第28章 辨陰陽易差後勞複
第10章辨陰陽易差後勞複
病脈證並治
(第392條～第398條)392傷寒陰陽易之為病，其人身體重、少氣、少腹裏急、或引陰中拘攣、熱上衝胸、頭重不欲舉、眼中生花、膝脛拘急者，燒褌散主之。
【燒褌散】
婦人中褌近隱處，取燒作灰。
右一味，水服方寸匕，日三服，小便即利，陰頭微腫，此為愈矣。婦人病，取男子褌燒服。
講解：傷寒熱病後，男女同床，女病易男，曰陰易，男病易女，曰陽易。此說無甚根據，臨床亦未曾見。腎氣傷，體內停濕而身體重、少氣；少腹裏急可有二因：一者停水，二者瘀血，就本條觀之，當為前者，少腹裏急而牽引陰中拘攣；腎虛虛熱衝於上，而熱上衝胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急，以燒褌散主之，更近怪誕，應予揚棄。
393大病差後，勞複者，枳實梔子豉湯主之；若有宿食者，加大黃如博碁子五六枚。
【枳實梔子豉湯】
枳實（炙）三枚，梔子（擘）十四個，香豉（綿裹）一升。
右三味，以清漿水七升，空煮取四升，內枳實、梔子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，內大黃如博碁子大五六枚，服之愈。
【梔子大黃湯】
梔子（擘）十四個，大黃（如博碁子大）五六枚，枳實五枚，豉一升。
煎服法同上方。
講解：大病差後症狀可有複發，由勞而複者稱“勞複”，由食而複者稱“食複”，由房勞而複者稱“房勞複”。勞複而發煩熱，梔子豉湯主之，兼有脹滿，則加枳實，兼有宿食而為“食複”，可於枳實梔子豉湯中再加大黃。方後言加大黃如博碁子大五六枚，為約略之詞，臨床可加大黃6克左右。本方亦為梔子豉湯加減，方後注未言吐，說明太陽篇中吐者為後人妄加。
394傷寒差以後，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。
講解：傷寒差後，不善攝生，複而發熱，其病無明顯表裏虛實之征，但以小柴胡湯和解之即可。脈浮為外感，以汗解之。脈沉為在裏，恐有食複之因，可以下解之，多用大柴胡湯，不用承氣湯類。
395大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。
【牡蠣澤瀉散】
牡蠣（熬）、澤瀉、蜀漆（暖水洗去腥）、葶藶子（熬）、商陸根（熬）海藻（洗去鹹）、栝蔞根各等分。
右七味，異搗，下篩為散，更於臼中治之，白飲和服方寸匕，日三服。小便利，止後服。
講解：《金匱要略》提到腰以上腫可發汗，腰以下腫利小便。大病差後，代謝機能未恢複正常，小便排泄障礙，則多為腰以下腫，以牡蠣澤瀉散利其小便。
方中栝蔞牡蠣散滋陰解熱，餘四味均是利尿藥，而蜀漆、商陸根均有毒性，莫如換為五苓散、防己茯苓湯為當。
396大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。
講解：大病差後，胃虛有寒，飲停則喜唾，當以理中丸溫胃化飲。
本證與吳茱萸湯證皆可見胃虛飲停而喜唾，但吳茱萸湯證飲停更重，除喜唾外，還可出現頭暈、頭痛等偏上症狀，而理中丸證則可出現腹痛、下利等偏下症狀。
397傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。
【竹葉石膏湯】
竹葉二把，石膏一斤，半夏（洗）半升，麥門冬（去心）一升，人參二兩，甘草（炙）二兩，粳米半升。
右七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，內粳米，煮米熟湯成，去米，溫服一升，日三服。
講解：傷寒病差後，胃氣尚弱，故體虛瘦弱而短氣，由於素體陽亢或過服溫藥而生火，古人認為“壯火食氣”，短氣一症可有火而起，胃虛有熱，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。
本方由麥門冬湯演化而來，另加石膏、竹葉。方中石膏去熱，竹葉、半夏下氣止逆，人參、甘草、粳米健胃，麥門冬甘寒益胃生津，臨床可用於大病差後而複發熱之證。
