第25章 辨厥陰病脈證並治 (1)
第8章辨厥陰病脈證並治(1)
(第326條～第381條)326厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。
講解：厥陰病亦是津液不足、血液已虛之證，津不足則渴，消渴為渴之甚者，下寒趁上虛而上衝則氣上撞心，胸中陽氣被遏不能下布則自覺疼熱，厥陰位於半表半裏，其胃無病，可自知饑餓，寒飲上衝，則雖饑而不能食，古人多食生冷，飲食不潔，蚘蟲易生，蚘者“蛔”也，寒氣上衝，蚘受波及，隨之上越而致吐蚘，但厥陰病絕非全部吐蚘，吐蚘者亦絕非全屬厥陰。虛寒證不可下，若誤以心中疼熱為實證而下之，入於裏而下利不止。半表半裏胸腹腔間，包納諸多髒腑，邪充斥於此，易誘發多種髒器產生病變。半表半裏之病複雜多變，很難為這種病證做一完整概括之提綱，故少陽、厥陰提綱證略顯片麵，並不能涵蓋所有少陽、厥陰病證的特點。
臨床辨證，表證脈浮有二：發熱惡寒為太陽，無熱惡寒，脈微細、但欲寐，為少陰。裏證亦有二：或大便不通或熱結於裏為陽明病；腹滿而嘔，食不下，自利益甚，為太陰，除去表裏一切之病皆在半表半裏，實者、陽者、熱者為少陽病，虛者、陰者、寒者為厥陰病。《傷寒論》六經排列順序雖與《黃帝內經》所言相同，但前者蘊含辨證理論，即先講表證，再講裏證，除去表裏，所餘者為半表半裏證，而實際上疾病是按照由表傳半表半裏，由半表半裏傳裏的順序發展的。
327厥陰中風，脈微浮，為欲愈，不浮，為未愈。
講解：陰性病轉陽為自愈，脈微主津液虛，但見於浮，為由陰出陽，為欲愈，未見浮，為未愈。中風者，概言厥陰也。
328厥陰病，欲解時，從醜至卯上。
講解：由醜至卯，為木旺之時，無臨床意義。
329厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈。
講解：厥陰津少，引水自救故渴欲飲水，少少與之，可愈者，非消渴也，可見厥陰病提綱證未能全麵概括厥陰病證。
本篇僅此四條以“厥陰病”起手，後文與此四條所論者非同一主題。《玉函經》“辨厥陰病脈證並治”下僅此四條，四條之後，又出“辨厥利嘔噦病脈證並治第十”，因《玉函經》中痙濕暍為一篇，太陽三篇，陽明至厥陰各一篇，共九篇，故此雲“第十”，厥利嘔噦與後文內容順序相合，當是。恐為叔和將此二篇合而為一，以完備其證治內容，與前文體例一致，反致厥陰篇忽而為虛，忽而為實，忽而為寒，忽而為熱，令人無從下手而研讀。
一者，厥、利、嘔、噦均是與胃有關的證候，胃為生之本，胃氣存者生，胃氣絕者死。故仲景於六經病後以此篇做一總結，強調顧護胃氣的重要。二者，厥、利、嘔、噦曆屬雜病，置於六經病後，以示六經證治非專為外感傷寒所設，亦可用於雜病範疇。三者，仲景《傷寒論》是在《湯液經》基礎上發展而來，六經提綱證及欲解時等文字概由《湯液經》承襲而來，仲景亦以為厥陰提綱證難於附以證治，而後文中烏梅丸證、當歸四逆湯證，恰可補厥陰方證之不足，故並之於後。
330諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。
講解：凡四肢厥逆者，實少而虛多，故不可下之，但其中亦有實證，特此提出虛家不可下之。
331傷寒先厥，後發熱而利者，必自止，見厥複利。
講解：太陽傷寒，胃氣虛，穀氣不達四末則四肢厥冷，胃虛則下利，若發熱，其胃氣已複，其利必自止，胃氣再衰，則厥，利複作。本條語序可改為“傷寒，先厥而利，後發熱者，必自止，見厥複利”。本條厥利與發熱往複出現，很像半表半裏之證。
332傷寒始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而複去也。後三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，複發熱三日，並前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。
講解：傷寒開始發熱六日，厥逆九日，比發熱多出三日，而作下利，為陽退陰進，正不勝邪之勢。厥利為陰寒證盛，胃氣虛衰證候，則胃不能食，厥利進退正說明陰陽往複交爭之機，最終賴於胃氣。若病人反能食，恐其胃氣將絕，而為“除中”，故食以索餅以試驗之，索餅，有謂“素餅”，平素所食之餅者，亦有謂“索然無味之餅”，無餡之餅者，意義不大，食餅後不發熱者，胃氣仍在，不為除中，能食即胃氣回複，疾病欲愈之象；若食餅之後，熱暴發，熱去人亦亡也，此為“除中”。“後三日脈之”至本條結尾，當接於“厥反九日而利”之後，根據下文，可知發熱，厥利並見六日，後但厥而下利三日，三日之後又發熱三日，發熱三日時再切脈，其熱連續存在者，說明發熱與厥利同發九日，而此時熱勝寒卻，而熱續在，其病有望當於次日淩晨夜半而愈。若後三日脈數，熱不罷，其熱太過亢奮，肌肉筋骨間蘊熱，營血受傷，當發癰膿惡瘡。
333傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯複除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。
講解：傷寒六七日，多為傳裏之時，因其脈遲為寒，傳裏亦必作陰證，即使表證未罷，當先救裏，宜四逆湯，而醫者反與去熱之黃芩湯，胃中更冷，當不可消穀，不欲飲食。若反能食，不必從索餅試之，定為除中，必死。根據此條則可看出此篇乃為“六經之病，胃氣為要”做一總結，而此條則為最大眼目之所在。
334傷寒，先厥後發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。
講解：本條承前論述厥熱進退。傷寒先厥後發熱，為陰退陽進，原有下利亦必自止。若熱有餘，亢於上則汗出，汗出亡津液，加之有熱則咽中痛，古人稱其為“喉痹”，若發熱無汗，其下利亦可自止，不止者，為有餘，迫於下則複利，熱傷陰分而便膿血，熱下迫而不上炎故不發喉痹。
335傷寒，一二日至四五日厥者，必發熱。前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。
講解：本條論述熱厥。太陽傷寒自發病至四五日，先熱後厥，熱與厥相應，熱深者厥亦深，熱微者厥亦微，如白虎湯證，熱氣壅滿於裏，阻礙氣血通暢，可致厥逆，當清之；瓜蒂散證痰實痹阻而致厥，當吐之。此處結實致厥者，當下之。若反發汗傷其津液，則口傷爛赤，若以其為寒厥與四逆湯，當斃。
336傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日，當複厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。
講解：傷寒，厥冷五日而發熱同為五日，假若第六日本當複厥之時而不厥，可以自愈，因其發熱五日，厥冷未多於其日數，故可自愈，但若熱有餘，則另當別論。
337凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。
講解：古人認為陰陽經氣不可相互順接則為厥，相當於現代所言動脈、靜脈不可相互銜接而出現手足厥冷。逆者，由外及內、由遠及近稱逆，即指由手指至腕、由腕至肘這一方向。
338傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。令病者靜，而複時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。
【烏梅丸】
烏梅三百枚，細辛六兩，幹薑十兩，黃連十六兩，附子（炮，去皮）六兩，當歸四兩，黃蘖六兩，桂枝（去皮）六兩，人參六兩，蜀椒（出汗）四兩。
右十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五鬥米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食、飲服十丸，日三服。稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。
講解：本條詳細論述厥之證治。傷寒脈微為虛，厥為虛象，至七八日不但手足冷，甚至營衛不行，全身皮膚發冷，其人躁亂不寧而無有休止，此為胃氣衰敗，邪盛正衰，正氣無力抗邪，“藏”即指“胃”，此處不出治法，當為死證。蚘厥，為厥陰病一證，其人當吐出蚘蟲，且病人可以安靜，但又時時發煩，為胃中有寒，下寒上衝，迫蚘上擾，入膈則煩，很快得溫而靜，胃中蚘蟲聞食味而複出擾動，故得食後嘔而煩，將蚘吐出而可愈。蚘厥可治，烏梅丸主之，且本方還可治虛寒久利。
方中既用附子、蜀椒、幹薑、細辛大溫大熱之藥溫中去寒，回陽救逆，又用黃連、黃柏苦寒燥濕解煩治利，人參、當歸健胃補益氣血，桂枝平衝降逆，烏梅酸斂生津止渴，且於陰虛證中大量用烏梅可製溫藥，以防辛散太過，又可配伍柏、連止利，故以此為君，臨床用之，仍以為丸效果最佳。
