第8章 內科 (3)

第2章內科(3)

方一

【方名與主治】補氣活血祛瘀湯，主治冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，亦稱“胸痹心痛”。

【組成與用法】黃芪50克，王不留行、桂枝各15克，丹參30克，黨參、川芎各20克，桃仁、紅花、當歸、炙甘草各10克，三七（衝服）4克，生薑3片，大棗3枚。上藥加水煎2次，二次藥汁混合待用。每日1劑，早、晚2次分服。

【辨證加減】若陽虛甚者，加熟附子15克；氣虛甚者，去黨參，加人參10克；氣滯重者，加檀香、薤白各10克；痰滯重者，加瓜蔞、白芥子各15克，半夏10克；脘痛納差者，加砂仁10克，或焦三仙各15克。

【方解】冠狀動脈粥樣硬化性心髒病屬於中醫學“真心痛”“胸痹”的範疇。以胸骨後、心前區出現發作性或持續性疼痛，或憋悶感、心悸、氣短乏力為主要臨床表現。證屬本虛標實，氣虛血瘀。蓋由髒腑虛損致命門火衰而心陽不充，無力鼓動血液運行，致氣滯或痰滯血瘀，痹阻心脈所致。治宜溫養氣血，活血通絡。方中以黃芪為主藥，善補胸中大氣，俾大氣旺則氣滯者行，血瘀者通，痰濁者化，即“大氣一轉”，其結乃“散”之謂也；輔黨參以增加補氣之功；桂枝溫補陽氣，能宣痹通絡祛痰，是通心、肺的要藥；炙甘草養營補虛，桂、甘二者剛柔相濟以複心陽，心陽足則心脈通；更配以活血化瘀之丹參、川芎、桃仁、紅花、三七、王不留行等，使氣血周行全身，通過補氣之功，鼓舞正氣，使氣旺血行，推動諸藥之力，使瘀祛絡通，補行合用，可活血化瘀不傷正。諸藥合用，共奏其功。

【注意事項】治療期間忌食生冷，戒煙禁酒，注意精神飲食上的調養。

【典型病例】王某，男，71歲。自訴胸部悶痛伴眩暈欲仆，心悸動則不安，氣短乏力2年，加重1個月。西醫診斷：冠心病，腦動脈硬化症。診見：精神萎靡，麵色紫暗無華，步履艱難，口唇紫暗，形胖氣短，語細聲濁；心前區悶痛，肢倦體乏，口中黏膩，不思飲食，時欲吐，動則胸痛心悸氣促加劇。舌質淡胖，苔白厚膩，脈滑結無力。證屬宗氣不足，血運無力，痰滯血瘀，痹阻心脈。治以補氣通陽，豁痰化瘀。予補氣活血祛瘀湯，用黃芪40克，加瓜蔞15克，水煎2次，分早晚口服，並囑忌食生冷油膩之物，戒煙禁酒，注意精神調養。連服5劑，精神好轉，飲食增加，胸痛眩暈減輕，心悸氣短乏力亦瘥，欲吐之感消失，口唇變淡。舌苔變薄，脈較有力。繼服上方加黃芪為60克，以補胸中大氣；加紫菀10克，以開宣肺氣，通暢心脈。連服5劑，精神已振，胸悶心痛止，眩暈心悸，氣短乏力等症均減輕，舌脈同前，再服5劑，臨床症狀基本消失，複查心電圖大致正常。仍照上方續服10劑，症狀消失，心電圖正常，隨訪1年，未見複發。（處方來源：浙江省杭州劉家磊）

方二

【方名與主治】活血養心湯，主治冠心病。

【組成與用法】丹參30克，川芎、紅花、鬱金各10～15克，木香10克，香附、赤芍各15克，黨參、麥冬各15～30克，五味子6～10克，茯苓10克。上藥混合後加水煎成湯劑，過濾去渣，待用。每日1劑，分早、晚2次口服。3個月為1個療程，休息1周，再進行第2個療程。

【辨證加減】心絞痛重者加蘇合香丸，1粒分2次化服；或加細辛3克、蓽茇9克。後背痛者加劉寄奴、王不留行、威靈仙各15克；或加活絡丹。胸悶憋氣者加瓜蔞15克，薤白、枳殼各10克，或加三棱、莪術各10克。失眠者加酸棗仁、珍珠母各30克，或加酸棗仁湯。心悸心慌者加龍眼肉15克，遠誌10克，生龍骨、牡蠣各15克，或加天王補心丹，伴陣發轟熱汗出，更年期反應者，加淫羊藿、知母、黃柏各10克，浮小麥30克，或加知柏地黃丸，加仙茅、淫羊藿各6克，煎水送服。有血脂高者加何首烏20克，山楂、澤瀉、決明子各15克；或加首烏延壽片。伴心律失常者，加苦參15克、炙甘草10克、當歸15～30克。心動過緩者，心率每分鍾50以下者，加人參、附子、炙甘草各10克，麻黃6克。心動過速者，加黃連10克，炒酸棗仁15克，苦參20克，炙甘草10克。

