第20章 (20)
第1卷(20)
膽結石是臨床很常見的疾病吧。對於膽結石，在醫院裏的治療，症狀輕一點的，給一點消炎利膽片、熊去氧膽酸片之類的，再加一點抗炎藥；症狀重一點的，通常是抗炎，打幾天點滴（輸液），將臨床症狀解除便算痊愈——這是保守治療的方案，但這樣治療通常不能解決根本問題，病人沒有症狀並不代表結石就沒了，也許幾天，也許幾個月，病人在一餐飽食之後，這結石又作起怪來。要想從根本上解決，就得接受外科手術治療。
不過，這常識在柳孜致拜師賀財十餘天之後被打破。
四月六日，賀財中醫門診來了個膽結石病人。
這病人是一女性，六十多歲，在十餘年前即已查出有膽結石，平時多服用頭孢氨苄膠囊和消炎利膽片。患者的丈夫說道，頭孢氨苄膠囊每次4粒、消炎利膽片每次6片，抓在手裏都有一捧了。盡管這樣，這膽結石還不時發作，小發作時，吃這兩種藥物還能緩解，大發作時，右脅肋下疼痛難忍，寢食難安，須得輸液方能緩解。這一次發病已有8天，在紅十字會醫院輸液1周無好轉，本來準備做手術來徹底根治的，但夫妻二人幾番商議後，又覺得手術風險太大，最後決定吃點中藥試試。
病人麵呈痛苦狀，訴右脅肋處疼痛，並在按診時呼痛。伴隨症狀有惡嘔，不時嘔吐清稀痰涎，心慌，但脈搏心率和聽診正常，大便正常，小便略黃，舌淡苔薄，脈弦。病人帶來的門診病曆上附的資料比較詳細，B超、化驗、心電圖都有。柳孜致看了一下，B超顯示為膽囊泥沙樣結石。化驗：血象稍高，肝、腎功能正常。心電圖檢查正常。
這病按《中醫內科學》所說，當辨證為脅痛證，方藥有疏肝理氣的柴胡疏肝散、補氣滋陰的一貫煎、清利濕熱的龍膽瀉肝湯、活血化瘀的旋覆花湯。
這例病人，說典型也很典型，右脅肋疼痛，這證就是典型的脅痛證，但要將之辨為何證型就有些難了。考慮病史頗長，瘀血停著致病的可能比較大；肝膽濕熱型呢，除了嘔吐痰涎外，沒見到口苦、舌苔黃膩之類的濕熱征象，另外，病人長期服用消炎利膽片，消炎利膽片的組方以穿心蓮、溪黃草、苦木等，以清利濕熱為主，倘若是肝膽濕熱，這濕熱應早就清了；同時，病人也沒有手足心發熱之類的陰虛之象。
若要用藥的話，考慮到長期服用消炎利膽片，消炎利膽片既以清利為主，取的是實則瀉其子的原則，其功與龍膽瀉肝湯類似，其病機認識還是建立在肝實證的基礎上的，若反其意而為之，以肝虛立法，方用補肝斂肺湯，不知行也不行。通常看來，酸味藥物因為其收澀作用而被臨床所排斥，在感冒這類感受外邪的疾病中更是如此，倘若本病是濕熱型的話，會不會因此而加重病情？
正想著，賀財那裏已把方子開好，柳孜致接過單子一看，隻見單子上寫著：烏梅60克，山茱萸100克，黃芩10克，柴胡10克，龍膽草10克，知母10克，天花粉15克，紅參6克，黃芪10克，果然是補肝斂肺湯！
雖說中醫診病用藥得參看地域、氣候與飲食習慣，但像賀財這樣另類的用藥卻是少見，對於這張處方，柳孜致隻有保留意見的份，隻待病人複診時再行判斷得失。
好在這位病人是末名縣人，住地不遠，而賀財也隻開了兩副藥，所以，療效在第三天就反饋過來了：病人在服用第一副中藥後，嘔吐痰涎的症狀就解除了，右脅肋疼痛也大為好轉。病人的丈夫在述說時顯得有些興奮，說從沒吃過效果這麽好的藥，然後連連說道中藥不錯、中藥不錯。
既然效果不錯，接下來自然是守方繼續服用了。
揀罷了藥，柳孜致心下尚有些忐忑，病人雖然情況有所緩解，但難說這不是病進之象。第三次複診時，病人還是說服用藥物後感覺很舒服，柳孜致這才放下心來。不過事情還沒結束。讓柳孜致更驚奇的是，病人在服完第八副藥之後，自覺情況不錯，便到醫院複查了一次，檢查的結果讓人意外：B超竟然顯示沒有結石！老夫妻倆怕縣裏的機器有問題，在家中商議一番後，又跑到上級醫院複查，可彩超的結果還是一樣！
等病人走了之後，柳孜致還是不敢置信，見賀財收拾好藥櫃後又若無其事地去上網，柳孜致忍不住了問道：“簡直不敢相信啊，師傅！”
賀財“唔”的應了一聲，眼睛盯著電腦，漫不經心地道：“你說什麽？”
柳孜致欣喜地道：“結石啊，結石竟然不見了，不見了啊！”
賀財道：“是嗎？”
