第24章 (24)
第1卷(24)
看了一會兒，就這麽個汗證，已陸續開出了“白虎湯”“桂枝湯”“小柴胡湯”“黃芪建中湯”“附子湯”“參附湯”“六味回陽”“撮陽湯”等方。而所列方前多引經據典的，看起來讓人頭昏腦漲、莫衷一是。又有用運氣學說分析病情的，如：乙未年生，脾寒內濕，土不生金，表虛，衛氣不固，汗出如泄，麵容雍盛，痰飲內停，則口渴苔膩。應桂枝加桂合五苓散，或桂枝四逆湯。更有一條回複道：
這是典型的肝氣不足證，《醫學衷中參西錄》在來複湯方中道：“肝膽虛極者，其病象為寒熱往來，此證之忽熱忽汗，亦即寒熱往來之意。”這裏的寒熱往來有仿張仲景的“陰陽不相順接”的意思。觀張錫純用來複湯與既濟湯的用案，患者多有大汗之征象，往往用來複湯或是單味的山茱萸煎服而愈。由個人經驗看來，肝氣不足還有：時而心中燥熱，畏寒，怕熱，時而自汗或盜汗，心悸，納食不香，或忽欲飲食，短氣，夜寐不安，多夢，小便次數或是正常，或見頻數，**潮濕，麵色或是晦暗，見肝斑，或是兩顴潮紅，舌體或胖大，舌苔白膩，或是舌體一般，舌質紅，少苔。其中，舌質舌苔不是診斷依憑，症狀與病史是主要憑據。
肝氣不足多由辛辣飲食引起，或是長期嗜好煙酒所導致。
如果沒有辛辣飲食的嗜好，那麽分析起來，多半是年輕時生產導致肝氣虧虛，從而導致該證。這樣的病，切忌辛辣飲食，在服用湯藥時，更不適宜運用桂枝、麻黃以及石膏、菊花之類的辛味藥物，否則會導致虛者更虛，犯上虛虛實實的毛病。如果前麵服用過白虎湯或是桂枝湯之類的方藥而出現汗更多的情況，便是由此而來。
當前的治療，宜補養肝氣。方藥：補肝斂肺湯……
這條明顯是賀財的手筆了。柳孜致抿嘴輕笑。
最後病人選擇了撮陽湯的那個治療方案，其後又服用柴胡桂枝幹薑湯，而服用藥物後結果也不像前麵的那樣，病人出汗很少，出汗部位隻有胳膊和後背等。
柳孜致看完後呼了一口氣，道：“師傅，病人竟然沒有選你的方啊。”賀財正給病人抓藥，隨便地應了一聲“嗯”。柳孜致道：“而且她的病情大為好轉啊。”賀財“哦”了一聲。柳孜致“哈哈”笑了起來，那模樣是要多愉快有多愉快。賀財正忙著，應了聲：“等下再跟你說。”
將藥抓完，賀財到門口打了個轉，再到柳孜致前麵坐下，道：“看完了兩個治案，有什麽感想？”
柳孜致道：“前麵那個潰瘍的癌症沒什麽說的，病成那樣子，換誰也治不了吧。後麵的汗證，雖然治療的方案方藥有點多，但最終拿下了，算不錯吧。”
賀財道：“這兩個醫案是不是典型的觀洋望海？”
柳孜致道：“前麵那個是名醫主理，辨證為陽虛寒凝，用藥以辛熱為主，而病人的舌質淡舌體胖舌苔白，嘴唇也淡，看來確實是個寒證，所以一直守方不更，這算用藥精專，算不上觀洋望海吧。後麵的那個汗證，雖然治療方案多方藥多，但最後病情大為好轉，歸納一下，屬於用桂附的方案建功，其他的幾條，比如五苓散與白虎湯的方案沒被采用，不過這兩個方案畢竟是少數聲音，包括某個肝虛的治療方案，都屬於少數人的聲音，也算不得觀洋望海吧。”說完，麵帶得意地看著賀財，其話中的少數人自然是不言自明了。
賀財不以為忤，道：“先說前麵那個，你說的是陽虛寒凝，那麽究竟是哪一髒陽虛？看方子裏麵用了那麽多人參、甘草與幹薑、附子，那麽該定位為脾虛還是肺虛？如果是脾陽虛的話，當見納少腹脹，腹痛綿綿、大便稀溏、腹痛喜溫喜按等症，如果是肺陽虛的話，當見咳喘頻頻，不能平臥之類的症狀，你看病史裏可有任何一條陽虛症的描述？”
柳孜致道：“他那是癌證，病情複雜，可能是你所說的那種虛象不外露的情形吧。至少病人表現出舌胖苔白唇淡的虛象，《傷寒論》不是說了，‘但見一症便是，不必悉俱’，所以啊……”賀財不等柳孜致說完，道：“如你所說，那是脾虛了，也按你說的，四診合參就單取舌診了，那麽病人在服用那麽久的熱藥之後怎麽舌象一直沒變，最後舌體上還要起水皰？而潰瘍麵積也一直在擴大，沒有一點好轉的跡象——這寒竟然這麽嚴重？”
柳孜致道：“如果能那麽容易得到控製，癌症也不叫癌症了。”
