第23章 外科 (2)

第3章外科(2)

【典型病例】郭某，女，22歲。診斷為淋巴結核，行抗癆治療，效果緩慢，故來中醫治療。診時頸部淋巴結脹痛，抽至肩部，神倦乏力，消瘦、食欲缺乏、心煩失眠，低熱，時感手腳心發熱。舌質淡，苔薄白，脈沉細。胸部X線平片示：左膈上可見點狀鈣化灶；血沉24毫米/小時；結核菌素試驗陽性。證屬脾虛濕阻，痰濕鬱結。治宜益氣健脾，化痰散結。方擬黃芪枯草湯加減：黃芪、連翹各30克，夏枯草、煆牡蠣各15克，陳皮、清半夏、浙貝母、煆龍骨、穿山甲（代）、皂角刺各10克，白及12克。服藥7劑，食納增加，精神好轉，淋巴結明顯縮小，疼痛消失。守方再進30劑，右側腫大之淋巴結消失，左側較前縮小2／3以上，髖窩部原腫大之淋巴結亦顯著縮小。原方加三棱10克，丹參15克，再服20餘劑，自覺症狀全部消除，腫大之淋巴結全部消失，隨訪1年未見複發。（處方來源：西安喬成林）

深部靜脈血栓形成(靜脈炎)

深部靜脈血栓形成常由血管內皮細胞損傷、血液流速緩慢淤滯，血液成分改變等因素引起。

方一

【方名與主治】化瘀消腫湯，主治深部靜脈血栓形成。

【組成與用法】丹參、川牛膝、雞血藤、澤瀉各30克，土茯苓40克，赤芍20克，桃仁12克，炒穿山甲（代）15克，川芎、紅花、大黃炭各10克。上藥加水煎成湯劑，過濾去渣，待用。每日1劑，分早、晚2次口服。

【辨證加減】產後下肢腫加益母草30克；瘀血重加土鱉蟲10克，全蠍10克，地龍20克，蜈蚣1條；濕重加防己15克，赤小豆60克。

【方解】深部靜脈血栓形成多見於產後、術後、長期臥床抵抗力降低、靜脈注射後等，中醫認為皆因經絡阻滯不通所致，治宜活血化瘀，利濕消腫。方中丹參、川芎、桃仁、紅花、雞血藤、川牛膝、穿山甲（代）均為活血化瘀，行氣通經之品；澤瀉善於利水滲濕而瀉熱；土茯苓清熱解毒，除濕通絡；赤芍清熱涼血，活血散瘀；大黃炭瀉火涼血，行瘀通經，全方合用，共奏活血化瘀，行氣止痛，清熱解毒，利濕消腫之功效。

【注意事項】治療期間須抬高患肢，局部保暖。

【典型病例】龔某，女，31歲。產後10天左下肢腫脹、酸困乏力，小腿部和股部明顯壓痛，不能行走，經輸右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）10餘天，脹痛有增無減，予化瘀消腫湯經服3劑後患肢腫脹減半，小腿和股部明顯減輕，守前方加土鱉蟲10克，蜈蚣1條，6劑。前後共服15劑而獲痊愈。至今未複發。（處方來源：河南省中牟縣人民醫院韓宗學）

方二

【方名與主治】通脈飲，主治血栓性淺靜脈炎。

【組成與用法】黃芪30克，黨參、當歸、川芎、皂角刺、赤芍各15克，木香、木通、穿山甲（代）、大黃各10克，忍冬藤20克。上藥加水煎成湯劑。每日1劑，分2次口服，10天為1個療程。

【辨證加減】證見局部紅腫疼痛，淺靜脈如條索狀，質軟，觸痛拒按。舌淡紅，苔薄黃或黃膩，脈細數或滑數者，加金銀花15克，地龍30克，黃芪、黨參原量減半；症見局部可觸及條索狀淺靜脈，質硬，有觸痛或牽扯痛，牽拉條狀靜脈兩端，皮下可出現凹陷性淺溝，局部拘脹不適，舌質暗紅，苔薄白，脈弦數或緩者，加桂枝10克，雞血藤30克；疼痛甚者加延胡索10克，川楝子15克。