398病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與穀，脾胃氣尚弱，不能消穀，故令微煩，損穀則愈。
講解：此條言大病差後護理。病人差後，脈如常人，但日晡所微煩，歸於陽明，胃有小恙而無大患，因病新愈，家人供給美食，而胃氣未複，不能消化，故爾微煩，當減少飲食則愈。
附：關於方證之辨仲景論中貫穿“六經—八綱—方證”辨證體係。辨方證是仲景辨證中最重要、最具體、最終末的階段，即辨證的尖端。方證即方劑的適應證。論中常常提到桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證、承氣湯證，後世注家多未曾留意於此，而陳修園首先注意到這一問題，稱其為仲景書中“最大眼目”，即最大著眼處，在此對桂枝湯方證與柴胡湯方證做一類解。
一、桂枝湯證
太陽表證，證分兩係：一為自汗出，桂枝湯主之，一為傷寒惡寒，麻黃湯主之。隨證候出入，方劑變化層出。桂枝湯為太陽病的發汗解熱劑，但以藥味偏於甘溫，而有益胃滋液之功，用於津液不足之表虛證。若是體液充盈之表實證或裏熱證，不可與之。其適應證可歸納為以下六點。①太陽病，發熱、汗出、惡風而脈浮弱者；②病常自汗出，或時發熱汗出者；③發汗或吐、下而表證未解、裏虛未顯者；④陽明病脈遲、雖汗出多、而微惡寒、表未解者；⑤病下利、脈浮弱，表裏並病者；⑥霍亂吐利止，表未解而身疼不休者。
桂枝加桂湯：論中僅有一條。奔豚病為一種發作性的神經症，其病原因很多，若燒針誤汗，大汗出而表不解，致氣上衝者，桂枝加桂湯主之；若氣挾水上衝者，苓桂棗甘湯主之；若挾熱而為少陽病者，奔豚湯主之。萬不可一見奔豚，便用桂枝加桂湯，本方用治桂枝湯證而氣上衝劇甚者。
桂枝加芍藥湯：列於太陰篇中，而實非太陰病證。其腹滿非太陰之虛滿，其疼痛非太陰之寒痛，為服瀉藥誤治後，肌肉不和，腹部肌肉拘攣，未完全陷入裏證，故加芍藥以和肌肉止痙痛。仲景恐後人誤以之為太陰病，故雲“大實痛者，桂枝加大黃湯主之”，以證其非裏陰之太陰病。
二、柴胡湯類
柴胡劑，《傷寒論》中計有八首，大都為小柴胡湯加減方和合方，現僅討論小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯及四逆散四方。
1小柴胡湯是柴胡劑之基礎，以柴胡為主藥。《神農本草經》言其“苦平，主心腹、去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，即治療胸腹腔間、腸胃中結氣積聚，有形無形，往來寒熱，去腐生新，為疏氣行滯解熱藥。小柴胡湯以此為主，佐以黃芩，苦寒除熱解煩，小半夏湯下氣祛水氣而止嘔，人參、炙草、大棗健胃生津，一防邪入，二助正氣驅邪外出。本方可以用治：①“胸脅苦滿、往來寒熱、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食”四大主症及“心下悸、咳、小便不利、渴、脅下痞硬”等諸多或然客症；②太陽病，脈浮細、嗜臥而胸滿脅痛者；③身熱惡風、頸項強、脅下滿痛、手足溫而渴者；④婦人熱入血室，往來寒熱、經來適斷、胸脅苦滿者；⑤發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者；⑥脅下硬滿、不大便而嘔、舌上白苔者；⑦嘔而發熱者；⑧諸黃腹痛而嘔者；⑨新產婦人昏迷而痙者。
加減方：
小柴胡加石膏湯：石膏用量40～100克，本方可以治療：①感冒、流感及一般傳染病，二三日後，表證已去，口幹舌燥，頭痛如裂，高熱不退者；②腮腺、乳腺等各種腺體炎症而未化膿者；③小兒肺炎現胸脅滿，嘔逆不食者。
小柴胡加芍藥湯：芍藥用量12～18克，用於小柴胡湯證而見腹中急痛：①腹痛下利而見柴胡證者；②小兒痢疾，腹痛而嘔者。
小柴胡加桔梗湯：桔梗用量9克，可用治扁桃體發炎而見柴胡證者。
小柴胡加吳茱萸湯：吳茱萸用量9～12克，用治頭暈、頭痛，嘔惡特甚而見柴胡證者。