賀財道：“病人的發病部位在頸項，按經絡分布，當屬於太陽經，或者如網友所說的肝膽經，而且病人在按壓肝俞時疼痛難忍，另外病人在服用那麽多熱藥而皮損反增，這會不會與服用熱藥有關？再有，病人在經過這麽長時間的治療後，訴說的主要症狀有神疲、低熱、眠差、失音，次要症狀有眼累、右臉腫、右耳鳴；嘴張不開，這是不是陽虛發熱？還是熱藥傷陰後發熱？”
柳孜致道：“像這樣的怪異癌症，難以用經絡來歸位吧……至於是傷陰還是陽虛，估計是後麵那個名醫所說的寒證轉陽吧。”其實柳孜致心裏已經對這個病人的治療產生了懷疑，可是這兩個名醫是近年來名聲最大的老中醫，所出的書對中醫界的後來者影響甚巨，《南方周末》曾分別對他們進行采訪，稱之為中醫的脊梁。柳孜致實在不忍讓自己心目中的偶像受到玷汙。
賀財凝神看了柳孜致半晌，直看得柳孜致心虛了才道：“說實話，小柳，我對你很失望。”柳孜致不堪賀財的注視，將頭埋下。賀財道：“就算你說的，經過熱藥的治療，病情轉歸為熱證，那麽請解釋一下，病人在開始服用‘火神派’的方子時為什麽會出現不良反應？”
病人在開始服用辛熱藥後的一月餘，出現異常反應：“下麵的一個月讓我感受到從來沒有過的虛弱。每日低熱，早輕晚重；溲若濃茶；原積血處雖不積血了，但靠近的傷口下緣原放血水處不斷滲水，要經常換紙吸；夜出汗；心跳加快；精神極差，吃飯都需要歇；說話氣低艱難；右肩胛骨縫痛等。後來發現脖子右下起一大包，痛甚，後起粟米之白點，刺破，呼呼流了很多黃稠膿，又按擠了好幾天才淨。自此體溫下了一個台階，此後以某教授的方為基礎方加減一個月後，才恢複到可以出門走動的狀態。”之後的一段時間，病人曾幾次出現“附子中毒”的情況，心悸、手麻……
賀財道：“那名醫說，在服用藥物後會出現‘眩暝’的情況，這是不是眩暝的正常反應呢？我隻知道，如果藥物對證的話，病人會感到很舒服，即或出現腹瀉、嘔吐之類的症狀，也會瀉得舒暢嘔得舒服，而不應該出現越吃藥睡眠越差，越吃藥越虛弱的情況。病人出現的心悸症狀，那很明顯的是‘金反侮火’的症狀，用了那麽多的甘草、人參還氣虛嚴重，說話低聲無力，那明顯的是辛傷肺傷肝以致氣補不上來的症狀，而不是‘火神派’說的排病反應、重塑現象！”
“而那個汗證的病人，服用溫陽的方子也有那麽長時間吧，怎麽症狀不能全解決？有沒有可能是肝氣來複而好轉？現在可是春季，這個因素需不需要考慮？”
“如果說癌證的纏綿難愈我們容易理解的話，那麽一個汗證，在服用湯藥一個多月還不能完全解決，你敢說這治療是高效的、完全對證的？”
34．相思斷
對於辛傷肺，除了《內經》上有“辛補肺、辛傷肺”的理論記載外，關於其辨證運用及臨床諸症在曆代著述中似乎沒有，辛傷肝好像也鮮有人提及，倒是“木火刑金”一證在咳嗽證及肺癆證中多見。
柳孜致跟了賀財一段時間，特別是自己父親的肝硬化的經曆，讓她明白這辛傷肺的證型是存在的，隻是一直以來沒有人發現它而已。或許是為了維護自己心目中的偶像，柳孜致道：“你就那麽厲害，‘火神派’曆傳數代，對附子運用心得無數，都沒覺出有什麽問題，就你覺得不妥？”
是的，柳孜致是好學、上進、要強並且也是優秀的，但柳孜致終究是個女孩，而女孩往往喜歡感情用事，當她覺得某些東西與自己心中所想有所背離時，便容易感情用事，將小性子使出來。
“張德裕的《本草正義》雲：附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，裏則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸髒諸腑，果有真寒，無不可治。”
“而經過總結，附子與人參配伍後具有協同功用。‘附子善溫陽散寒，具有回陽救逆作用。人參善補五髒元氣，具有益氣救脫作用。二藥配伍，互補協調，上助心陽，下補腎陽，中益脾陽。附子得人參則回陽而無燥熱傷陰之弊，人參得附子則補氣而兼溫裏之功。’從這裏可以看出其相伍的好處。”
“《傷寒論》即有用四逆湯回陽救逆以治少陰寒盛的運用，到了現代，也是認為四逆湯對強心陽有著很好療效，對那些西藥強心效果不佳的心衰病人，四逆湯是上佳之選。而四逆湯用甘草、幹薑、附子，正是甘辛配伍。”