【方解】血栓性淺靜脈炎屬中醫學“脈痹”範疇。《素問·痹論》指出，痹“在於脈則血凝不流”。本病因與虛損，濕熱下注，瘀血有關，治宜活血化瘀，通絡止痛。本方中黃芪、黨參益氣化瘀，促進血運；當歸、川芎辛熱走散，善行血分之氣滯，又化血中之瘀積；大黃、赤芍、木通破血通絡，逐瘀止痛；忍冬藤行瘀通絡止痛；穿山甲（代）、皂角刺性銳利直達病所；木香行氣止痛。全方合用，共奏活血化瘀，行氣止痛，通經活絡之功效。

【注意事項】治療期間忌飲酒吸煙。

【典型病例】張某，男，53歲。右腹壁有一約17厘米長的條狀物，質硬，壓痛明顯，牽拉其兩端，皮下有明顯淺溝，局部不紅不腫，舌質淡，苔薄白，脈緩。診斷：血栓性淺靜脈炎，氣滯血瘀之證。投通脈飲加地龍10克，延胡索12克，雞血藤30克，10劑。藥後脹痛消失，條狀靜脈變軟、縮短，長約8厘米，觸痛不顯，牽拉其兩端淺溝不明顯。再服原方10劑，條狀物及疼痛均消失，痊愈。隨訪1年，療效穩定。（處方來源：杭州喬成林）

血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎常累及中、小動靜脈、血管壁全層呈無菌性炎症改變，以男性青壯年多見，表現為患肢皮膚蒼白或潮紅、紫紅、暗青紫色、麻木跛行、下肢常有遊走性淺靜脈炎，後期可見足趾疼痛壞死。

方一

【方名與主治】活血消炎煎，主治血栓閉塞性脈管炎，亦稱脫疽。

【組成與用法】雞血藤60克，延胡索、桂枝、當歸各30克，細辛、製附子、幹薑、紅花各20克。先用涼水浸泡1小時，再用搪瓷盆煎2小時，去渣取汁，待用。先用熱蒸氣熏患處，待溫度適宜時將患處泡入藥中，同時用幹淨紗布敷於患處。每日5～10次，每煎用1～2天。10天為1個療程，一般1～3個療程。

【方解】血栓閉塞性脈管炎屬中醫學“脈痹”範疇。脈痹是由於寒濕侵襲，外傷及吸煙等刺激所致。寒邪是本病的發病關鍵。寒性收引凝滯，使經絡痹塞，氣血不通，不通則痛。方中雞血藤、延胡索、紅花、當歸活血化瘀，通絡止痛；細辛、桂枝、附子、幹薑溫陽散寒止痛。八味配伍，共奏活血化瘀，溫陽散寒，通絡止痛消炎之功。

【注意事項】本方中多為辛熱之品，故局部潰爛有膿性分泌物者禁用；附子、細辛有毒，故本方僅供外洗，禁忌口服。

【典型病例】高某，男，30歲。左下肢疼痛發涼伴間歇性跛行1年，查見左下肢紫暗，皮溫明顯低，足背動脈搏動消失。診斷為血栓閉塞性脈管炎，用活血消炎煎每日熏洗患肢，3天後疼痛減輕，半個月後症狀消失，隨訪1年未見複發。（處方來源：寧夏醫學院附院中醫科武偉）

方二

【方名與主治】保脫湯，主治血栓閉塞性脈管炎，亦稱脫疽。

【組成與用法】薏苡仁、白術、土茯苓各30克，茯苓60克，車前子15克，肉桂3克。上藥加水煎成湯劑，過濾去渣，待用。每日1劑，分2次口服。另加土蜂房30克煆為末，醋調搽患處，每天3～4次。30天為1個療程，病未愈則繼續應用。

