第25章 (25)
第1卷(25)
“這是四逆湯運用的病機與病理轉歸之一，這時候的四逆湯證的證候有‘手足厥冷，咽中幹，煩躁吐逆’。”
“而《傷寒論》中另一四逆湯證的運用是少陰病。”
用髒腑辨證、五行學說去解釋少陰病的話較為繁複，但卻很有必要。因為我們現在所學是以髒腑辨證為基礎，如不弄清楚這一問題，便會形成附子能強心陽的常識。雖然附子在某些情況下能強心陽，但正如張元素認為肝的補法是辛散一樣，引出後人的種種錯誤延伸。
傷寒致病，是風協寒為病。當邪在太陽時（太陽經包括足太陽**經與手太陽小腸經，但其髒腑辨證所處位置是五髒中的肺髒），是肺髒感受風寒，其邪為風其性為寒，所以在治療時以桂枝湯加減對證治之。當寒邪加重時，除了“頭痛發熱，惡風，無汗而喘”的肺病之疾外，尚有腎病的“身痛腰痛、骨節疼痛”，是母（肺）病及子（腎），是肺腎俱寒的格局，這時候再選用辛甘＋酸的攻風邪手法已不適合，因為還得兼顧其子（腎）。又要攻風邪又要逐其子髒的寒邪，很麻煩。醫聖張仲景治療選方用麻黃湯，藥用麻黃、桂枝、杏仁、甘草，組合為辛＋苦＋甘，以辛熱的麻黃桂枝逐在表之寒，又有取“虛則補其母”之意，用以暖腎，《內經》在闡述病機時即有“肺移熱於腎”的說法，肺生熱而自可生腎熱；不過，單用麻黃、桂枝的話，還不能完全解決問題。在肺腎俱寒的情況下，肺腎的寒氣還會累及心髒，導致心的陽氣不足，於是加上苦味的杏仁，一來可以定喘，更多的卻是攻逐心髒所受寒邪。倒是甘草，除了調和藥性之外，更多的則是將杏仁與麻黃、桂枝的藥力局限於這二髒，形成一個相生組方的格局，起到免其克伐之功。
當風寒二邪傳至少陰時（少陰經包括手少陰心經與足少陰腎經），張仲景是分別從心腎來論述的。
少陰證中，“脈微細，但欲寐”是心腎傷寒的共性。“少陰病欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救”，這裏說的就是心髒感傷寒二邪；“小便色白者，少陰病形具，小便色白者，以下焦有虛寒，不能製水，故令色白也”則是說的邪在腎髒。”
柳孜致的淚水早已止住，不過有些不好意思，便一直低著頭在那裏掰手指，一邊聽賀財分析四逆湯強心的道理，這時聽到賀財所說似乎與前麵有所不同，便將頭抬起，看著賀財的一雙美目眨也不眨，睫毛上依稀還能見到一兩顆露珠。賀財問道：“覺得有什麽問題？”柳孜致道：“師傅，你以前不是說《傷寒》實際是講的肝實證嗎？”賀財有些尷尬地道：“我那時候考慮欠妥，沒注意《傷寒》的病機是風邪致病，但當寒重時，寒邪就成了主要病機，風邪則退居其次了，不過，更多的時候理解總以風邪為主。”柳孜致道：“師傅你也有犯錯的時候啊。”賀財道：“我又不是醫聖，當然會犯錯了，嗬嗬。”這一笑，前麵的緊張氣氛便隨之化去。
“我們先說說風寒之邪入心髒。”
風寒之邪入心髒時，由於寒邪傷及心陽導致心陽不振，而出現“少陰病欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者”。
寒實當用攻法，攻心之法莫如辛鹹＋苦的組合了，不過在立方之前得知道一個常識。《倚雲軒醫話》於“補陽易補陰難”中道：“以辛溫補陽，世人皆知。”用辛溫補陽這個常識，不獨“火神派”專有，其原因在於寒邪致病時，尤其是外邪，起病急，症狀重，治療最緊要的是導邪外出。而五味中，能夠導寒邪外出最快捷者，莫過於辛溫之品了，因為辛溫之品除了以溫除寒外，辛味獨具的發散作用能夠很好地起到導邪外出的作用。另外，外感風寒，寒邪由肺表而來，用辛溫也是正確的選擇吧。所以，雖然在腎髒同時感寒，出現“小便色白者、以下焦有虛寒，不能製水”的證候時，張仲景還是不選鹹溫之品，在製方時，在對“始得之，反發熱，脈沉者”，用麻黃附子細辛湯，純以辛味取勝，除能攻心髒寒邪外，尚可逐風邪，同時辛溫也可生腎熱而逐腎寒，這正是一舉而三顧之方。
當出現“少陰病，下利”的情形時，張仲景認為是寒氣進一步加重，對人體的陽氣傷害加大，這時除了散寒，更重要的是要溫陽，於是便用“白通湯主之”。白通湯即四逆湯減甘草加蔥白。而麻黃附子細辛湯中，麻黃的發散力強，於溫陽不太適合，故不用之。