柳孜致對賀財的態度大為不滿，怎麽說呢，就好比熱心腸碰冷屁股。柳孜致氣上心來，跑過去搖晃著賀財，大聲喊道：“結石不見了，結石不見了啊，怎麽可能？師傅你是怎麽做到的？”
賀財的身子前後搖晃著，木納地應道：“結石？什麽結石？”眼見柳孜致臉上的表情有些扭曲了，賀財這才忍俊不禁地道：“哈，哈哈，結石不見了。”
柳孜致跟著笑了兩聲，覺得賀財有些不對勁，待賀財笑過了，這才冷聲道：“師傅，你原來也這樣高興的啊。”賀財道：“眼看著自己的病人好了，能不高興嗎？”話一說完，臉上又露出笑容來。柳孜致道：“師傅是第一次用補肝斂肺湯治療膽結石吧？”賀財笑著答道：“是啊，怎麽？”柳孜致道：“沒什麽。”原本放開了的手卻又放上賀財的肩頭並用力搖晃起來，一邊道：“你明明心裏很高興，卻裝做若無其事的樣子，你戲弄我啊。”賀財很配合的“哎喲”“哎喲”的咋呼著，一邊喊著：“師傅的骨頭散架了。”
等柳孜致解氣地坐下時，賀財才解釋道：“這樣治結石，我確實是第一次，剛才我是在重溫一下辨證思路。”柳孜致氣道：“重溫辨證思路？別人跟你分享成功的喜悅都不理會？你簡直不把我當你徒弟。”賀財做無辜狀，道：“我真的是沒注意。”柳孜致氣呼呼地看著賀財，道：“算了，隻要你解說一下你的辨證思路我就原諒你。”賀財道：“真的？”柳孜致道：“要說就快說，不說就算了。”賀財忙道：“我說我說。”
對膽結石，賀財多年前在中醫外科實習時，老師對此病的描述是“濕熱內蘊肝膽，煎熬津液，久而成石”，方藥宜龍膽瀉肝湯化裁。不過這是應病曆書寫要求而著，實際上，病人是沒有中藥治療的。而對於血瘀導致結石、氣滯導致結石、陰虛導致結石的辨證就欠奉了。
開始行醫後，賀財對脅痛的幾種證及藥都有過運用，但療效欠佳。也嚐試過自己辨證分析其形成的機製，但始終難以找到一個合理的解釋。
“你想想，好端端的，膽汁由肝髒分泌進膽囊還是**，但怎麽進了膽囊後就成結石了呢？後來我進了外科，結石病人見得多一些，見到一些肝內膽管結石的，想到結石或許在進入膽囊前就已經形成，但還是解釋不了結石的成因。”
“後來呢？”柳孜致靠在櫃台上，兩手撐著兩腮，漂亮的眼睛一眨不眨地看著賀財。如教材上的解釋能行得通的話，這結石應該就不會這麽讓人頭痛了。
“後來，我又查了一下西醫對結石形成機製的推斷，不過也難以找到頭緒。”
西醫認為膽結石有十大誘發因素：①經常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食；②患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等；③女性激素增高者；④肥胖及體力活動減少者；⑤膽囊及膽道感染者；⑥身患某些疾病，如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能減退症、溶血性疾病等；⑦長期服降血脂藥物，如安妥明、煙酸；⑧長期精神緊張、抑鬱；⑨遺傳；⑩手術，如迷走神經切斷術，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術，引起膽鹽的肝—腸循環障礙等。
柳孜致專心地聽賀財說起西醫對結石形成誘因，心裏迅速地分析起來：①喜歡吃高糖、膽固醇、高脂肪、高糖味甘；膽固醇、高脂肪難以用味來分類，不過中醫認為脾主肉，還是歸於脾；五行中，甘酸相克，那麽，這一條說的就是甘傷肝。②寄生蟲這一條，寄生蟲寄居於肝膽，影響肝的功能，這也是肝傷。③激素增高，這不好用中醫歸類辨證。④肥胖這條同第一條分析。⑤膽囊及膽道感染者，肝膽為表裏，膽傷累及肝。⑥糖尿病、腎炎……這不大好辨證。⑦長期服用降脂藥……如果說脂肪歸脾，長期服用降脂藥物，這不是助肝麽？不過長期服用的話，是否會導致肝傷？酸能補肝，也能傷肝，這一條至少在長期服用煙酸的患者上能適用。⑧情緒……情誌致病，長期抑鬱，抑鬱為肺誌，長期抑鬱導致肝木不舒。⑨遺傳，不好分析。⑩手術這條同第二條。西醫對結石誘因的推導用中醫的眼光來看，十條倒有八條提示為肝傷證，賀財怎麽就說沒找出頭緒呢？