“而《醫學衷中參西錄》中在參赭鎮氣湯中就有人參、赭石的相伍用法，張錫純老先生認為：人參得赭石之助，能使補益之力直達湧泉；而赭石得人參之助，能重鎮胃氣衝氣上逆而不傷正。你看一看，人參味甘，赭石味辛鹹，這樣的配伍是不是甘＋辛？”
“這樣的例子夠不夠？不夠的話我還給你找出來……為什麽別人都說好的東西，在你看來就不好？”
話一說完，柳孜致的眼淚又流了出來。早上流淚是因為那患了頸部潰瘍的小夥子，為了一個不屈的生命而流淚；這時的眼淚卻是為了維護自己心目中的偶像或者說是支撐，而說出了有違背自己認知的話來。另外，柳孜致還有些心虛。雖然甘＋辛的配伍在醫書中多見，但要在驟然之下拿出經典的說服力強的，一時還真難以反應過來——如果賀財真要自己找的話。
“小柳，我對你很失望。”賀財看著柳孜致那張漂亮的臉上流淌的淚花，覺得一陣心痛，一陣無力，說話的聲音便逐漸地變得低沉起來。拿出一支煙點燃，深深地吸了一口之後，道：“我以為你能明白的，沒想到……”黯然之下，卻沒去分辨這陣心痛究竟是見柳孜致哭了心痛，抑或是見柳孜致誤入歧途而少了個學中醫的好料子而心痛。
這時門口有人道：“怎麽回事？小兩口吵架了？賀醫生，今天的病還看不看啊？”
柳孜致正心虛著，見問便借機發作起來：“哪來的小兩口？你這人會不會說話？”
來人一臉尷尬地道：“不是小兩口？是我弄錯了。”
賀財忙解釋道：“你沒看見門口的牌子嘛，我們現在正學術討論呢，要看病，等討論完再說吧。如果問題沒弄清楚的話，給你開的方子就可能是錯誤的，你不會希望這樣吧。”來人悻悻地說：“那麽……好吧，我等等。”
學術討論？柳孜致心下疑慮。賀財那邊卻說話了：“關於附子，明代張誌聰的《本草崇原》道‘附子不可服，服之必發狂，而九竅流血；服之必發火，而癰毒頓生；服之必內爛五髒，今年服之，明年毒發。’這是關於附子毒性的記述，雖然經過‘火神派’幾代人用附子的摸索，發現服用附子後並無古人說的那麽嚴重，但附子毒性一說，並非空穴來風。”
現代藥物分析認為烏頭和附子含有烏頭堿、美沙烏頭堿、海波烏頭堿及愛沙烏頭堿等，其中對心髒毒性最大的是烏頭堿，不過經研究，這毒性可隨附子久煎而去，所以在臨床上，在適當的劑量下，附子被認為是安全的藥品。不過，隨著近年來“火神派”的鵲起，這常識被打破。
得承認，附子運用得當的話，確實有很多好處，確實是回陽救逆的首選，但卻不應該形成一個用甘辛（溫）之品來生心陽的常識。
這句話聽來很矛盾，但卻又理所當然。
說到這裏，賀財頓了頓，道：“我們先來回顧一下四逆湯證的究竟。”
“火神派”的鄭欽安用附子的指征有‘身重惡寒，目瞑踡臥，聲低息短，少氣懶言’。而徐小圃先生用附子的指征是‘神疲、肢清、脈軟、舌潤、小便清長、大便溏泄等’，‘但見一二症，便放手應用’。”
“鄭欽安所描述的‘聲低息短、少氣懶言’很明顯的是肺虛之候，而徐小圃所描述的‘神疲、肢清、小便清長、大便溏泄的證候看起來更像脾陽衰的證候。”
“而用附子回心陽的最早記載的《傷寒論》中用四逆湯治療少陰寒證，其證候是‘脈微細，但欲寐’，所謂‘少陰病，脈微細，但欲寐也。”
這兩者之間似乎存在著某種誤會。如果鄭欽安與徐小圃用附子的指征確為脾肺陽虛的話，那麽這以甘辛組方便很好理解。
而張仲景關於四逆湯證的最早記述是在傷寒誤服用桂枝湯致亡陽，其證為“脈浮，自汗出，小便數，心煩，微厭寒，腳攣縮者”，這裏的“腳攣縮”為肝傷之候（肝主筋），肝傷故酸收乏力，而見自汗出、小便數，微惡寒，辛勝反侮火而見心煩，這時的證治是芍藥甘草湯，或是用補肝斂肺湯。若反用桂枝湯發汗，酸收無力導致陽隨汗脫而現“得之便厥，咽中幹，煩躁吐逆者”，這時候的亡陽應該是肺傷亡陽，治療先以甘草幹薑回其陽，以辛散力度相對弱而溫裏力強的幹薑代替桂枝以補肺，“厥愈足溫”之後，還以芍藥甘草湯善後。若是用桂枝湯發汗之後再加上燒針治療，更加重肺陽脫散，便用溫裏力度更強的四逆湯，待陽氣回複後，張仲景雖然沒說，但善後調護依舊得以酸甘一類。