第27章 (27)
第1卷(27)
賀財道：“我覺得人體對髒器失調有兩種調節機製，一種是表現出症狀的，另一種就是不表現症狀的。就比如那位有十多年病史的結石患者，病情反複發作，而每次的治療也說不上很好，至少髒器虛實這點沒有得到糾正，可她還是很好地活著，體檢也沒有發現什麽大問題；而有些人，長期不患病，到一定的年紀一體檢，大毛病就出來了。幾年前我就碰上這麽位病人，平時沒毛病，五十歲時出現右肋痛，到醫院一檢查，肝癌，到上級醫院治療沒多長時間就回來了，三個月不到就去世。而國外有報道說，很多健康人體內有瘤子，人類可以帶瘤生存，隻在一定的誘因下，這些瘤子才會發作。”
“我的意思是，人體五行失調後，一部分會表現出臨床症狀，這表現出臨床症狀的是人體髒器釋放壓力的一種體現，就好比那例頸部潰瘍的病人，服用大量辛熱藥物後發作頸癰，而頸癰破潰後症狀緩解，那例結石病人，結石反複發作十多年，治療也不算很對證，但也能過得去。而不表現出症狀的，則是因為髒器將失調用另一種方式釋放出來以緩解壓力，比如瘤子之類的。”
柳孜致搖頭道：“無可考證，無從辨別其真偽與臨床價值。”
賀財點頭道：“這我也知道。不過我還想闡述的是，人體是有其應激反應能力的，這應激反應是身體的一種本能，它在人體內布下一層層的防線，以對不同的情況做出反應。就好比那例結石病人，十多年來反複發作，而發作後服用消炎利膽片與頭孢氨苄膠囊；頭孢氨苄膠囊如何發揮作用我無從分析，可是消炎利膽片卻知道——用的‘實則瀉其子’的原則，而每次小發作在經過這樣的治療後都能得到緩解。我們回頭來看一下，這病人不是肝實證，但以瀉肝的辦法卻能緩解病情，這如何解釋？是不是因為瀉肝法促進膽汁分泌而減輕了膽囊的壓力？”
賀財的眼睛閃著某種光澤：“如果我說，這是因為麵對不當的治療，身體的防禦圈做出了妥協，就好比科威特與伊拉克，在麵對美國的強大壓力時，科威特妥協了，於是科威特繼續存在，而薩達姆選擇激進的反抗，於是薩達姆變成了戰犯。人體的髒器也是這樣，當機體判定某種壓力無力化解時，便做出妥協讓步，在臨床上表現出來的是病情緩解症狀，病情得到控製，但實際上這治療到底是否對因治療——天知道？”
柳孜致搖頭：“師傅你這觀點太消極了，你這是否定了絕大多數醫生存在的必要。”賀財兩手一攤，道：“這不過是假說而已。”柳孜致道：“我覺得……你這是在對那例汗證病人沒選用你的方子而耿耿於懷，師傅，沒必要這麽氣量小，畢竟醫生還是為了病人，病人的情況好轉，這是好事情。”賀財道：“好，是我氣量小，那麽，這個話題到此為止。”
柳孜致道：“那例頸部潰瘍的病人現在好像又換了個名醫，開的方子你看了麽？”賀財點頭。柳孜致關心地問道：“你覺得，那方子服用後對病情有幫助麽？”
那名醫的方子為：丹參30克，白茅根50克，生地黃30克，羚羊角粉2克或羚羊角絲6克，花粉18克，白芍60克，生甘草12克，10克，沒藥10克，生薏苡仁50克，山茱萸60克，淮山藥60克。滑石18克布包煎，阿膠30克化服，麥冬30克，牡蠣20克，沙苑子30克，黨參18克，黃芪30克，知母15克。其中以大劑量的甘涼藥物加上大劑量的酸味藥物，夾雜小量的苦味藥物與辛味藥物，這是個含了四種味的方子，不好分析其來龍去脈，其功用就無從評判了。隻是那位名醫說得很玄乎：
“愚意認為，人是一個整體，從整體觀念出發，從辨證法來衡量之，陽盛則非虛，故不可隻補。陰盛則寒，故須辨其虛實也。陽盛陰必虛，故陰虛不能化陽者，滋其陰，通其陽即是令其陰陽衡。寒也有虛實，陽虛者，虛寒者溫之補之，實寒者通之散之。表實者發散之，裏實者溫之通之。陽氣虛者益其氣，佐以通即可衡之。陽虛至瘀者，溫之補之通之。陽不虛之寒，溫之通之散之可也！治陽虛時不忘顧陰，治陰虛時不忘顧陽，方為立於不敗之地之法也！今從舌片論之，仍屬陰虛蘊積之毒火未清也！固然，其陽氣不可謂不虛？然虛從何來？為何低熱三個月不退？為何大便數日不解？為何不能安睡？為何瘡麵會擴大？為何說話說不出聲音來？為何會煩躁、疼痛？是陰虛乎？陽虛乎？該扶陽乎？溫陽乎？溫補乎？化陽乎？為何扶陽、溫陽、溫補一年有餘病愈重乎？讀書三年，便謂天下無病可治。治病三年，便謂天下無方可用。讀書難，讀醫書尤難，讀醫書得真詮則難之又難。”
