第14章 內科 (9)

第2章內科(9)

【典型病例】王某，男，48歲。因乳糜尿持續2年半加重2個月來診。症見每尿均為米泔狀，渾濁如漿，睡眠及肉食後加重，伴口幹苦，小便微澀痛，腰酸腹脹。舌淡紅苔白厚幹燥，脈濡數。尿蛋白（++++），鏡檢：紅細胞（++），白細胞2～5。乳糜試驗（+）。辨證為脾虛濕滯，化熱下注。治以健脾消糜，清熱利濕。方用殺蟲消糜湯加黃柏15克，金錢草15克，滑石30克（包煎）。3劑後見乳糜減少，但尿中有許多肉芽狀物排出，大者堵塞尿道而脹痛；於上方中加琥珀末6克，分2次衝服，服4次，上症消失。以後守方15劑，尿色漸清，兼證也消失，尿化驗均正常。鞏固20天後出院，隨訪1年半未複發。（處方來源：湖南省龍山縣中醫院陳述萬）

方三

【方名與主治】飛廉分清湯，主治乳糜尿。

【組成與用法】飛廉草50克，萹蓄、菟絲子、石韋各10克，茯苓15克。每日1劑，水煎服。10劑為1個療程。

【辨證加減】症見體倦乏力、納穀減少、大便溏薄，舌淡紅，苔薄膩，脈細弱者，加黃芪20克，黨參15克，炒白術10克；若伴腰酸腰痛、頭昏耳鳴，舌淡紅，脈細數者加杜仲、川續斷各10克，女貞子、墨旱蓮各20克；尿中出現爛魚腸樣塊狀物，排尿困難，尿血量多而色紫者加丹參20克，蒲黃炭、桃仁各10克，查見微絲蟲幼者加枸櫞酸乙胺嗪（海群生）配合治療。

【方解】中醫學認為乳糜尿的發生與濕熱有關，或因感受濕熱之邪，或因飲食不節，過食肥甘，脾失健運，釀濕生熱，蘊結下焦，腎與**氣化失司，清濁不分，以致尿渾濁如米泔。正如《醫學正傳》所雲：“夫便濁之證，因脾胃濕熱之下流、滲之**，故使便溲或白或赤而渾濁不清也。”如若熱鬱傷絡，則見血尿。邪氣內阻，氣血不暢，瘀凝尿道，則尿中見有赤白凝塊，病延日久，邪傷脾土，脾虛及腎而致脾腎兩虧，攝納無權，清濁下流之虛實夾雜證。故治宜清利濕熱，健脾益腎。方中飛廉草味苦性平，有清熱利濕，涼血散瘀之功；萹蓄“治五淋白濁（《滇南本草》）”，與飛廉草配合使用，可增強清熱利濕之功，而治標實之證；茯苓健脾滲濕，固其中土；菟絲子補肝腎，益精髓；石韋有清熱利水通淋的作用。諸藥配伍，清中寓補，補中寓通，以收清利不傷正，補益不礙邪之功，可謂相得益彰。

【注意事項】治療期間及愈後需長期堅持清淡低脂飲食，加強運動，鍛煉身體，進一步增強機體免疫力，但須避免重體力勞動。

【典型病例】楊某，男，42歲，患“尿濁”4年餘，症見小便色黃渾濁，夾有棉絮樣塊狀物，時有尿頻、尿急、小腹兩側脹痛。尿檢蛋白（+++），紅細胞（++），膿細胞（+），乳糜試驗陽性，用飛廉分清湯，每日服1劑，10劑後尿清，症減，試食高脂肪蛋白飲食觀察1周，其證未複，尿檢蛋白、紅細胞、乳糜試驗三次均陰性。（處方來源：江蘇省高郵縣中醫院顧文海）

方四

【方名與主治】溫腎通淋煎主治乳糜尿。

【組成與用法】益智、烏藥、石菖蒲、石蓮子各15克，豬苓、澤瀉、白術各12克，甘草6克。上方加水煎成湯。每日1劑，早、晚2次分服。連服5～10劑為1個療程。

【辨證加減】舌淡苔白、乏力者加黨參、黃芪、枸杞子、芡實；口幹苔黃，排尿不暢加黃柏、梔子、滑石、赤小豆；血尿明顯者加蒲黃炭、藕節、白茅根；腰痛較重者加狗腎、杜仲、桑寄生。

【方解】乳糜尿，中醫學稱為膏淋，多是由於腎氣虛弱、氣化失調，既不能約束小便，又不能分清別濁所致。本方采用溫腎縮尿之益智；化氣通淋之烏藥；通竅化濁之石菖蒲；益精固澀之蓮子；利水滲濕的豬苓、澤瀉；補脾燥濕的白術、甘草等配合應用，達到通中有澀，利濕而又能固腎氣；澀中有通，治尿頻而又能分清別濁。通澀同用適用於腎與**氣化失調，濕熱下注出現的膏淋之證，從而取得了較好的療效。

