治療方法。

至於無症狀的糖尿病是否屬於消渴，這問題就不辯自明了。

或許是賀財對自己所開方子的肯定，或許是柳孜致本就自信，將自己所整理出來的東西一字不漏地說了出來，並無任何怯場的表現。賀財目露讚許的神色，問道：“還有嗎？”柳孜致搖了搖頭。賀財道：“糖尿病從腎論治，前人即有過探索，《仁齋直指·消渴》道：‘腎水不竭，安有所消渴哉？’（宋·楊士瀛）不過，由於未能明了腎水為何枯竭的機製，在治療上未能得以突破，其理便不被人重視了。”

“這還是不明製方之法的過錯了。”柳孜致站起身來對著賀財深深地鞠了一躬道：“師傅，說起來我要感謝您，真的，您讓我明白了很多東西。”

賀財道：“怎麽這麽扭捏了？平時看你也是個很大方很豁達的一個人啊。”

柳孜致道：“這一躬絕對是出自內心的，絕對真誠的。您是個好師傅，對我毫無保留。”

賀財道：“是嗎？那就好。”

柳孜致看著賀財的笑容，怎麽都覺得有些不好，說得不好聽的話，賀財那是奸笑，不過一時還不明底細，隻得道：“是的，至少我目前是這麽認為的。”

賀財道：“那就好。”

柳孜致道：“師傅，糖尿病的病人見尿糖，由這提示，我們可以用於診斷，以及明了用藥後的治療進展。那麽，對於尿酸過多的病人，我們是否能判定其體內酸有餘？”

賀財道：“對這個問題，我也想過，但沒經過驗證，就不能肯定答複。中醫畢竟與西醫分屬於不同的理論體係，某些東西拿來參考便可，不能直接等同吧。對於過食辛的病人，我們就算讓病人去化驗尿，化驗的結果我們該怎樣去理解？西醫可隻有酸性堿性與中性，可沒有辛這一性這一味。”

柳孜致道：“我倒覺得以後可以注意收集與整理一下，看看是否對臨床有幫助。”

賀財道：“如果能這樣量化中醫的診斷當然好……你今後注意一下看看，有什麽心得的話，可要告訴我哦。”

柳孜致翹起小巧的鼻子，道：“當然了，我是那種保守的人嗎？”

賀財道：“那就好。”話一說完，又自去上網，一副你自便的樣子。柳孜致見賀財那樣子，有些不甘心道：“就完了？”賀財奇怪地道：“當然完了啊，你說的我都聽了，而且覺得你說得很好，還要什麽評價？”

柳孜致道：“我想清楚一點的知道甘傷脾之後的證候，像辛傷肝那樣的。”

賀財老實地說：“說真的，我也不太清楚，隻明白糖尿病是個很明顯的甘傷脾的證，其他的，要靠今後去收集了。”柳孜致有些失望地道：“哦。”賀財補充一句道：“五髒中某一髒虛損時多牽連他髒，臨床出現的證候往往類似，但又有所分別，比如肺熱則鼻熱，脾熱則消食，從這些細節上，我們可以去把握。”

柳孜致想了想，道：“這個道理我清楚，在糖尿病病人身上就很明顯，可是，在辛傷肝的病人身上，同時有鼻熱與消食的症狀，在病機不明的情況下，該如何去判斷其何者為主要矛盾、何者為次要矛盾呢？”從不同的髒腑去論治，其療效是有很大區別的，比如一個辛傷肝的病人發展到後期，出現五髒俱虛的陽虛證候，這時候如果還以溫陽為法，濫用辛熱，其療效就可想而知了。

賀財兩手一攤，道：“不知道。如果病機不明的話，我確實不知道究竟該先從哪一髒腑入手。”

柳孜致道：“就好比那例頸部潰瘍的癌症病人，假如沒有經過那麽長時間的辛熱藥物治療，而是直接到你這裏求診，你該如何論治？”

“如果這樣的話。”賀財沉思道：“中醫外科的書我少看，沒什麽心得。不過‘有諸內必形諸外’，辨證時還是先歸於髒腑。比如糖尿病發展到後期，病人會出現皮損、眼疾之類的，同樣的，過食辛也會出現皮膚病吧。在治療上，如果不明病機的話，就像你剛才說的，湯藥探病啊。你開始給病人開的方子是你所認為最正確最真實的最能切合病情的，但病人服用後出現異常反應，對這，不要輕易判斷是排病反應，而去試一試轉換別的髒腑再辨證，看看能否通達。”

柳孜致道：“在不明病機的情況下，就不能對疾病做出準確的判斷嗎？我是說，如果脈法精熟的話，再加上望、聞、問的診斷手法，應該能比較準確地斷定疾病吧？”

賀財道：“比較準確，也隻是比較準確而已，要對每個病都做到十成的把握，這應該不可能。明代的張景嶽厲害吧？就衝他給自己所寫的書命的名字就知道他有多自負，《類經》，其喻意於中醫理論起源的《內經》，可是，在麵對臨床種種疾病時，也不能做到手到擒來，隻好出了個湯藥探病法的招，以應對那些自己診斷不明確的疾病。傳說中的懸絲診脈法畢竟是傳說，我想，就算某個醫生真的身懷懸絲診脈的絕技，在臨床上要做到盡善盡美，估計也是不能。”

柳孜致道：“那當然，中醫不是有舍脈從證、舍證從脈的記載，單憑脈法，是難以做到的。”

賀財搖搖頭道：“就算望、聞、問、切的技術都修煉到了極致，也難以做到每發必中。”

柳孜致問道：“為什麽？”

賀財道：“先給你舉個例子。”