第24章 辨少陰病脈證並治 (3)

第7章辨少陰病脈證並治(3)

講解：少陰病下利脈微與白通湯，與上條相同，若“利不止，厥逆無脈，幹嘔煩者”，後世注家均認為非藥不對證，乃是裏寒太盛，不受熱藥，而生格拒，當加入大寒之豬膽汁、人尿，使熱藥寒用，胃可受納，實誤也。白通湯證未言“脈微”，此處脈微，不當服白通湯，服之為逆，非但下利不止，且現逆證。脈微說明津液已虛，不可發汗，若以蔥白發汗，津液虛極，而成陰寒重證，故與白通湯為誤治，厥逆無脈，為虛脫症狀，絕非“格拒不受”可以解釋，本方亦不對證，恐當為後文“通脈四逆加豬膽汁湯”主之，以複通其脈，不可再以白通發汗。燈欲滅而焰反張，此為常理，脈理亦同：暴出者為虛極暴脫之脈，雖脈出，但必無後繼，若脈一點點回複，為生氣欲複之象。

虛寒至極，去寒複陽，必倚附子、幹薑而為功，白通湯中幹薑、附子用量輕於四逆湯，更遠不及通脈四逆湯，證已厥逆無脈，僅用幹薑一兩、附子一枚，焉能複之？豬膽汁味苦，有亢奮作用，人尿可治一時之虛脫，婦人產後昏迷常以童子尿灌服可證，且人尿中含少量激素，概可起到興奮作用，此點待考。

316少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣，其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者，真武湯主之。

【真武湯】

茯苓三兩，芍藥三兩，白術二兩，生薑（切）三兩，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若欬者，加五味子半升，細辛一兩，幹薑一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加幹薑二兩。若嘔者，去附子，加生薑，足前為半斤。

講解：文中“或下利”與上句“自下利”重複，根據文意，當改為“或不下利”。裏有停水，小便不利，無論太陽、少陰，小便不利，表證難解。二三日不已，指服過麻黃附子甘草湯，未利小便而病不已。少陰病小便不利而內有水氣，至四五日傳裏，而為太陰少陰並病，必腹痛，下利，以求水去。四肢疼痛為表證未解，沉重為裏有濕，水氣射肺則咳，小便通利，水液由前陰而走則不下利，水飲上犯則嘔。無論或然證的有無，隻要有腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利，便可使用真武湯，一去水氣，一解表邪。

方中附子溫裏去寒，苓術利水，生薑止嘔，芍藥緩其腹痛，方後加減亦為後人附會，當不為仲景原文。

317少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒。其人麵色赤、或腹痛、或幹嘔、或咽痛、或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

【通脈四逆湯】

甘草（炙）二兩，附子（生用，去皮，破八片）大者一枚，幹薑三兩，強人可四兩。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。麵赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

講解：少陰病傳裏轉屬太陰，虛寒已極，食穀不化，下利清穀。“裏寒外熱”，指下文症狀而言：下利清穀，手足厥逆，脈微欲絕為裏寒；身反不惡寒，其人麵色赤為外熱。裏虛寒危重證時常有此現象，一點浮陽越於外，一派沉寒凝於裏。寒氣刺激胃腸則腹痛，水飲上逆則幹嘔，下利傷陰太重則咽痛，津液枯竭，無物可下亦無物充於脈道，則利止脈不出，為極寒虛候，虛脫之象，必須以通脈四逆湯複通其脈，亦可說明第315條當用此方加減。

本方用藥與四逆湯相同，但加大附子、幹薑的用量。附子小者數錢，大者可重達兩餘，幹薑加至三兩，若是強人，還應加重幹薑用量，可達18克，以增強溫中去寒亢奮機能之作用。方中為何不用人參？因人參性偏涼，於此機能沉衰之證萬萬不可用，現人多迷信於獨參湯，往往服後形成壞證，以致死亡。方後加減亦不足信，如其言“麵色赤者，加蔥九莖”，此時若再用大劑蔥白發汗，無異於速其死亡。

318少陰病，四逆、其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。

【四逆散】

甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙幹）、柴胡、芍藥。

右四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、幹薑各五分，並主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。

講解：此病乃少陽證，少陽胸脅苦滿，心下閉塞，陽氣被鬱，亦見四逆、咳、悸、小便不利、腹中痛、下利等症狀，但其下利必為熱利。本病很多症狀看似陰證，故列於少陰篇中，與真武湯證等加以鑒別。

本方臨床常用，多有心下急，鬱鬱微煩症狀，與大柴胡湯證不同，本證沒有嘔吐，故去半夏、生薑，少陽不可下而去大黃，餘皆與大柴胡湯證相仿，雖名為四逆散，但氣機閉塞甚者才見四逆，不是必然症狀，反以下利、腹痛為最常見症狀。臨證治療肝病，常以本方合當歸芍藥散加減治療，肝區痛者加桔梗、鬱金，肝功異常者加丹參、茵陳。

