第27章 辨霍亂病脈證並治

第9章辨霍亂病脈證並治

(第382條～第391條)382問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。

講解：其病暴來，上吐下瀉，揮霍撩亂者，稱為霍亂，為急性傳染病。

383問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，複更發熱也。

講解：本條承上而詳述其證，初作時與一般外感相似，發熱頭痛，身疼惡寒，但同時有上吐、下瀉之裏證，其吐、下為自發性，非誤治所致。吐、下亡津，無可複下則利止，但裏病未愈，表證猶在而發熱。此病雖有表證，但必須舍表救裏，不可誤以為太陽陽明合病而以葛根湯治療。

384傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈。所以然者，經盡故也。下利後，當便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到後經中，頗能食，複過一經能食，過之一日當愈。不愈者，不屬陽明也。

講解：第一段至“必利”：傷寒，其脈微澀，津液、血液俱不足，傷寒何以見此脈？因其本為霍亂，吐、下津傷，吐、下自止後而現傷寒症狀，傷寒四五日，轉入陰經，則繼續下利。“本嘔下利者，不可治也”，實為承接“傷寒，其脈微澀”之後：霍亂嘔吐下利，傷津之後脈微澀，當冀其正氣，緩慢回複，不可妄以滋陰養液之藥治之。“欲似”至“經盡故也”一句接於此句而論：欲大便卻不利，反作失氣，此屬陽明胃氣恢複，但津液尚不能一朝回複，故大便當硬。十三日愈，古人認為六經循環，十二日過經二周，十三日後當入陽明，陽明旺時其病可愈，此時間無根據。霍亂吐利止，脈微澀有兩種轉歸：一是其病傳入陰經，病仍下利，二是胃氣回複，大便硬為欲愈。最後一句承接“轉入陰，必利”而言下利後，胃氣回複則便硬而能食，若便硬而不能食，還需繼續觀察。第二次再傳六經而能食，說明胃氣在此時回複，再過一經仍能食，至十九日時，陽明氣旺而愈。若雖能食而不大便，當病不屬胃，當視證而治之，多可用麻子仁丸、蜜煎導法治療，慎用承氣攻破之藥。

385惡寒脈微而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。

【四逆加人參湯】

甘草（炙）二兩，附子（生，去皮，破八片）一枚，幹薑一兩半，人參一兩。

右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。

講解：本條承第383條而論，第383條利止，非病愈，乃無物可下，亡陽、亡津液所致。止後不久，惡寒脈微下利，為太陰之利，以四逆加人參湯主之。

陰寒下利，本應以四逆湯治之，但津傷太甚，故加人參健胃益氣，布穀氣而生津液。

386霍亂，頭痛、發熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。

【理中丸】

人參、幹薑、甘草（炙）、白術各三兩。

右四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數合，和一丸，研碎，溫服之，日三服，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩；吐多者，去術加生薑三兩；下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加幹薑，足前成四兩半；腹滿者，去術，加附子一枚。服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。

講解：霍亂初起，出現頭痛、發熱、身疼痛等外感症狀，欲飲水者說明熱多，以五苓散，一則解表，二則化水以止吐、利。若裏虛中寒，則不欲飲水，應舍表救裏，理中丸主之，但似以理中湯更當。

方中人參、甘草健胃安中，幹薑、白術溫中去水，由於胃虛有寒而吐利者可用之。

387吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。

講解：服理中湯後，吐利止而身痛不休，為裏證愈而表證不了了，當消息之和解之，不可大發其汗，與桂枝湯小劑和之。

388吐利、汗出、發熱惡寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆湯主之。

講解：既吐又利且汗出，為津液大傷，發熱惡寒，為表證未解，津液不足，組織失和，故四肢抽搐拘攣，胃虛穀氣不布而手足厥冷，為霍亂胃虛津傷重證，不可再與偏涼之人參，僅以四逆湯治之。

389既吐且利、小便複利、而大汗出、下利清穀、內寒外熱、脈微欲絕者，四逆湯主之。

講解：本證既有吐、利，又有小便利、大汗出，津液自此四途而消耗，胃氣亦傷而為下利清穀、脈微欲絕，內有真寒，當迫浮陽外越，而見麵紅、身微熱等症。本條脈微欲絕本應服通脈四逆湯，但因胃氣尚未虛極，未見手足厥逆，故仍以四逆湯溫之。

390吐已下斷、汗出而厥、四肢拘急不解、脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。

【通脈四逆加豬膽汁湯】

甘草（炙）二兩，幹薑三兩（強人可四兩），豬膽汁半合，附子（生，去皮，破八片）大者一枚。

上四味，用水三升，煮取一升三合，去滓，內膽汁，分溫再服，其脈即來，無豬膽，以羊膽代之。

講解：此條承第388條而言：服四逆湯後，吐下已止，但汗出而厥，四肢拘急不解，而脈微欲絕，可見病重藥輕，應以通脈四逆湯主之，而再加入起亢奮作用之豬膽汁。

391吐利發汗、脈平、小煩者，以新虛不勝穀氣故也。

講解：吐利而微微汗出，但脈平主表裏無大病，其煩不甚，說明其胃稍有不適，而作吐、利。所以然者，因霍亂為病，人體胃氣喪失特甚，霍亂止，胃氣漸漸回複而未盛之時多飲多食，胃氣難以化穀而致，減食即可，不需治療。