小柴胡加橘皮湯：橘皮用量20～30克，可下氣鎮咳進食，用治小柴胡湯證而見噦逆、咳、不欲食等症，常用於小兒幹咳無痰，如百日咳。
合方：二方相合，藥味相同者取其量大者，藥味不同直接加入即可。
與葛根湯合方：小柴胡湯證兼見喘、頭項強痛，表證未解之候，雖少陽不可汗、下，但證候相合，方劑相應，則無虞也。用之：①重感冒或流感，表證、半表半裏證同見者；②感冒後喘作而見柴胡證者。
與小陷胸湯合方：用治小柴胡湯證兼見胸滿悶、心下痞塞而痰多，常用治肺結核。若兼虛熱，加用黃連解毒湯，咯血加入三黃瀉心湯。
2大柴胡湯為小柴胡湯去參、草而加枳實、芍藥、大黃。少陽病波及於裏，隻熱而不實者，小柴胡加石膏湯主之；如已成實者，大柴胡湯主之。大柴胡湯亦是柴胡證，但增加“心下急”一症，即心下憋悶痞塞，甚至於心下硬滿脹痛，為裏實表現，裏既實再用參草補益，無異於閉門留寇，當去之而加入枳實、大黃逐實消脹，芍藥和裏緩急。
加減方：
大柴胡加石膏湯：裏既實而又有熱，一般為小柴胡加石膏湯證上再見舌苔黃、大便幹，即用本方。
大柴胡加芒硝湯：即大柴胡湯與調胃承氣湯合方，為柴胡湯證又見發潮熱、譫語、大便幹等症狀。
大柴胡加橘皮湯：大柴胡湯證而內有宿食者，單以瀉下法難收良效，加入橘皮，可下宿食消脹滿。
合方
與葛根湯合方：即在小柴胡湯與葛根湯合方基礎上又見舌苔黃、大便幹、腹中疼痛等症狀，本方治療兼顧表證、半表半裏證、裏證，哮喘病多見此證。
與桃核承氣湯合方：既可去實熱，又可破瘀血，此證多可發生精神症狀。
與桂枝茯苓丸合方：和上方相比，本方無芒硝，亦無譫語、大便極幹等症狀，可以治療心係、腦係疾病。
與大黃牡丹皮湯合方：本方可用於消癰腫，用治闌尾炎而見嘔惡、胸脅滿痛、不欲飲食症狀，亦可治療胰腺炎、膽囊炎等。
與茵陳蒿湯合方：可用於急性黃疸性肝炎。
3柴胡桂枝幹薑湯本方證不嘔而不用生薑，口渴、小便不利、裏微結而加入栝蔞牡蠣散，心悸、氣上衝、肩背痛而加桂枝、甘草，病程較長而加強壯藥幹薑。臨床很多低熱不退可見此證，亦可與當歸芍藥散合用治療慢性肝炎。
4四逆散本方在論中僅見一條，且與臨床應用不甚相符。論中言“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，因有四肢厥逆而被列入少陰篇，但方中柴胡、枳實、芍藥、甘草無一治虛，故可知此處厥逆為熱結於胸脅，阻礙氣血流通所致，為熱厥而非寒厥。臨床上多以文中所提或然症多見。
加減方四逆加龍骨牡蠣湯：於方中加入龍骨、牡蠣各12克，龍骨、牡蠣用於治療胸腹悸動，人發驚恐等症狀，本方可以調暢肝氣、疏解神經而治**。
合方與桂枝茯苓丸合方：兩方相合，十分類似後世王清任“血府逐瘀湯”，可治瘀血證。
與當歸芍藥散合方：本方加用生薏苡仁用治慢性闌尾炎脅下及腹中脹痛者，前文提到柴胡桂枝幹薑湯用治肝炎便略幹者，而本方可用於肝炎便微溏者，若不欲食而呃逆，還可合用《外台》茯苓飲。
下篇
講解《金匱要略》
金匱要略方論序（原序）
張仲景為《傷寒雜病論》合十六卷，今世但傳《傷寒論》十卷，雜病未見其書，或於諸家方中載其一二矣。翰林學士王洙在館閣日，於蠹簡中得仲景《金匱玉函要略方》三卷：上則辨傷寒，中則論雜病，下則載其方，並療婦人，乃錄而傳之士流，才數家耳。嚐以對方證對者，施之於人，其效若神，然而或有證而無方，或有方而無證，救疾治病其有未備。國家詔儒臣校正醫書，臣奇先校定《傷寒論》，次校定《金匱玉函經》，今又校成此書，仍以逐方次於證候之下，使倉卒之際，便於檢用也。又采散在諸家之方，附於逐篇之末，以廣其法。以其傷寒文多節略，故斷自雜病以下，終於飲食禁忌，凡二十五篇，除重複合二百六十二方，勒成上、中、下三卷，依舊名曰《金匱方論》。臣奇嚐讀《魏誌·華佗傳》雲：“出書一卷曰：此書可以活人”。再觀華佗凡所療病，多尚奇怪，不合聖人之經，臣奇謂活人者，必仲景之書也。大哉炎農聖法，屬我盛旦，恭維主上丕承大統，撫育元元，頒行方書，拯濟疾苦，使和氣盈溢而萬物莫不盡和矣。太子右讚善大夫臣高保衡、尚書都官員外郎臣孫奇、尚書司封郎中充秘閣校理臣林億等傳上。