【注意事項】應根據臨床表現辨證施治加減用藥。治療期間忌食油膩及含高蛋白之品。

【典型病例】周某，男，21歲，乳紅色小便2個月餘，進食脂肪和蛋類飲食後加重，排尿有阻塞感，既往有絲蟲病史。尿液粉紅色，蛋白（++++），紅細胞（++++），白細胞少許，乳糜鑒定陽性。診斷：乳糜血尿。服用溫腎通淋煎2劑後尿液變清，連服5劑後做乳糜激發試驗陰性，上午進食菜油200克，同日下午食豬肉約200克，次日做尿常規檢驗未見異常，隨訪5年未見複發。（處方來源：四川彭水苗族自治縣防疫站張文政）

小便不通

由於腎和**氣化失司而導致尿量減少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主症的一種疾患。

【方名與主治】通下方，主治小便不通，亦稱“癃閉”。

【組成與用法】蔥白1根（約3寸），白胡椒7粒，共搗爛如泥，備用。將上述藥泥填敷肚臍上，蓋以塑料薄膜，膠布固定。一般敷藥3～4小時後見效。

【方解】小便不通之症，中醫統稱“癃閉”，為三焦氣化失常，**不利所致。本方用蔥白解表、通陽，臨床亦可單味搗爛，敷於臍部，外用紗布襯墊，再用熱水袋溫熨，治**氣化失司引起的小便不通，以及寒凝腹痛等症；白胡椒為溫中散寒之品。二味合用，共奏發汗解表，溫中散寒之功效，神闕穴乃任脈之要衝，藥性發動，直達病所，致**肌肉收縮，尿路流暢，癃閉解除。

【注意事項】避免精神刺激，忌服辛辣酒類之物。

【典型病例】張某，男，69歲。患尿閉半個月餘，痛苦異常。用此方敷臍，4小時後小便通利，患者恐其複發，次日又敷1次，療效仍佳，後經調治病愈，隨訪2年未複發。（處方來源：山西省候烏市梁振山）

老年小便不禁

老年人尿意頻數,小便不禁（小便滴瀝不盡)，大多是由肺、脾、腎三髒虛損所致。

【方名與主治】保元縮泉飲，主治老年小便不禁。

【組成與用法】黃芪、山藥各30克，黨參、益智各15克，山茱萸、桑螵蛸、烏藥各10克，炙甘草6克，肉桂（後入）3克。上方加水煎成湯劑。每日1劑，分早晚2次口服。15日為1個療程，療程間隔3～5天。

【辨證加減】若腎陽不足，腰膝酸軟，小腹有冷感者，加補骨脂、小茴香；兼中氣不足，食少便溏，小腹墜脹者，加炒白術、升麻；兼濕熱下注，尿痛尿急，小便赤熱者，加黃柏、琥珀末、車前草。若肺係感染或泌尿係感染較重者，酌情配合抗生素治療。

【方解】老年小便不禁是患者在清醒狀態下小便自遺的疾病，婦女尤為多見。其主要病機是髒氣虛衰所致，與肺、脾、腎三髒虛損關係最為密切。肺氣虛則氣化無權，**失於約束，水液無製，故見小便滴瀝不禁。治當以補益髒氣虛損與約束**為法。本方中黨參、黃芪、甘草健脾補肺，益氣升陷；山藥、山茱萸、肉桂滋補肝腎，助陽化氣；烏藥入肺、脾、腎、**四經，振奮氣化功能；益智、桑螵蛸固澀縮尿。諸藥相伍，使肺、脾、腎三髒之氣充盛，**氣化功能複常，水液得以約束，則小便不禁獲愈也。

【注意事項】治療前排除其他器質性疾患。

【典型病例】王某，女，62歲。小便不禁2年餘，曾用多種藥物均無效。服藥5劑，小便滴瀝明顯減輕，腹冷便溏消失。續服10劑，已能自主排尿，但仍有時尿褲，手足轉溫。守方又服15劑後諸症悉愈，隨訪1年未複發。（處方來源：山東聊城市中醫院李廣振）

老年人夜間尿多

本病多見於髒腑功能逐漸減退的中老年人。夜間常因尿頻而影響睡眠，白天精神不振，疲乏無力。中醫認為腎氣虛，**之氣不固，夜間陰盛陽微，腎氣虛之症狀加重而致夜尿多。

【方名與主治】水火兩扶湯，主治老年人夜間尿多。

【組成與用法】炙甘草、麥冬、生地黃、阿膠、桂枝、茯苓、焦白術、生白芍各10克，大棗10枚，熟附子8克，生薑4片，黨參20克。上藥除阿膠外，混合煎汁2次，二汁混合加入阿膠烊化，待用。每日1劑，分2次溫服。

