第26章 辨厥陰病脈證並治 (2)
第8章辨厥陰病脈證並治(2)
講解：本條所言證治當屬厥陰病。脈細欲絕為血少，血少則手足厥寒，全書僅此處用“厥寒”形容，故可知當歸四逆湯方，既治血少，又治有寒。內補血氣，外和營衛，臨床常用治凍瘡等疾病。方中以桂枝湯為基礎，以細辛易生薑，大溫去寒以通利關節，再加當歸補血而治血少。通草，古時通草即現在的木通，可通利血脈。
352若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。
【當歸四逆加吳茱萸生薑湯】
當歸三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，通草二兩，桂枝（去皮）三兩，細辛三兩，生薑（切）半斤，吳茱萸二升，大棗（擘）二十五枚。
右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。
講解：本條接上條而言，若當歸四逆湯證內有久寒，則要加入吳茱萸、生薑，此久寒者，因加入吳茱萸、生薑，當知其寒在胃，可見嘔吐、腹痛等症。
本方再加小茴香等溫性藥，臨床可治血少有寒之寒疝、腹痛。
353大汗出、熱不去、內拘急、四肢疼、又下利、厥逆而惡寒者，四逆湯主之。
講解：大汗出，當為發汗後大汗出，未至汗出不止，若汗出不止，則為死證。精怯邪盛，則雖大汗出後而其熱不去，汗出傷津，則腹內攣急，四肢疼乃由於陰寒，阻滯氣血，不通則痛，非表邪不解之征。同時下利、厥逆、惡寒一派陰證虛證之候，應急以四逆湯救胃複津，萬不可以陰藥害之。
354大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。
講解：大汗、大下利之後，津液欲脫，而手足厥冷，僅有四逆湯之一法可治。
355病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中；心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。
講解：厥冷一證，有虛有實，有寒有熱，本條論胸中實而致厥者。緊者，主實，如太陽傷寒表實證，其脈浮緊，浮主表，緊主實；內有宿食，其脈沉緊，緊主實。邪結實於胸中則心下部滿而煩逆，阻礙胸中大氣則手足厥冷，胃氣尚健則知饑欲食，結實上衝而欲食不能食，欲吐不能吐，當順勢以瓜蒂散吐之。
356傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。
講解：太陽傷寒，四肢厥冷，而心下悸，為有水之征，《金匱要略》言“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，胃中停飲，當先治水，服茯苓甘草湯，方中桂枝甘草湯降衝氣，而止心悸，茯苓利水，生薑健胃，以方推測，本證當嘔。卻治其厥，字麵意思是先治水後治厥，實則治水同時，厥亦隨水而去。若不用此法治療，水飲浸漬於胃，很快就會發生既厥且利。
357傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
【麻黃升麻湯】
麻黃（去節）二兩半，升麻一兩一分，當歸一兩一分，知母十八銖，黃芩十八銖，萎蕤（一作菖蒲）十八銖，芍藥六銖，天門冬（去心）六銖，桂枝（去皮）六銖，茯苓六銖，甘草（炙）六銖，石膏（碎，綿裹）六銖，白術六銖，幹薑六銖。
右十四味，以水一鬥，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三鬥米頃，令盡，汗出愈。
講解：太陽傷寒六七日，多為內傳入陽明之時，服瀉藥大下之後，寸脈沉遲，沉為在裏，遲為有寒，而手足厥逆；下部脈不至即尺脈難以尋得，為大下之後，泄利不止，下虛太甚，咽喉不利而唾膿血，當是熱陷於肺而肺癰作，此病寒熱虛實錯雜，為難治，仲景為文，既言難治，或不出治法方藥，或言“與之”某劑，而未見先言難治，又以“主之”示以肯定治法者，且方中以麻黃為主，但本證無論就熱盛津虛之肺癰、未見表證之下利，還是寸口脈沉遲之厥逆，都不可發汗，方中麻黃用量甚大，而石膏用量卻極小，用量配比上看亦非仲景原意，恐為訛傳，條文自至“為難治”為止。
358傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也。
講解：自本條始，論述下利。裏有寒者腹中痛，寒飲刺激腸黏膜也，若感覺轉氣向下，為下利征兆。論中未有太陽傷寒四五日自下利之情形，故此傷寒當為少陰傷寒，四五日傳入太陰，而腹中痛，自下利，何以得知？以第302條言“二三日無裏證”，四五日當傳入裏而知。
359傷寒本自寒下，醫複吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，幹薑黃芩黃連人參湯主之。
