第28章 (28)
第1卷(28)
又看了一個病人之後，柳孜致問道：“師傅，你以前沒有給肝炎病人用過補肝斂肺湯吧？”賀財道：“沒有，不過很想用，於是就用了。”柳孜致：“理由？是不是你看準了病人是肝虛？”賀財道：“可以這麽說吧。如今的行政單位，基本上是‘小酒天天醉’，而我們末名的飲食素來辛辣，這樣的病機是不容錯過的，況且他的證候也確實是一肝虛的證候。”柳孜致：“還有嗎？”賀財道：“還有一點。你有沒有發現那些治療肝病的方子多是苦＋甘＋辛的組合，不獨肝病，在其他的疾病上的用藥也是如此，對這，你有什麽想法？病在心脾肺而用苦甘辛的話，這好理解，可病在肝腎了還是少有酸鹹，這是不是有些奇怪？用三髒的藥來治五髒病，你不覺得有些荒謬？”
一般來說，不管南方北方東方西方，人的飲食習慣還是以甘辛鹹這三味為主，其中有地域特色的則有所側重，比如湖南、四川喜辣，廣東喜甜食與涼茶。由於飲食喜好的不同，其所導致的疾病也應該有所區別，在治療上則要考慮這些因素，若是來來去去的都以苦＋甘＋辛的組合來治療，這樣的以三髒藥來治療五髒病是否有違於中醫的整體辨證觀？
兩天後，那位肝硬化腹水的病人來複診，說道中藥服進去後，小便是增加了不少，手足心發熱的感覺也好了些，不過人感覺有些乏力。賀財看了看病人的舌脈，又問了問病人服用藥物的感受，便調處方如下：“山茱萸100克，烏梅60克，半邊蓮10克，牡丹皮10克，蒲公英10克，知母6克，黃柏6克，紅參6克，白術10克，白茅根10克，益母草6克。又過兩天，病人來複診，說是乏力感消失，腦袋裏想事情感覺比以前清楚些，就是有些拉肚子。賀財將處方又調理了一下，用上天花粉10克，龍膽草6克，黃芩6克，大黃6克，知母6克，黃柏6克，其餘沒變。就這樣，病人每次來複診，賀財總要將處方中的藥物調上幾種，或是苦味藥物，或是甘味藥物，如此來去月餘，病人原來像孕婦般的肚子逐漸枯了下去，麵上隱有正常人的麵色，手足自感有力多了，走起路來虎虎生風。
待病人走後，柳孜致走到診所門口，將那塊專治某某病的廣告牌翻了過來，將背麵的“學術討論，非急勿擾”朝外，再回身道：“師傅，有個問題向你請教。”
說起這塊牌子，柳孜致總覺得賀財有些周星馳的那部電影《少林足球》的味道。《少林足球》中，周星星一個撿垃圾的，背著一大包垃圾、穿著一雙破運動鞋，卻每天想著足球，還拉了幫或胖或瘦的師兄弟組了個球隊，讓人忍俊不禁。而賀財的這個“學術討論”的牌子就充滿了搞笑的意味。不過，在開心之餘，柳孜致覺得賀財這人很夠意思，將自己的請教蠻當一回事的。
賀財道：“又要學術研討了嗎？”柳孜致莞爾一笑，馬上又板起臉道：“對，有問題要研討一下。”賀財站起身來，腳下不丁不八地站定，右手向外一虛引，表情嚴肅地道：“請多多指教。”柳孜致立馬笑翻了。賀財一臉無辜地道：“怎麽？不研討了。”柳孜致收斂了笑容，道：“這個肝硬化的病人，從就診到現在我都一直在觀察，對你的用藥以及病人的反應都做了記錄，現在有幾個問題想請教。”賀財道：“願聞其詳。”柳孜致翻出筆記本道：“你開始的用藥是取的調和肝肺之意了，我想問的是，在病機一定的情況下，什麽時候單用補肝斂肺湯，什麽情況下用加味補肝斂肺湯？”
正題一來，賀財也認真起來，道：“這個問題不錯，說明你還是動了腦筋。”想了想後，又道：“這個問題，我們得從藥物的寒熱溫涼四氣說起。”
“我們都知道藥物是有寒熱溫涼四氣的。對於過食辛熱的病人，其病理表現有兩個方麵，一個是熱性耗傷陰液，一個是辛味克伐肝心二髒的酸、苦本味。在治療上，除熱與補肝心之本味是並重的。這個病人長期服用六味地黃丸，六味地黃丸中有甘涼的山藥、辛苦微寒的牡丹皮、甘微溫的熟地黃、甘淡的茯苓、甘涼的澤瀉、酸溫的山茱萸，其量為‘地八山山四，丹澤茯苓三’，總的來看，方子是偏於涼性的，其中甘涼與苦寒對於清除肺熱還是有一定作用的。經過長期的服用，肺已不甚熱，這時在治療上的任務是清除過多的辛味，於是在方子中加上少量辛味藥物，於相生中加入相克，對病情的根本做出治療。”