這裏的“下利”，是因為腎寒累及脾胃陽氣、心之寒累及子髒脾胃陽氣而導致，從而大便溏瀉。這可以從“少陰病，下利，若利自止，惡寒而倦臥，手足溫者，可治”看出，而手足溫則是脾陽尚存，若是手足冰涼脾陽虛衰，用藥時就要顧護心脾腎之陽——要在溫陽的同時又攻三髒寒邪的藥物，張仲景覺得力有不逮，於是說“不治”。
“由這裏可以看出，附子的強心作用是通過攻伐來起作用的，並不能以辛甘化陽而便認為用了黃芪、人參與附子就等於補了心陽！”
“這樣的區分在麵對少陰證時似乎沒有分別，但對於不具備少陰證而錯誤服用的話，則會出現辛侮火而心悸、心跳加快的證候。”
“火神派，或者由火神派思想延伸而來的教授與名醫，在治病時喜歡大劑量地運用辛熱藥物，某教授曾言道：‘從醫數十年，我還沒有碰見過真正的陰虛病人’，其認知或許就是從這裏發生了誤會，認為甘辛能補心陽，那麽五行學說中的‘火克金’、‘金反侮火’便是無稽之說，既然有此認知，那麽用了大劑量的甘辛藥物之後，辛生水，水生木，木生火，便一直這樣相生下去，病人的體質自會強壯下去，疾病便會排除，機體自會重塑了。這就是所謂的萬舉萬當，什麽病來了都用甘辛為法，卻不知萬舉萬當者，是在有必勝的把握下的舉措，‘非必取不出眾，非全勝不交兵，緣是萬舉萬當，一戰而定。’”如果連附子強心的機製都還沒有弄清楚就亂來，這樣的萬舉萬當，卻又該如何分說？
柳孜致道：“真沒想到，附子強心的機製原來是這樣的，還以為附子有雙向調節作用呢。”
賀財道：“是有雙向調節作用，不過中藥的雙向調節作用都是有其機製的，如用之不當，反而為害。”
“想不到一個強心的附子中間竟然藏著這麽多東西，想不到竟然有人認為五行學說全然無用。”柳孜致唏噓不已。
賀財道：“五行學說，實在隱藏著太多的秘密。”
五行由木、火、土、金、水五種最基本的元素構成。其中相生的次序為：木—火—土—金—水—木，由木到水，然後再回到木，中醫理論認為這是相生的，這相生構成一個封閉的環形。如果按照數學的邏輯推論，既然木能生火、火又能生土，那麽，木能生土、木能生金、木能生水。可是，事情卻不是這麽簡單，當相生的次序傳到土行時，卻出現了變化，木卻克土；這土被克，其相生的金也應該被木克才合乎數學邏輯，可是土所生的金卻又能克木！因為土金二行對木的製約，自然的，木就生不了水，可是水卻又能生木！這樣矛盾的悖論存在於中醫的理論中，卻又顯得很自然，因為它源於最基本的對自然的認知最樸素的哲理。這就是中醫認為的五行相克，其相克的次序為：木—土—水—火—金—木，這相克就代表著木能生火，但由木生土生金水的推論卻是永遠不可能成立！
可是，如果將五行相生中的木比作一個水的源頭的話，那麽處於中間的土確實是由木而來！但木卻不能生土，卻反而克土。
很矛盾的感覺。就好比一個隔海相望的女子期盼能望見情郎，可是這滄海卻不能望斷！
木源至土，土與木相反，木源應該就此而斷，可是土所生的金能生水，金雖能克木，可水又能生木！
木與土在這相生的節點中便似圍棋中的兩個斷點，可這兩個斷點卻又不存在，因為這是個“相思斷”！
相思斷是一個美麗的圍棋術語，一個巧妙的手筋，一著棋斷上去後，就可以確保了兩塊棋的聯絡。所以，名為斷，實為連，藕斷絲連，故名相思斷。
在臨證用藥時，若不時時注意這“相思斷”，便難免要犯上虛虛實實的錯誤，使虛者越虛實者越實，以致醫者難以摸到頭緒，觀洋望海茫無定見。
35．辛傷肝的病理轉歸
賀財對五行的敘述要比前麵精彩，聽起來也輕鬆得多，可是柳孜致的思路卻停留在“辛傷心”上麵，等賀財的話告一段落，便問道：“師傅，你不是說辛傷肝嗎？怎麽又有個辛傷心？是不是因為金能克木、金能侮火，所以在服用大量辛熱藥物之後就出現心虛與肝虛的證候？”賀財點頭。柳孜致又問道：“我看你碰上過食辛辣的多用補肝斂肺湯，這些病人是因為辛傷肝了。如果碰上一個辛傷心的病人又該怎麽用藥？是不是用苦＋甘＋辛的組方方式？”