又及：“你的病屬惡瘡毒疽無疑也，純陽者非，純陰者也非，當屬半陰半陽是也。陰中之陽者，下陷屬陰，然下陷中有突出者是也。而且，你的病屬氣血瘀滯之毒熱瘀結，既非在陰，又非在陽，故當為在半表半裏之間，亦即半陰半陽之間也！關鍵是病在血分，毒入營血，而且旭瘀結之毒熱，重在一個‘毒’字是也！”
賀財道：“方中用大量的甘味藥物以生肺，還雜以辛味藥物，這是治不得法吧。頸部潰瘍的病機是否辛傷肝不好說，但經過這麽長時間的辛熱藥物運用，卻明顯的是一個肝傷證，所幸方子中還有山茱萸60克，白芍60克，若是守方繼續服用，病人的情況當不至太壞，但要有太好的轉機也很難。”
柳孜致失望地道：“是嗎……你確定為肝虛？那怎麽不回個帖說一下？”
賀財道：“治病有時真的得靠緣分，在名醫的陰影之下，任何帖子都是沒有用的。”
柳孜致道：“你沒有試過又怎麽知道？”
賀財道：“我就是試過了才這麽說。”
37．五味互藏
這一次的討論雖未提及“酸甘化陰、辛甘化陽”的問題，但關於附子強心的機製卻給了柳孜致很大的啟發。
張仲景用白通湯治四逆是運用辛侮火克木，而達到附子強心的目的的原因卻是攻逐了進犯至心經的寒氣，其適應證應為金木火並為寒侵之證；現代的用四逆湯回陽救逆，以大劑甘辛藥物配伍，卻適用於肝寒而致的四逆。
窺一斑而知全豹。由這裏可以看出辛甘化陽的深層含義有二：一是用相生之法以振奮脾肺的陽氣以達到化陽的目的，以相生化陽；二是用相克之法，克伐相關髒器的病因以達到化陽的目的。隻有這樣理解才能體現陰陽的相對性、中醫理論的靈活性。
那麽，滋陰與補陽的方法就明了了，隻要針對疾病的本來做出針對性治療，便可達到滋陰補與補陽的目的，而不是見到手足發熱、五心煩熱便用一貫煎、六味地黃丸，見到形寒肢冷、大便溏薄即予四逆湯、右歸丸。
有了這樣的認識，柳孜致便不急於詢問這個問題，不過在麵對常見病例時又多留意一點了。
四月十二日，診所裏來了個柳孜致熟悉的病人，一個肝硬化腹水的病人。
這個病人以前在末名縣中醫院住過院，其大體情況柳孜致還熟悉：男性患者，46歲，稅務幹部。
患者在十年前在體檢時查出病毒性肝炎，當時由於沒有症狀，便沒引起重視。於2007年6月，患者發現足腫，繼則腹部臌脹。到中醫院檢查後發現是肝硬化腹水。於是住院，經過輸液、抽腹水以及補充白蛋白等治療後，病情好轉而出院。但時隔不久，腹水複發，腹脹難以忍受，不得不再住院治療。兩年多來，患者腹水多次發作，中醫院西醫院都住過院，也試過服用中藥治療，但效果皆不理想。這次到賀財中醫門診來，也不過是抱著試一試的心理。
主訴為：腹脹如鼓，精神疲倦，飲食欠佳，睡眠不太安穩，多夢，伴見手足心發熱，心中煩熱，口幹膚燥；大便時幹時溏，小便少而黃。舌苔花剝，舌質紅絳。脈細微數。望診麵部，兩頰處有些許血絲。帶來的門診病曆上的資料表明腎功能尚正常，B超顯示為肝硬化腹水。
按以前所學來辨證，這個病人的證型比較明朗，肝陰虧虛、濕熱瘀阻。考慮病久及腎，在用藥時以滋補肝腎之陰為主，兼顧化濕。方藥可選用六味地黃丸、一貫煎加減。以前柳孜致在末名中醫院上班時曾就這病例與同事討論，不過這方案被同事否決了，說是沒用。
病人在說到現在服用的藥物時說道：“……吃一點護肝的西藥，還有就是六味地黃丸。有醫生告訴我說吃這個藥對病情有好處……”
賀財將望、聞、問、切都弄完了後，對病人說道：“你這是肝硬化腹水，這病很麻煩，需要及時的治療來控製病情。你的治療還算及時，不過看來效果並不理想，病情沒有得到很好的控製，如果任由發展的話就很麻煩。”