柳孜致道：“病人在服用藥物後覺得乏力是什麽緣故？”
“我們先說一說感冒。”賀財道：“如果說辛傷肝的機製是過食辛味導致體內缺少相應的酶的話，那麽，這類病人在感冒後，適當的補充這類物質，人體的調節機製自會將之布於衛表以抗邪。隻有這樣才能解釋得通，否則，補肝斂肺湯中運用大量酸味藥，酸能斂邪，若這樣運用，隻會導致感冒加重，以致產生變證。這容易理解吧？”柳孜致點頭。賀財道：“辛傷肺傷肝的機製就是人體內酸味這種介質極度缺乏，而辛味這種介質供大於求。在治療時，當我們引入辛味，即使隻是少許，也會讓病人體內酸收的負擔加重，就好比壓倒駱駝的最後一根稻草，病人就會覺得少氣乏力，而適當減少辛味藥物的運用之後，這情況會得到緩解。”
“那如何去判斷究竟該用多少分量合適呢？”
“一是詢問，病人是否感到乏力；二是詢問藥物服用時的口感。口感也很重要，當病人在服用單純的補肝斂肺湯覺得很苦的時候，就是加用辛味藥物的指征；但如果方子中加用的辛味藥物分量過多，病人因為體內辛味過多，由酸＋苦＋甘相生而來的肺氣無以抵消過度辛味與酸苦的克伐，病人又會覺得藥很苦。”
“如果是恰到好處的話，病人不論在服用補肝斂肺湯或是加味補肝斂肺湯的話，都不會覺得藥很苦，隻是有微酸微苦的感覺，可以接受，而服用後覺得人很舒服。”
柳孜致道：“那麽腹瀉呢？腹瀉是不是指征之一？”
賀財道：“一般的輕微腹瀉反應是正常的，因為酸苦能幫助肺的肅降功能，而肺與大腸相表裏，當肺肅降恢複正常了，大腸的功能活躍，病人表現出輕微腹瀉，這沒什麽，如果腹瀉次數過多，讓病人感到不適了，便是克伐過度的表現。這情況也適用於單服補肝斂肺湯，如果服用後出現腹瀉，便是加用辛味藥物的時機，不過，次數不多的腹瀉不在其中。”
“至於加入辛熱或是辛涼，則看病人的反應，如果腹瀉伴有腹痛，說明肺不熱，難以經受寒涼，適當加入少量辛熱藥物比如附子桂枝之類以反佐，可以防止腹痛。若是單純的次數少的腹瀉，則關係不大。”
柳孜致記錄完後又道：“師傅，我看你這一個月來處方的變動較大，其中尤其以苦味與甘味藥物明顯，這有什麽道理嗎？這好像不是單純的歸經與功用能解釋的。”
“還有就是，‘當病人在服用單純的補肝斂肺湯覺得很苦的時候，就是加用辛味藥物的指征’，這句不懂，為什麽啊？”這個問題是柳孜致臨時加上去的。
“這兩個問題其實是一個問題。”賀財道：“要明白這個問題，得先了解一個定律。”
古人的話有很多被我們當成定律在運用，比如久病及腎。但我們一直無從去評判這定律的真假。
比如：《內經·五味篇》：“肝病禁辛，心病禁鹹，脾病禁酸，肺病禁苦。”在《九針論》中道：“病在骨，無食鹹，病在血，無食苦。”以及《宣明五氣篇》：“辛走氣，氣病無多食辛；鹹走血，血病無多食鹹；苦走骨，骨病無多食苦；甘走肉，肉病無多食甘；酸走筋，筋病無多食酸。”在理解的時候就容易造成困惑：肺病禁苦，但化痰止咳的川貝不是苦味麽？肝病禁辛，但我們常看見的治療肝病的多有辛味，這又如何判別？但若是從五行學說來看的話則很清楚了：肝病禁辛，這話的意思應該是肝虛的病人不要進辛味的食品及藥品。肺主氣，辛是肺的本味，所以氣虛的病人不要多食用辛味。
“這個定律是張景嶽的。張景嶽在《類經圖翼·五行統論》中提出‘五行五髒’說：‘五行者，水火木金土……第人皆知五之為五，而不知五者之中，五五二十五，而複有互藏焉。’”
這句話的意思是，五行中任何一行都包括其他四行，五髒的每一髒中均含有其他髒之氣，與其中任何一髒都密切相關，也就是說五髒中的每一髒功能均受其他四髒影響，同時又調控著其他四髒的功能。
38．湯藥探病法
對於五行互藏，除了張介賓《脈神章》言道：“凡五藏之氣，必互相灌濡，故五藏之中，必各兼五氣。”何夢瑤的《醫碥》道：“知五髒各有五行，則其相關涉之故，愈推愈無窮，而生生之妙，不愈可見哉！”明代醫家趙獻可在《醫貫·五行論》中道“五行各有五，五五二十五，五行各具一太極，此所以成變化而行鬼神也”。而《輔行訣髒腑用藥法要》則道：“經雲：在天成象，在地成形，天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數，今者約列二十五種，以明五行互含之跡，以明五味變化之用”。