“後來，我對製方之法有所了解之後，再回頭來看結石形成的機製，就有種恍然大悟的感覺。”賀財說到這裏，眼睛看著柳孜致，點了點頭，有種盡在不言中的意思。“病機是找到了，可是，這結石是如何形成的呢？為什麽肝傷肝虛了，原本要形成膽汁的**就成了固體的結石呢？”
29．結石效方（2）
原以為問題到此結束，卻沒想到賀財問了這麽個問題。
濕熱煎熬津液導致結石的辨證聽起來似乎很通達，但細想起來夠玄的：這濕熱得有多熱啊，竟然將**煎成了固體！不過中醫就是這樣的，很多東西隻要在理論上能說得過去就行，並不需要考慮得太真實。類似的，有補中益氣湯的“提壺揭蓋”法以治療癃閉，說是將中氣補足了，人體就會像揭了蓋子的水壺一樣，水液很自然的就會向下流淌。
不過，當前緊要的還是想一想肝虛後結石如何形成的。
藏象學說中對肝膽的論述為：膽附於肝，膽汁來源於肝。肝脈下絡於膽，膽脈上絡於肝，構成髒腑表裏關係，肝屬裏，膽為表。在生理情況下互相配合，病理情況下互相影響，證候兼見，治療上常肝膽同治。如肝失疏泄則影響膽汁分泌、排泄；反之，膽汁排泄失常，也會影響到肝，所以肝膽證候同時並見。如肝膽火旺，肝膽濕熱，臨床均有脅痛、黃疸、口苦、嘔吐、眩暈等，采用肝膽同治，以清利肝膽之法，既治了肝又治了膽。
膽的生理功能是貯藏和排泄膽汁。膽位於脅下，附於肝，與肝相連，貯藏來自肝髒分泌之膽汁，注入腸中，以助消化，它雖為六腑之一，但與其他五腑不同，它隻貯藏膽汁而不接受水穀糟粕，故又把它歸屬於奇恒之腑。若肝氣鬱滯，鬱而化熱，熏蒸膽汁，膽汁上逆或外溢，則出現口苦，嘔吐黃水或黃疸等。
對於肝髒，傳統的認為是，肝為剛髒、體陰而用陽。所謂“體陰”，一是指肝為藏血之髒，血屬陰；二是說肝屬髒，位居於下，故屬陰。肝的生理功能，依賴於肝的陰血滋養才能正常。肝為剛髒，非柔潤不能正常。所謂“用陽”，一是說在生理上，肝內寄相火，為風木之髒，其氣主升主動，動者為陽；二是說在病理上，肝陰、肝血易虛，肝陽易亢。當肝有病時，常可見到陽氣亢逆及動風之象，如眩暈，筋膜拘攣，甚則抽搐等。另外，肝失疏泄，又可引起氣滯血瘀。肝氣鬱久化火，耗傷肝陰、肝血，肝之陰血虛損又可引起肝陽上亢。在病理過程中，諸髒之陽氣皆易偏於虛，唯有肝之陽氣易亢。而肝陰和肝血又常偏虛。所以又有“肝氣、肝陽常有餘，肝陰、肝血常不足”的說法。
凡上所述，沒有一條是肝虛的，自然就難以對肝虛從而導致結石的病機有什麽幫助。
賀財雖然大略說了一下肝髒的特性，但說得比較粗糙，在辨證中便難以運用發揮。總不能說，肝髒像男人，它虛弱之後便硬撐著將膽汁分泌成固體了吧？
典籍中，《素問·經脈別論篇》雲：“食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。”這一條，隻說了肝與脾胃的關係，對於要辨證的東西分毫沒有關聯吧。
思索半晌，柳孜致還是搖了搖頭，說道：“這個問題很難。”
“這問題確實很難。”賀財道：“對結石形成的機製，我也隻是有個大略的想法，不太成熟，或許難以說得通。”
柳孜致道：“是嗎？說出來聽聽嘛。”
“肝虛形成結石，這問題還是要在肝髒上麵找原因。”賀財道。
五髒六腑的共性是：五髒實而不能滿，六腑滿而不能實。肝髒與其他幾髒一樣，其中“滿”的是精氣，但精氣之中也有清濁之分。當肝氣充盈時，其精滿自溢，泌成膽汁，這時候溢出的膽汁是正常的，是肝髒精氣中的清輕部分。其重濁部分還得經過肝髒的運化。
“我想，這運化精微的功能，每個髒腑都應具有吧。肝髒應該有其本身的生理特性，不可能由脾胃而來的“食氣”能完全符合肝髒的要求。若真的完全符合，那肝髒就變成脾髒第二了？事實上，五髒是各有其生理病理特性的。當肝虛氣不足時，除了肝髒的功能受到影響外，在膽汁的形成與分泌上也會受到影響。”
“很難用言語來解釋。”說到這裏，賀財頓了頓，道：“你見過手工磨豆腐吧？”
柳孜致搖頭道：“沒有。”
賀財道：“以前的豆腐基本是靠手工完成的，先是將上好的黃豆用水浸泡一宿，等豆子發漲發軟之後，放入石磨裏磨成漿，之後，將這生豆漿糊放進鍋裏煮熟，再用幹淨的紗布過濾。”