【幹薑黃芩黃連人參湯】
幹薑、黃芩、黃連、人參各三兩。
右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
講解：胃虛有寒格於心下，其上有熱則心中煩熱，胃寒有水則吐利，此名寒格。“本自寒下”即指心中有熱，寒居其下之寒格，再經吐、下，胃氣更虛，寒氣更上，使原有寒格之嘔吐、下利更加嚴重，以幹薑黃芩黃連人參湯主之。
360下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。
講解：下利不渴者，為裏有寒，今下利而渴，則為裏有熱甚明。脈弱，是邪已衰、熱漸退的表現，故斷言原有下利將自愈。
361下利脈數，有微熱汗出，今自愈；設複緊，為未解。
講解：下利脈數為有熱，但隻微熱汗出，則熱隨汗出而解，邪卻正複利亦自愈；假如脈數而複緊者，為熱猶實，則肯定為未欲解。此承上條說明熱利欲愈或否的脈和證。
362下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。
講解：下利而手足厥冷、無脈者，為陰極虛欲脫之候，宜急灸之，灸後手足仍不溫、脈不還，而反微喘者，此為生機欲息、氣脫於上的證候，故死。
362(續)少陰負趺陽者，為順也。
講解：少陰以候腎，趺陽以候胃，少陰脈較趺陽剛脈弱者，為少陰負於趺陽，下利見此脈為順候。因胃屬土，而腎屬水，利之為病，大都胃土虛不能製腎水之故，今少陰負於趺陽，則胃土有權，而腎水歸源，故為順候。此附會五行家言，非仲景本意，不足取。
363下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。
講解：下利病在裏，脈當沉，今脈反數且浮，為熱邪亢盛之象。澀主亡血，尺中自澀，為血亡失於下，下利見此脈，故知必便膿血。
364下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。
講解：下利清穀，為裏虛寒，即表未解，亦宜先救其裏，不可攻表，若誤攻表，汗出亡津液，益虛其胃，必脹滿不能食。
365下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。
講解：脈沉為在裏，弦為急，下重即後重。下利脈沉弦，知為裏急後重，即滯下的痢疾也：下利脈大者，為邪盛，故為未止也：脈微弱為邪已衰，即脈還數熱未已，亦可斷言，利為欲止，雖暫發熱，不久當去，必不至於死也。
此述熱利進退的脈應，甚重要，宜細玩，由於脈微弱數，雖發熱不死的說明，則下利發熱，脈大實數者，為凶險之候可知，須注意。
366下利，脈沉而遲，其人麵少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其麵戴陽，下虛故也。
講解：下利脈沉而遲，為陰寒在裏，但其人麵少赤，身有微熱，為陽氣怫鬱在表，已有陰去陽複形象，知病有外解之機，故雖下利清穀，則必鬱冒汗出而解，同時其人必微厥也。所以然者，以其人麵戴陽，當自汗出而解。由於下虛，欲自解，則必作戰汗等瞑眩反應。
麵色赤，身有微熱，為陽氣怫鬱在表，欲得小汗出的為候，太陽病篇屢有說明。下利清穀，脈沉遲的陰寒裏證，見此證候，正是從陰轉陽，病有欲汗自解之機，本條所論正是如此。若胃氣沉衰，手足逆冷者，則麵色赤或身微熱，反為正不勝邪、虛陽外浮之征，又不得以欲自表解論也。此可於四逆湯、通脈四逆湯等條互參自明。
367下利，脈數而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也。
講解：脈數而渴者，為裏有熱，裏熱亦常以自下利而解，故謂今自愈。假如脈數不解，而下利不止者，以熱久不去，傷及陰血，則必致便膿血。
條文前半為有熱下利輕證，後半為先利不愈，續便膿血的重證，此均常見之病。平時不慎飲食，裏有積熱者，往往因得自利而解。俟積熱甚者，必進而便膿血，即先腹瀉不已，後為痢疾是也。
368下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者，生；脈不還者，死。
講解：本條為虛寒下利之死證。下利已止之後，胃氣沉衰而津液枯竭則手足厥冷，胃氣大敗，無以充實脈道則脈絕。晬時，即24小時，晝夜一周之內脈漸還而手足漸溫，是胃氣回複，津液自生之兆。若脈仍閉絕不出，精氣殆盡，其下利止，乃是由於無物可下，胃氣將絕，故死。
369傷寒下利，日十餘行，脈反實者，死。
講解：傷寒發熱而下利，為熱利，下利日十餘次，耗傷津液，其脈當虛，若脈不虛反實，言其邪氣實，非正氣實，當死。
370下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
講解：下利清穀、手足厥逆可為裏寒，外現無根之火，則或身微熱，或麵色赤，皆非吉兆，裏寒格陽發為脫汗，因其以通脈四逆湯主之，其證當見脈微欲絕。前文皆論下利之生死、進退，自此始論治法。