由此可見，五行五藏互藏並非一家之言。不過，五行學說就好比中醫的數學模型，單單五行便已變化繁複，在臨床時讓人頭痛不已，如再五五二十五，臨證時要精細到二十五般變化，似乎有些強人所難了，這恐怕是五髒互藏學說未能得到重視與發展的緣故。
說到這裏，賀財笑道：“關於五行對五味的學說，除了張元素外，還有這《輔行訣髒腑用藥法要》了，不過看其指導思想：‘味辛皆屬木……味鹹皆屬火……味甘皆屬土……味酸皆屬金……味苦皆屬水……’，似乎與張元素的‘肝欲散，急食辛以散之，細辛’的理解法沒多大區別——拘於一得而已。”
“武俠小說中在寫到主角領悟招式時寫道：‘三潭映月，月在何處？月在心中。’其實，這個月亮還是在天上的。在理解五行五味上麵，何髒對何味，這是中醫理論已經應對好了的，至於‘味辛皆屬木’‘肝欲散，急食辛以散之，川芎，以辛補之，細辛’則是其功用的一個體現。就如月亮可以在水潭裏在人心裏投影一樣，它本來還是高居空中的。如果硬要將它的投影當作本來的話也行，但要認清其投影的機製。這就如同物理學上的參照物一樣，既然認定了肝木以辛味為本源，就還得弄清楚其肝木的本源放於何處……味酸皆屬金……，那麽味苦呢？像這樣將投影當本源還是不行的，辛的參照物可有酸與苦兩種，《輔行訣髒腑用藥法要》與張元素一樣，犯了視而不見的錯誤。所謂：一葉障目，不見森林啊。”說到這裏，賀財搖頭不已。
柳孜致等賀財歎完了才不耐煩的說道：“師傅，你還有完沒完啊。”賀財道：“怎麽了？”柳孜致道：“你還沒有回答我的問題啊。”賀財道：“哦……是的，我老毛病犯了——我剛才說到哪兒了？”柳孜致將手上的筆一頓，道：“說到五味互藏。”賀財“哦”了一聲，柳孜致醒悟過來，道：“你耍我？”賀財舉手投降道：“絕對沒有。”心裏卻道：“沒有才怪。”
重新進入話題，賀財便沒了剛才的囉嗦。
單用補肝斂肺湯的時機是“一髒獨強欺淩他髒”以致諸髒皆虛，這時候病人一派陽虛之候，即或不典型，至少也會有一二證候——這是真髒虛，絕對的虛損，這時候，盡管補肝斂肺湯用了大量的酸味藥物與苦味藥物，病人也會不覺得太苦與太酸，因為病人體內這兩種味處於絕對的虧虛狀態。
當補肝斂肺湯服用到一定的時候，病人覺得藥味很苦，服用覺得難受——至少口感如此，這是藥裏的酸與苦不能盡數被病人吸收的表現。酸＋苦＋甘的配比呈階梯狀，這階梯很高，藥量的差別很大，這是為了在補本髒虛的同時又能相生的最佳配比。如果藥物能盡數吸收的話，病人是不會感到口苦的，這就是所謂的“有故無殞，故無殞也”。那麽，這是不是表明治療的目的已經達到了，虛已經補上了？答案是否定的。
這時的情況用五味互藏來解釋就比較容易。
肝裏麵也藏著苦、甘、辛、鹹這四味的。而肝虛的病機是辛味獨盛，其他的苦甘酸鹹四味被壓製到最少，接近於枯竭。當開始用補肝斂肺湯的時候，由於體內極度的虧虛，這樣補充就很順利，而當補充到一定階段的時候，就好比物理學中的溶解度一樣，補肝斂肺湯中的酸與苦味補不上了，於是病人會覺得很苦，這些苦寒的藥物入不了該入的髒腑，其寒性會移到相生的脾土去，從而表現出腹瀉症狀來。而導致這個結果的罪魁禍首則是辛味，由於辛味占據的空間太大的緣故。
打一個淺顯的比方，五髒就好比五個做生意的大公司同時搶占了肝木這個市場，不過其勢力分布卻是辛味占據了近90%的市場份額，要想謀得生存的話，其他四味就得將自己的生意做大做強。而做大做強的一個重要的舉措就是擴充貨源，於是就先給虧損最嚴重的肝與心補充大量的酸味與苦味，這樣就能緩解這兩家公司的生存壓力。不過，由於大部分的市場份額都被肺金這家公司占據了，肝木與心火兩家公司迅速拉來的貨源由於缺乏市場苦無銷路而導致貨物貶值，於是牢騷最大的心火就抱怨起來。