【方解】冠心病是一種老年病。屬中醫學“真心痛”“胸痹”的範疇。本病多因平素體弱、或過食肥甘、或七情內傷致。病理表現為心陽不振，氣血不暢，瘀血內阻為其標，肝、脾、腎三髒失調為其本，治宜溫助心陽，滋補肝腎，活血通絡，益氣養血。本方中丹參、川芎、紅花、赤芍活血化瘀通脈為君藥；黨參、麥冬、五味子益氣養心複脈為臣藥；鬱金、木香、香附理氣活血止痛為佐使。諸藥配合，共奏活血化瘀，養心複脈之效，為標本兼治，通補兼施之劑。現代藥理研究證明，赤芍、川芎具有明顯的擴張冠狀動脈的作用；赤芍、紅花、川芎對改善心肌微循環力強，丹參、紅花等具有降低心肌耗氧量，減少左心室做功的效用；黨參、鬱金及上述活血化瘀之品均具有抗凝防血栓的作用。黨參、麥冬、茯苓、五味子等可提高缺血心肌細胞的DNA合成和RNA含量，增加糖原、促進合成代謝和電子傳遞係統，減少心肌對能量和氧的消耗，使缺血心肌以最經濟的方式工作，是心髒良好的保護劑。

【注意事項】治療期間保持心情舒暢，適當活動，勞逸適度，並做到少吃鹽、少糖、少酒、少咖啡、戒煙，適當喝茶能降血脂，多吃蔬菜，不吃含膽固醇高的食品。

【療效】經臨床驗證，62例患者經治療48例治愈，14例好轉，有效率為100%。（處方來源：北京同仁醫院叢法滋）

方三

【方名與主治】參芪金湯，主治胸痹，西醫稱冠心病、心絞痛。

【組成與用法】丹參15～20克，黃芪10～20克，鬱金10～15克。按兼證不同而隨證加減，痰濕阻滯型：證見口苦口膩，舌淡紅，苔厚膩或黃厚，或薄黃，脈沉滑或沉緩者，加茯苓、法半夏、瓜蔞皮、橘紅等。肝鬱化熱型：證見口苦，兩脅脹滿、胸中翳悶、喜噯氣、納食欠馨，舌淡紅，或薄黃，脈弦或弦滑者，加柴胡、枳殼、白芍、杭菊花、黃芩、梔子、黃連、知母等。心陰不足型：證見口幹、心悸、夢多，舌嫩紅少苔或舌紅無苔，脈細數或沉細弦，重按無力者加麥冬、黨參或西洋參、黃精、熟地黃、五味子等。心氣虛型：症見麵色無華，氣短乏力，聲低懶言，舌淡紅，苔薄白，或微黃，脈細結或沉遲；偏心陽虛者，尚有形寒肢冷，動則汗出，麵蒼唇白，舌淡或淡胖，苔薄白或白潤，脈細微或細微欲絕，上述心氣虛及心陽虛者加黨參或高麗參，或紅參、桂枝、炮附子、鹿茸片等。心脈瘀阻型：症見前胸隱痛，或放射至背部，眩暈氣短、肢端冷感、手足痹，舌淡紅，見瘀斑或瘀點，脈結，或細微欲絕，或細促者加川芎、紅花、田三七片，或田三七粉衝服。一日1劑，水煎服，分頭煎與二煎，2次服，4～6劑為1個療程，定期門診檢查，直至心電圖恢複正常為止。

【方解】胸痹一病早在古代醫書中就有記載，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有雲：“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，……”《類證治裁·胸痹》有雲：“胸痹，胸中陽微不運，久則乘陽位而為痹結也。甚則心痛及背，背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，喘息不得臥……此為真心痛，旦發夕死，夕發旦死。”多數醫家認為本病屬於“本虛標實”之證，本虛即心陰、心陽虛，心氣、心血不足；標實為痰濕，鬱熱，瘀阻。胸位上焦為清曠之府，若陽氣不足，受陰濁之邪所阻，失其豁達，心之陽氣宣達不暢，瘀血痹阻發而為痹，或稱心痹。治療上要詳審病因，分清寒熱，細查脈象，以明虛實，再辨病位與兼挾之證，權衡輕重，補中寓通，通中寓補，或通補兼施。

方中丹參活血祛瘀，養心安神，現代藥理研究證實丹參可增強冠脈流量，改善心肌收縮力，而不增加心肌耗氧量，可促進側支循環及血流再分配。丹參提取物丹參酮ⅡA磺酸鈉對鈣通道有顯著的阻滯作用，它有降低血小板聚集性，改善血液流變性，改善微循環，對血瘀患者的“黏、聚、滯”傾向有很好治療作用，並有顯著降血脂作用；黃芪益氣助陽，大補胸中之氣，氣行則血行，血瘀通，則痰濁亦化。現代藥理研究證實黃芪有強心、降壓作用，對心肌缺血有保護作用，有抑製冠心病患者血小板聚集的功能；鬱金活血化瘀，理氣止痛，舒心解鬱，為氣中之血藥，氣行血調痛自止。現代藥理證實鬱金有增加冠脈流量，降低心肌耗氧量，從鬱金中提取的鎂鉀絡合物有一定的抗心律失常作用。可改善血液流變性，降低血濃度，有降低膽固醇的作用。三藥合用，共奏益氣通陽，活血祛瘀通絡之功。對改善心脈瘀阻具有標本同治之效，並根據患者兼證的不同，在原方基礎上靈活選加藥物，有利於發揮主方的功效和治療作用，使心氣通暢，胸痹消除。