【方解】心腎同屬少陰，轄前陰，心主血脈，腎主尿液。老年人因心腎兩髒氣衰，夜間陰寒之氣盛，又傷陽耗氣。腎氣虛弱，氣化無力，不能將流經腎髒血液中之清者（尿液）全部氣化返入血脈；心氣虛弱，血行不暢，液聚尿蓄，故夜尿次頻量多。治宜補腎壯陽，益氣養心。本方采用炙甘草補中益氣；麥冬清心潤肺，養胃生津；生地黃清熱涼血，強心利尿；阿膠為血肉有情之物，補血作用較佳，為治血虛的要藥；桂枝辛溫，善通陽氣，能化陰寒；茯苓有利水滲濕，健脾和中，寧心安神之功；焦白術有健脾補氣之效；生白芍為養血斂陰之品；熟附子能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，乃溫裏扶陽的要藥；大棗甘平、入脾經，功能補脾胃，養營安神，民間常用作為補血之品；黨參為常用的補氣藥，功在補脾益肺；生薑能增強血液循環，刺激胃液分泌，興奮腸管，促進消化，亦有散寒溫中的作用。諸藥合用，共奏補中益氣，健脾利濕，滋陰壯陽，補血養心，心腎兩扶，水火接濟之作用。

【注意事項】治療期間少飲水，白天多參加活動。

【典型病例】辛某，女，61歲。每天夜間小便4～5次，晚餐進幹飯亦如此。神疲乏力，不耐勞累，小便色清，大便正常，舌質淡紅，苔薄白膩，脈弦。證屬老人心腎氣虛，入夜陰盛傷陽，故致夜尿多。遂予水火兩扶湯治之，服2劑，夜間小便次數減半，連服8劑而愈。（處方來源：浙江省杭州袁興石）

壓力性尿失禁

壓力性尿失禁又稱張力性尿失禁，是因腹內壓增高，直立或行走時，由於尿道括約肌弛緩和無力導致的尿液不隨意地流出的疾病。

【方名與主治】補氣固腎湯，主治壓力性尿失禁。

【組成與用法】黃芪、煆牡蠣各30克，黨參、白術、沙苑子、烏藥、附子各15克，升麻、五味子、菟絲子、山茱萸、桑螵蛸、益智各10克，甘草6克。上藥加水煎湯，每劑煎2次，每次50分鍾左右，過濾去渣，將2次藥液混合濃縮成200ml待用。每日1劑，將煎成的湯劑分早、晚2次口服。

【辨證加減】若伴有頭暈、腰痛無力者加枸杞子、杜仲、巴戟天等。

【方解】壓力性尿失禁是指當腹壓突然增加時（如咳嗽時），尿液不自主地由尿道口流出的疾病。嚴重時也可出現小便完全失禁。屬中醫學的“小便不禁”範疇。臨床上多見於經產婦及體弱多病之人。其病因病機主要為脾肺氣虛，攝納無權，治節失常；或下元虛冷，腎虛不固，**失約以致小便失禁。以補氣健脾，溫腎固澀，縮尿止禁為治療原則。本方中采用黨參、黃芪、白術補氣健脾，升麻升清舉陷，使氣不下陷則**不受壓迫，氣歸正化，則約束之力亦複，而小便自止；沙苑子、五味子、菟絲子、山茱萸、桑螵蛸、附子補腎助陽，固腎縮尿；伍以牡蠣之收澀則可增強其固澀作用；益智溫補脾腎，固精氣，澀小便；烏藥溫通散寒，以助**氣化；甘草調和諸藥。諸藥相伍，共奏補氣健脾，溫腎固澀，縮尿止禁之效。俾肺脾之氣健，清陽得升，統攝有權，則上可以製下，腎氣複則氣化如常，固澀有權，開闔有度則小便不禁自愈。

【注意事項】本方無明顯不良反應。

【典型病例】聶某，女，44歲，患者原有腎盂腎炎病史，近1個星期來出現咳嗽或稍費力時則小便不自主地流出，不能控製。用補氣固腎湯。二診：服藥4劑後，飲食及精神轉佳，小便已能控製。效不更方，宗前法守方3劑，諸證悉除，病告痊愈，隨訪1年，未見複發。（處方來源：湖南省醫院關富成）

尿崩症

尿崩症是由於下丘腦神經垂體功能減退而致血管升壓素缺乏引起，臨床主要表現為多尿，強烈的口渴等，屬中醫的“消渴”範疇。

【方名與主治】育陰攝尿湯，主治尿崩症。