【方解】血栓閉塞性脈管炎，中醫學稱為“脫疽”，又名“十指零落”。是一種常見的慢性血管性疾患。多發生於男性青壯年，本病多與寒冷侵襲有關，其內在因素多為腎虛。陽氣不足，氣血不充，外受寒濕，導致氣血凝滯，經絡阻塞不通，氣血不能濡養四末，而發生肢端壞死，甚而肢端脫落，始為寒傷於陽，寒邪鬱久化熱，或因破潰染毒，而發生幹性或濕性壞死。治宜活血祛寒，解毒鎮痛。方中薏苡仁性味甘，淡，微寒，具有利水滲濕除痹，清肺排膿之功；白術補脾燥濕，利水止汗，還有鎮靜作用；土茯苓味甘淡而性平，為清熱解毒，除濕通絡之要藥；茯苓藥性緩和，功能益心脾，利水濕；車前子甘寒滑利，性專降泄，有通利小便，滲濕泄熱，清肝明目的功效；肉桂為溫中補陽，散寒止痛之常藥，現代藥理研究證明肉桂有擴張血管作用。上藥合用可療癰、消腫、敗毒，又重在扶正治本。外治輔以大毒之品蜂房，祛風攻毒，散腫止痛，達到敗毒而不傷正之目的。

【注意事項】本方可用於腐趾（指）潰腐，瘍口紫黑，患肢枯癟，臭穢難聞。疼痛難忍，夜間加重，徹夜不得眠。煩躁不安，全身發熱，麵色灰黑，形體憔悴，脈多弦細數者。治療期間注意保暖，禁忌吸煙飲酒。

【典型病例】靳某，男，41歲。診見形體憔悴，麵色灰黑，口唇、舌幹燥，目眵多，精神恍惚，煩躁不安，左腳趾末端壞死三分之一，黑而幹癟，患部充滿黃稠膿液，肌肉紫黑紅腫，漸至足麵，臭穢難聞，疼痛難忍，晝夜不得眠，脈弦數。即以上法施治，10天後複診，自訴用藥後當天疼痛大減，前半夜即能安睡。3天後精神漸好轉，今見腫痛漸消，黑紫肉轉紅，膿量已少，脈稍平。照前法繼續調治1個月，共用藥44帖，腐肉將脫，新肉大生，壞死的幹骨暴露約1厘米，呈魚黑色。囑仍宗前法，服至80劑，黑骨變白紅僅見露出0.5厘米，瘍口趨向愈合。共服106劑痊愈。（處方來源：河北省張北縣中醫科侯士林）

方三

【方名與主治】毛冬青湯，主治血栓閉塞性脈管炎，亦稱脫疽。

【組成與用法】毛冬青150克，蒲公英、白花蛇舌草各30克，當歸、玄參各60克，穿山甲（代）15克，大黃、生甘草各10克。上藥加水煎成湯劑。每日1劑，分4次口服。15劑為1個療程。同時采用毛冬青150克，水煎外洗，每日1次。

【辨證加減】食欲減退加雞內金10克；發熱加柴胡、黃芩各10克，金銀花30克；下肢腫脹者加黃柏、蒼術各10克。

【方解】血栓閉塞性脈管炎屬中醫“脫疽”範疇，多由於氣血周流受阻，脈絡閉塞不通所致，主要侵犯四肢，輕者麻木、發冷、疼痛，重者紫黑潰爛，趾（指）節壞死脫落。本方適用於第Ⅲ期患者，辨證屬於熱毒型者。證見肢皮暗紅，猶如煮熟紅棗，足趾變黑壞死，甚則波及足背，呈幹性壞死或潰破腐爛，氣味惡臭，疼痛劇烈等。毛冬青湯中以毛冬青活血通脈，清熱解毒為主藥，現代藥理研究證明其具有強而持久的擴張血管作用；蒲公英、白花蛇舌草加強其清熱解毒之力；當歸、穿山甲（代）加強其活血通絡之功；玄參滋陰清熱，大黃活血瀉熱，生甘草調和諸藥，又可瀉火解毒。諸藥相伍，共奏活血通脈，清熱解毒之功效。