【注意事項】應用本方治療時不需要再加服西藥，每周在門診治療1～2次，並做長期隨訪，直到心電圖恢複正常，再以中成藥做適當治療，鞏固療效。

【典型病例】胡某，女，67歲。患冠心病已6年，平常服肌苷片、雙嘧達莫（潘生丁）等，此次因過勞而誘發，症見神疲氣短，心悸易驚，胸中翳悶，如有重物壓迫感、喜歎息，口微幹，肢端麻痹。舌淡，苔微黃，脈細結。查心率76次/分，期前收縮2～4次/分，血壓13/10kPa。心電圖示：頻發交界性早搏、心肌勞損。證屬心陰陽不足、胸絡痹阻。用原方加桂枝3克，炮附子（先煎）6克，川芎、田三七片、五味子各10克，麥冬20克。一日1劑，連服10劑。藥後病愈，查心率80次/分，心律齊。血壓14/11kPa，心電圖示正常心電圖。以後再用原方1個月以鞏固療效。隨訪1年，未曾發病。（處方來源：廣州市中醫院何翔玲）

慢性心力衰竭

是由於慢性心肌病變和長期心髒負荷過量致使心肌收縮力減退，心髒不能將足夠量的回心血液排出以維持人體的需要的一種綜合征。其後果都伴有各器官明顯阻性充血的表現，而稱之為充血性心力衰竭。

【方名與主治】金雞散，主治風濕性心髒病慢性心力衰竭。

【組成與用法】3年以上白雄雞1隻，殺雞時取新鮮雞血與內髒（不用水衝洗），沉香60克，皂礬120克，黑豆300克（以緊小者為佳），琥珀90克，山楂150克。上藥為1料，共搗如泥，曬幹碾細末，備用。每日2次，每次6～15克，以早晚口服為宜。每料藥散需服20天左右，劑量由6克逐漸加大至15克。此藥腥味較大，不宜用白開水送服，以免引起惡心嘔吐，可用麵粥裹藥服之。

【方解】風濕性心髒病慢性心力衰竭在臨床治療上較為困難。而金雞散中用雞血和內髒，皆為血肉有情之品，以血補血，以髒補髒，《本草綱目》謂白雄雞有“下氣，安五髒，調中除邪，利小便”之功，黑豆“氣味甘且無毒，逐水脹……下瘀血，散五髒結積內寒，消脹除痹去腫，消腹脹，入心脾腎三經。”皂礬補血，入肝、脾二經，燥脾濕，化痰誕，除脹滿黃腫；沉香入脾、肺、腎、**經，具有暖腎平逆，納氣歸元，降氣溫中之功；琥珀安神而散血；山楂化瘀而消積。諸藥配合起到益心氣，補心血，醒脾胃，通瘀滯，固元陽，壯五髒的作用，從而使慢性心力衰竭得到緩解。

【注意事項】應用本藥期間禁食一切生冷及葷腥油膩之物，避免勞累和精神刺激，防止受涼及飲食過飽，禁煙酒。若服1劑心衰有所緩解，水腫消退，心悸平息，飲食增加，再繼續配製3～5劑，以鞏固療效。若服完1劑，心衰症狀無減輕或飲食無改善，則視為無效，改用其他療法。

【療效】經臨床驗證，治療26例，顯效22例，有效4例。（處方來源：杭州李留記）

期前收縮（早搏）

期前收縮又稱為過早搏動，簡稱早搏，是指異位起搏點發出早於竇性的衝動，引起心髒的搏動。是最常見的心律失常之一。中醫學屬“心悸”“怔忡”“脈結代”等範疇。

方一

【方名與主治】平搏複律湯，主治早搏，亦稱“心悸”“怔忡”。

【組成與用法】太子參30～50克，麥冬12克，五味子、炙甘草各6～10克，小麥40克，大棗5枚，丹參15克，苦參15～30克，常山（酒炒）3～6克。上藥加水煎成湯劑。每日1劑，分2次口服。7劑為1個療程。

【辨證加減】氣滯者，去常山，加甘鬆、鬱金；痰濁者，五味子減量，加膽南星、紫貝齒；血瘀者，去常山，加紅花、當歸；熱毒者，加黃連、菊花、金銀花；胸悶者，去常山，加瓜蔞皮、炒枳殼、鬱金；情緒抑鬱者，加鬱金、合歡皮；失眠多夢者，改大棗為酸棗仁，加首烏藤、甘鬆；陽虛兼脈緩者，加附子、麻黃、細辛；陰虛兼脈數者，加生地黃、珍珠母、磁石；激動傳導異常者，加蜈蚣、甘鬆、桂枝。