339傷寒，熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。
講解：本條言熱厥。熱少而厥微，僅見指頭寒、嘿嘿不欲飲食、煩躁均為少陽柴胡證。數日後，小便色白通利，熱證已除，此時欲得食，更可說明其少陽熱證已去，其厥當愈，若嘔、胸脅煩滿之少陽證更重，為熱有餘而厥亦深，由指頭擴展至手足厥冷，熱盛入裏，傷血則便血。
臨床柴胡證多可見手足厥冷或指頭寒，切不可以此為虛而補之。
340病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在**關元也。
講解：本條言沉寒積冷結於下焦，亦可致厥。手足厥冷、不結胸，說明病不在上。小腹滿、按之痛，為病不在中焦，結在下焦也。寒性就下，熱性上炎，沉寒積冷結在下焦**之處，而非**之裏，其治法當取《金匱要略》之大烏頭煎，大建中湯等。
341傷寒發熱四日，厥反三日，複熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。
講解：本條言厥熱往複，與前文厥利熱往複同一含義，以厥熱變化可以看出疾病進退之機。傷寒發熱四日，厥僅三日，後又發熱四日，厥冷日少而發熱日多，陽進陰退，其病當愈。若四日至七日發熱始終不除，為熱太過，傷及營血則便膿血。
342傷寒，厥四日，熱反三日，複厥五日，其病為進，寒多熱少，陽氣退，故為進也。
講解：本條與上條恰好相反。傷寒，厥四日，熱三日，又厥五日，寒日漸其多，熱日漸其少，陰進陽退，在虛寒證中，其病更重。
343傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。
講解：本條言藏厥，可與第338條互參。第338條言“七八日膚冷”，本條言“六七日脈微，手足厥冷”，雖然煩躁，但尚未達到“躁無暫安時”，程度輕於前者，尚有可治之機，可灸太衝以溫厥陰，若溫之而厥不還者，為陰寒太盛，藥力難及，死。
344傷寒發熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。
講解：傷寒發熱說明邪盛，下利厥逆說明正虛，胃陽不足，出現躁不得臥，即躁之甚者，躁而不煩，為胃氣已敗，陰寒重證，重之又重，其命難保。
345傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。
講解：下利至甚，無論發熱與否，應急當救裏，四肢厥冷不止，說明其下利已有虛脫之象，亦死。
346傷寒六七日，不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也。
講解：太陽傷寒，六七日前不下利，六七日時，便發熱而下利，為正敗邪盛之候，其人汗出不止，更傷津液，汗下亡津液，即是亡陽，精氣外脫，必死。有邪而無正，即有陰而無陽。
347傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛複厥者，不可下。此亡血，下之死。
講解：太陽傷寒五六日，為內傳半表半裏之時，“不結胸，腹濡，脈虛”全無結實之象，此時作厥必由虛來，胃虛穀氣不布，血液不達於四末故厥，為無血無津，萬不可下，下之利不止，必死。
348發熱而厥，七日，下利者，為難治。
講解：病本發熱而厥而已，其病尚輕，七日傳裏，裏虛反而下利，為正虛虛脫之象，為難治，應引起重視，若其人能食，尚有生機。
349傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。
講解：關以下沉、寸脈浮者謂之促，傷寒見寸脈浮為表未解，關下沉為裏虛，若此時手足厥逆，可知胃氣已衰，當舍表救裏，以灸溫其裏，或服四逆湯，此脈促與叔和所言“數中一止”主於熱者不同。
350傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。
講解：傷寒，脈滑為裏熱，其厥當為熱厥，故以白虎湯清其裏熱，熱清則厥愈。
351手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。
【當歸四逆湯】
當歸三兩，桂枝（去皮）三兩，芍藥三兩，細辛三兩，甘草（炙）二兩，通草二兩，大棗（擘）二十五枚（一法十二枚）。
右七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。