319少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

講解：本病亦非少陰病，小便不利，水穀不別，而下利，水飲留聚，上逆則咳而嘔，水鬱化熱，灼津則渴，擾心則心煩不得眠，以豬苓湯利尿去熱。

臨床豬苓湯常用於小便不利而致炎性病之機轉，如治療泌尿係感染，可以本方加生薏苡仁、大黃。

320少陰病，得之二三日，口燥咽幹者，急下之，宜大承氣湯。

講解：少陰病一般傳裏而為太陰病，但亦有傳陽明者，少陰津液本虛，傳入陽明化熱，以致津液枯竭，而口燥咽幹，大便燥結，應以大承氣湯急下之，以防津液虛極，惡證蜂起，無可措手。

321少陰病，自利清水、色純青、心下必痛、口幹燥者，可下之，宜大承氣湯。

講解：《玉函經》中“可下之”作“急下之”，當是。清，古作“圊”，如廁意。自下利而排出水，水色青褐、混濁，其味臭穢不堪，心下痛證其結實已成，實結於中而迫津自旁外流，結者自結，流者自流，吳又可稱其為“熱結旁流”，津液虧少而口幹舌燥，應以大承氣湯急下之。本病病形雖似少陰，但實為瘟疫之類，發展迅速，亦是危候。

322少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。

講解：少陰病，腹脹六七日不大便，定為裏已結實，轉屬陽明，應以大承氣湯急下之。若本病見於陽明病，僅是不大便，而無汗出、譫語等外證，不可用大承氣湯攻下。但由少陰轉屬，不可輕視，急當攻下，冀可速治。

323少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

講解：少陰病，脈沉為在裏，且《金匱要略》言：“脈沉者，當責有水”，故前文第301條脈沉不用麻黃附子甘草湯而易甘草為細辛，即賴其逐水而解表。少陰病已，然裏有水飲，多易轉為太陰病，而作吐利，脈微欲絕，故稍見脈沉之一端，當急溫之，以四逆湯救裏，防其病進。

324少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，複不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。

講解：本病僅是具有少陰病手足寒、脈弦遲等外觀。胃中停水，水逆於上則飲食不納而欲吐，心中慍慍發煩，欲吐而複不能吐。始得病，脈弦主飲，遲主寒，寒飲阻礙陽氣不得旁達則手足寒，裏有寒飲而上衝則胸中實。因其有吐之趨勢，因勢利導，可吐之，而不可下。因何言其非少陰病，因吐劑瓜蒂散攻實，不可用於真正裏虛之證。膈上，即胃有寒飲，水逆不甚則僅作幹嘔而不吐，未見吐勢，而不可湧吐，裏有寒水，當溫之，宜四逆湯。

本條即鑒別胸中實之瓜蒂散證與胃虛有寒飲之四逆湯證，二者一虛一實，不可辨錯。

325少陰病，下利、脈微澀、嘔而汗出、必數更衣、反少者，當溫其上，灸之。

講解：本條承接第315條白通湯證而來。脈微為亡津液，澀為血液虛，少陰病下利而津血俱不足，不可發汗，為何津血俱少？因其下利，且嘔且汗出，津液無處不失，故脈微澀，虛極失其收澀，故大便頻數，但津液已枯，無物可泄，故不會泄下無度。“當溫其上，灸之”一句，後世注家多認為百會居巔頂，為至高至上之穴，當灸此穴，誤也。津液虛衰治分二途：一者有熱，或以大承氣湯攻之，或以白虎加人參湯清之；二者胃虛，不能生津化液，以四逆湯溫胃。“溫其上”者，源於前文第159條所言治利之法，相對於澀腸、利小便之法而言，胃居其上，故稱溫胃為“溫其上”，若灸之，當選具有溫胃作用之足三裏穴。本條亦可證明第315條以白通湯治之為誤。

少陰病小結

少陰病曆來未有人稱其為表證，但其屬表，於“二三日，無裏證”便可確知。太陽病其人不虛，在表與病邪抵抗時間明顯長於少陰，多於七八日傳入陽明之裏，甚則十餘日，亦有不傳之可能；少陰病津液、血液皆虛，在表時間短，二三日則傳裏而為太陰病。少陰本虛，傳入太陰則吐利更虛，故太陰病危候多列於本篇討論。胃腸素熱者，亦可有少陰傳裏而為陽明病，故出三急下證，傳入半表半裏多為厥陰病，但亦有傳入少陽而作咽痛證者。