病人點頭道：“這些話，前麵的那些醫生都說過，病情繼續發展的後果我也清楚，現在到你這裏來，就是看賀醫生你有什麽好辦法沒有。”
病人長期被病痛折磨，麵容要較一般人蒼老，頭發稀疏發黃，挺著個大肚子，看起來很可憐的。隻是在說到“有沒有好辦法”幾個字時，眼睛放出希冀的光來。
人不論在什麽境地，都是有著強烈的求生的。柳孜致暗歎了一聲。
肝硬化腹水，在中醫歸為臌脹門，《中醫內科學》將其分為氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結、肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛六種證型，在臨床上，似乎更注重濕熱致病的病機，柳孜致看過的那套《當代名醫臨證專輯》中就有一本專講肝炎肝硬化的，上麵所說諸般治法，多以化濕為主，所以，柳孜致首先想到的證型就是陰虛與濕熱，不過病人小便黃、大便溏，這也應該歸於濕熱吧。
在讀那本《肝硬化專輯》時，柳孜致了解到，肝炎之所以難治，便是因為這個濕熱難化。比如這個陰虛與濕熱並見的證型，在治療中若是以滋陰為主，則會助濕化熱，加重病情，而病人的自覺症狀也隨之加重；若是用藥以化濕為主，則會耗傷陰液，使病人手足發熱之象加重。這中間的矛盾讓人困惑不已。就好比西醫所碰上的矛盾：病人呼吸衰竭需要用呼吸興奮藥，但呼吸興奮藥又會反過來加重呼吸衰竭；病人呼吸困難需要上純氧，但純氧又會反過來抑製呼吸中樞而加重病人的呼吸困難。這情形便如賀財在談辛傷肝的病理轉歸時說的“虛實夾雜寒熱膠結”，所以，肝炎便歸於疑難雜證。
而病情發展到肝硬化腹水時，就更麻煩了。對這種情況，臨床報道的多以活血化瘀為主，比如大黃蟲丸之類的，配合攻逐水飲的，比如禹功散之類的。這樣的治療治標倒是很好，利水快捷，但若說圖本，就有些困難吧。
眼看著賀財問完病情，正凝神擬方，柳孜致站在賀財的旁邊，眼睛盯著賀財的筆尖，心裏道：有種就再用補肝斂肺湯。之所以如此，是因為這個病人的症狀與肝虛的證候實在太類似了，不過，病人的濕象這麽重，這大劑量的酸味藥用下去可得有些勇氣啊。賀財便似有了感應一般，先回頭對柳孜致笑了一下，然後開了方子：山茱萸100克，烏梅60克，半邊蓮10克，牡丹皮10克，蒲公英10克，知母6克，黃柏6克，茯苓10克，白術10克，白茅根10克，遠誌6克，澤蘭6克。
這個方子是補肝斂肺湯加上少量的辛味藥物，取的是和解之意了。若說與以往有什麽不同的話，是注重了藥物的功用，這裏的半邊蓮清熱解毒利水，茯苓健脾利水，白茅根甘寒利水、澤蘭活血利水。其中白茅根的特點是：味甘而不泥膈，性寒而不礙胃，利水而不傷陰。
待病人走後，柳孜致道：“師傅，你的膽子可真大啊，竟然用了這麽多的酸味藥物。”賀財道：“這是補肝斂肺湯的特色啊，怎麽，有什麽問題？”柳孜致道：“你不怕酸味斂濕麽？”賀財反問道：“病人服用了很久的六味地黃丸，難道讓他服用六味地黃丸的醫生就沒考慮過這個問題？”六味地黃丸中是有山茱萸的。柳孜致一時語塞，支吾道：“……那不同，六味地黃丸中有三補三瀉，配方精當，就不存在這個問題。”賀財道：“是嗎？我這方子裏瀉的藥也很多啊，半邊蓮、茯苓、白茅根、澤蘭，這些都瀉呢。
如果不怕六味地黃丸斂濕的話，就不要怕補肝斂肺湯斂濕，如果用了六味地黃丸卻害怕補肝斂肺湯，這是什麽道理？”柳孜致：“……”賀財道：“如果真斂濕的話，六味地黃丸與補肝斂肺湯不過是五十步與一百步的區別而已。”柳孜致道：“其實我也是想用補肝斂肺湯的，不過卻又有些擔心。”賀財道：“擔心什麽？就因為擔心，我們可以用一些不溫不火的對病情沒有大益處也沒有大害處的藥物？這樣就很穩當了？如果老這樣子，於病人的病情既沒有好處，也不利於我們探明病機，我看不出這中間有什麽好處。”柳孜致道：“師傅，你就一點也不擔心？”賀財：“擔心，怎麽不擔心，但這方子算來還是平和之劑，逐水不峻猛，隻是補益之力強一些，若真有問題，到時候再行處理吧。”