【注意事項】治療期間避免寒冷刺激，忌煙。

【療效】臨床驗證，治療22例，治愈9例，好轉13例。（處方來源：杭州杜俊寶）

晚期閉塞性動脈硬化

晚期閉塞性動脈硬化是全身動脈粥樣硬化下肢體動脈血管上的局部表現，病變常累及大、中動脈，臨床以下肢多見，主要表現為下肢涼、麻、間歇性跛行，可有靜息痛和足趾及足壞疽。中醫學屬於“脫疽”範疇。

【方名與主治】化瘀解毒湯，主治晚期閉塞性動脈硬化，亦稱脫疽。

【組成與用法】毛冬青150～400克，炮穿山甲（代）、皂角刺各15克，當歸、玄參、金銀花各60克，白花蛇舌草、生山楂各30克，生甘草10克，豬蹄100克。煎服法：將上藥加足量水，浸泡30分鍾，文火煎3小時，取藥液600～1000毫升，分3～4次服，每日1劑。外洗法：取上藥渣再加足量水煎30分鍾，取藥液約1000毫升，待溫後浸洗患足，一日1次，每次30分鍾。

【辨證加減】氣虛明顯者加生黃芪30克；食欲缺乏者加雞內金15克。

【方解】閉塞性動脈硬化屬於中醫學的“脫疽”範疇，其晚期主要表現為缺血所致的患肢劇烈疼痛及組織壞死。據中醫分析，其病機主要為血脈瘀阻，毒熱熾盛，故以活血化瘀，清熱解毒為治則。方中毛冬青、當歸、穿山甲（代）、皂角刺、山楂等均為活血化瘀之要藥，金銀花、玄參、白花蛇舌草、豬蹄、生甘草等均為清熱解毒之上品。現代藥理研究證明，活血化瘀類藥物能增加缺血肢體的血流量，改善微循環，降低毛細血管脆性，增加毛細血管張力，減少其滲出，改善缺氧及局部營養；同時它還能改善血液中的“濃、黏、凝、聚”狀態，並能使凝血因子Ⅰ及凝血因子降解產物下降，有抗凝和解凝以防止血栓再形成的作用。清熱解毒類藥物有抗菌消炎的作用，能防止和治療壞疽區域的感染，有利於血液循環障礙的改善，創麵的愈合。

【注意事項】患肢注意保暖，避免精神刺激，治療前後均需做阻抗式下肢血流圖及有關檢查，便於掌握治療效果。

【典型病例】劉某，男，63歲。於2年前開始出現右下肢麻木、發冷、疼痛、間歇性跛行，證見右下肢小腿變細，皮膚幹燥，患足汗毛脫落，足背動脈搏動消失，皮溫明顯低於健側，趾及次趾均變黑壞死，且繼發感染，有膿性分泌物。舌紅，苔黃膩，脈弦數。眼底檢查：眼底動脈硬化（Ⅱ期），阻抗式下肢血流圖檢查：右下肢足背動脈血流量近消失，左下肢足背動脈血流量略減少。血脂檢查：膽固醇7.2mmol/L，三酰甘油1.38mmol/L。診斷：閉塞性動脈硬化（趾端壞疽期），中醫辨證：脫疽（熱毒熾盛、血脈瘀阻）。應用上方內服外洗，藥後疼痛明顯減輕，夜可入寐，大便通下，無不良反應。後繼服120餘劑，臨床症狀消失，趾及次趾末節脫落，創麵愈合，複查患肢血流圖明顯改善，血脂恢複正常。（處方來源：張家口醫學院第一附院杜俊寶）

褥瘡

褥瘡為一壓迫性潰瘍，病變可累及皮膚、皮下組織、肌肉和骨骼，多見於癱瘓病人或長期臥床的患者，屬中醫的“席瘡”“印瘡”範疇。