“你終於問出這個問題了。”賀財看著柳孜致，先是搖了搖頭，然後又點了點頭，道：“我覺得你應該早就想到這個問題的。”柳孜致莫名其妙地道：“怎麽我就應該早就問到這個問題？”賀財道：“你有天賦，又喜歡鑽研，我覺得你早就應該想到的。”沒等柳孜致回答，賀財道：“要明白辛傷心的治療原則其實很簡單，隻要弄清楚辛傷肝傷心的機製便可。”
對於辛傷肝的治療，賀財是用兵法來解釋的，說是在五行中，辛（金）克木，而火克金，所以過食辛時，受損最大的是肝木，在治療時就要以扶助肝木為主。這樣的解釋，其實是賀財故意繞了個彎用來考教柳孜致的，這問題如果用五行學說來解釋會更容易也更容易接受。
在五行中，相克的髒腑其實是與陰陽學說密切相關的。比如肝木與脾土，其中肝木克脾土，那麽肝與脾之間，肝為陽髒，脾為陰髒。但我們不能因此就說肝為陽髒。因為在肝木與肺金之間，肝木是受克伐的對象，那麽在肝與肺之間，肝為陰髒肺為陽髒。這樣的關係從心火與腎水兩髒的字麵上來理解更容易，這兩髒之間的陰陽關係讓人產生一目了然的感覺。
一般的，我們在理解五髒的陰陽時，多是將陰陽放入髒腑中去，比如脾陰脾陽、腎陰腎陽，心陰心陽、肝陰肝陽，不過肺陽的說法似乎沒有，隻有肺氣一說。而在髒與髒之間的陰陽則沒有專門的論述。在以前的理論中，認為肝為陰髒，體陰而用陽，或是將五髒中的心脾腎劃為陽髒，肝肺劃為陰髒，對這種說法，賀財不敢苟同。五髒的陰陽正如陰陽學說中所說的那樣，是沒有絕對的陰與陽。
在肺金與肝木、心火之間，肺金與肝木以及肺金與心火之間是冰火一般的關係；稍有不同的是，心火能克肺金，心與肺之間，心占強勢，而肺與木之間，肺占強勢。
當過食辛導致辛盛時，心與肺之間的陰陽關係顛倒過來，變成辛能侮火，而與肝則保持原來的克伐。由於先天上肺金要受製於心火而製於肝木，所以，當辛盛時，受克伐最重的要數肝髒。這就好比在一堆篝火旁放上一碗水與一碗冰，當火大之時，受熱最快的揮發最快的必然是那碗水。那麽，依中醫“損者益之”的治療原則，在治療上，肯定要扶助勢最弱小的肝木，其次扶助受侮的心火，這樣才為正治，也是補肝斂肺湯的真意。
《素問·六元正紀大論》雲：“木鬱達之，火鬱發之，金鬱泄之，土鬱奪之，水鬱折之。”後世的王冰注解道：“火鬱發之，謂汗令疏散也。”這樣的注解應該是正確的，心火用辛散的藥物來疏散，心火盛時，受影響最大的是肺金，所以用辛散的藥物以補肺，又兼散心火，可是到了近現代，對這句話的理解就完全變了調，凡見火證，不管是心火、肝火，先用芩連梔之屬，不效的話，必用白虎一類，或是以芩連梔之屬加上石膏，謂其力強，而不管這火是來自哪一髒。按說，辛味的發散解肌作用能夠將熱邪最快導出體外，就跟辛溫治療寒邪一樣，但這情形隻能適用於類似傷寒那樣的急證，對於久清而不能退的火證，還是得知道火之所出，然後或攻或補，方是治療的正道。
“那麽，辛盛所導致的心虛的治療，還是應該采用補肝斂肺湯來治療。”
柳孜致道：“如果無肝虛的證候而隻表現出心悸呢？”
“如無肝虛的證候，就說明肝還能代償，也即肺不甚虛，就無須甘味藥物，隻以酸苦組方，取酸能生苦之意。”賀財道：“這酸與苦相配伍說起來很有意思，單用苦味藥物的話，從五行中我們可以了解，這苦味藥物除了作用於心髒外，還會作用於肺與腎二髒，因為火能克金、水能克火，可是加上了酸味藥物之後，這酸苦二味便隻作用於肝心以及肺髒，這酸味就好比一個瞄準器一樣，其相生中的克伐就隻克伐肺髒了，這就是說，酸苦製辛與辛製酸苦是可逆的。而若是再加上甘味藥物，又如是幾味藥物的量呈一個合理的階梯的話，就基本不存在克伐了。”
柳孜致道：“師傅，那麽麻黃湯中杏仁甘草能協同麻黃桂枝除腎寒吧？苦甘都製腎，那麽重用了辛味的麻黃後，方子怎麽不製腎除腎寒？”賀財一怔，道：“苦＋甘＋辛的組方，而以麻黃為君，這是逆相生法，有調和之意，調和的是心肺；不過虛則補其母，麻黃湯中以麻黃為君，還是具有一定的溫腎作用的。”柳孜致“哦”了一聲，又問道：“師傅，剛才看你分析少陰證時，將一個證型中的不同症狀都拆解開來並歸責於不同的髒腑，這樣的方法好嗎？”