371熱利下重者，白頭翁湯主之。
【白頭翁湯】
白頭翁二兩，黃蘖三兩，黃連三兩，秦皮三兩。
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈，更服一升。
講解：本條言熱利治法，下重即裏急後重，白頭翁湯主之。方中盡是苦寒收斂之藥，惟白頭翁《神農本草經》言其“逐血止痛”，故膿血便用其最當。《玉函經》中白頭翁用量與其他三藥等重，同為三兩，為是。臨床用治熱利，再加大黃6克為當；若便中純赤，名為“赤利”可於方中加入阿膠、甘草，若見仍裏急後重，可加大黃；若見少陽證，可以大柴胡加石膏湯治之。
372下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表，溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
講解：下利腹脹滿，此為虛滿，陰寒下利，痢疾初作，常常可見身疼痛之表證，但表證不顯，雖未言下利清穀，但根據處以四逆湯，當見此證。先以四逆湯溫其裏，再以桂枝湯攻表。
373下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。
講解：下利欲飲水，即下利而渴，但渴勢不似白虎加人參湯證之劇烈，僅是口幹、口渴，為裏熱上炎之象，白頭翁湯主之。本證除口渴外還可見下利時肛門灼熱，同是熱象。
374下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
講解：下利、譫語，說明不僅有熱，且已結實，文中燥屎，當指宿食，與小承氣湯，熱重者與調胃承氣湯，後世注家多以此燥屎為腸中便結，言下利指熱結旁流，但內有燥屎，外見譫語、熱結旁流，定以大承氣湯攻下，斷無僅用小承氣湯之理。
375下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。
講解：下利後，與360條相同，指下利止後，裏實已去，當不應煩而更煩，按心下濡軟，未有燥屎，為無實，其煩為虛煩，梔子豉湯為其正治。
376嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。
講解：自本條始論述嘔證。嘔之一症，既可為髒腑失和氣逆於上的表現，又可為機體調節之手段而吐出病邪。本有癰膿，膿成破潰，不可久積體內，故正氣鼓動而作嘔，嘔出之物夾有膿液，排出體外，故不可一味止嘔，失其良能，膿液排盡則嘔自止。
377嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。
講解：本條應歸屬於太陰病中。胃虛則嘔而脈弱，虛至一定程度，則不能製下，小便反而頻數，裏虛陰寒之極，虛熱反現於外，發為微熱，胃氣沉衰、穀氣不布四末則厥。本病“身有微熱”為餘陽盡現於外，病屬難治，僅有四逆湯溫胃散寒之一法可求。
378幹嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之。
講解：幹嘔，不吐食物，隻吐出胃中停飲而為涎沫。水氣上衝影響腦係，則頭痛，吳茱萸湯主之。方中吳茱萸性溫，去水飲降衝逆極為有效，配伍生薑止嘔去水，人參、大棗健胃補虛。臨床上可見不吐涎沫但口水素多，不頭痛但頭暈等症狀，可辨證治療梅尼埃綜合征。
379嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
講解：本條在太陽篇已經講過。嘔為小柴胡湯四症之一，且發熱，為陽，故小柴胡湯主之。以上4條論述嘔證。
380傷寒，大吐、大下之、極虛、複極汗者，其人外氣怫鬱，複與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。
講解：《玉函經》“複極汗”後，有“出”字，當是。傷寒應發汗，若吐、下，為誤，大吐大下則更誤，裏無邪而吐下戕伐，致裏極虛，欲轉為太陰病。“複極汗出”指複發汗，但津液虛極，無汗可出，其人外有微熱，麵色紅赤，複發汗而不得汗，使表氣充斥於外而拂鬱不得出，醫者令飲熱水而取汗，津已盡竭，胃氣大敗，寒飲盤踞，必噦逆不止。
381傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。
講解：噦者，幹嘔而不吐，其聲連連，如上條所言胃虛者居多，但亦有實證，氣不得下行而上逆，當視其二便，大便不利通大便，小便不利利小便，利之噦止。
厥陰病小結
厥陰，為半表半裏之陰證，厥陰之提綱證，概括厥陰病的特點，仲景僅列4條冠以厥陰病，而將其證治散布於“厥利嘔噦”篇中，其中厥者28條，利者18條，嘔者4條，噦者2條，其中烏梅丸證、當歸四逆湯證應為厥陰證治。