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換句話說，除了保證人們的健康之外，對於什麽是“公共健康”並沒有一致意見。由於缺乏對這一學科的統一定義，可以想象公共衛生倡導者為守住其預算和政策的努力會何其艱難。20世紀80年代，國際移民組織發現，除了提供臨床醫療保健外，每個州在所有公共衛生領域都失去了資金和人力支持。飲用水和食品質量控製、環境和職業衛生、實驗室和疾病控製等重要服務，都被削減了經費和人手。9

就連享有盛譽的美國醫學研究所也發現很難區分醫學和公共衛生。從傳統來說，這兩者幾乎無法利益共存，甚至經常發生利益衝突，20世紀後半葉的政治壓力使這兩者之間的界限變得越來越模糊不清。在美國，“公共衛生”已經錯誤地變成了為窮人提供藥品的同義詞。在千禧年，很少有美國人認為“公共衛生”是一個符合他們利益的體係，相反，它被視為政府對窮人的施舍。

1990年，當國會和白宮著手償還國債時，公共衛生遭受了損失，聯邦資金的損失波及社區診所。在克林頓政府的第一個任期內，他試圖建立一個新的國家醫療體係，這個體係與公共衛生緊密相連，能夠覆蓋當時3700萬沒有保險的美國人。由於無法與國會和醫療保險行業找到共同點，白宮慘敗。

在這個十年期結束時，還有超過4400萬的美國人沒有保險，國家沒有統一的醫療保險係統，沒有保險的人數以每月10萬人的速度繼續膨脹。10

代替國家醫療基礎設施的是公共衛生和治療藥物，由營利性保險公司、醫師組織、各郡州和聯邦保險機構、健康維護組織和健康管理計劃等組成的聯合體提供。隨著時間的流逝，人們越來越難弄清究竟是誰在保護公眾的健康。11雖然在1994年至1998年間，聯邦和一些州的總體衛生預算有所增加，但大部分資金直接用於提供醫療服務，大多數重要的公共衛生項目遭受重創。12

1998年，在健康維護組織和健康管理計劃中注冊人數最多的州，其安全網最薄弱。例如，在全國健康維護組織注冊率領先的加利福尼亞州，每4個公民中就有1個沒有保險，該州最大的郡衛生係統屢次麵臨破產。

健康管理的觀念在歐洲、拉丁美洲和發展中國家也有追隨者。健康管理的倡導者們在俄羅斯、波羅的海、東歐和高加索地區遊行，宣揚成本控製和團隊管理的好處。長期以來，西歐各國一直是高福利的公費醫療體製，如今，它們紛紛投身於管理式醫療奇跡，希望借此縮減預算，這是新全球資本主義的一個關鍵組成部分。

而曾經代表全球衛生良知的世界衛生組織，在20世紀90年代迷失了方向，士氣低落，腐敗的流言四起，缺乏領導力，舉步維艱。其他國際機構—特別是世界銀行和聯合國兒童基金會—挺身而出。1997年，世界銀行成為世界上最大的公共衛生的資金提供者，為主要在發展中國家運行的項目提供了價值135億美元的資金。13

“世界的健康狀況正處於十字路口”，一個權威國際衛生領導小組寫道14：“半個世紀以來，大多數國家的健康狀況都取得了令人印象深刻的進步。然而，不健康的原因並不是一成不變的—人類的進步改變了這些原因。過去10年，全球衛生麵臨的挑戰發生了深刻變化；在一個日益複雜和相互依存的世界上，持續存在的問題又伴隨著新的災難。一個國家的健康狀況不是孤立的，而是與其他國家的狀況息息相關的，這個觀點不是空洞的說辭，而是流行病學科學事實。”

現在是麵對現實的時候了：雖然人類健康狀況數據逐漸改善，但逆轉的威脅甚至是現實依然存在。

這給我們留下一個懸而未決的問題：什麽是公共衛生？

治病的藥、CT掃描、心髒直視手術、荷爾蒙治療、光纖可視化—這些都是醫學上的大福音，但它們不是公共衛生。也許令人驚訝的是，它們並沒有對公眾健康的巨大改善做出貢獻。即使是疫苗和抗生素—這兩者都是現代公共衛生的重要法寶—對以群體為基礎改善諸如預期壽命、嬰兒死亡率和傳染病死亡率等公共衛生關鍵指標情況的貢獻也相對較小。

來自英格蘭、威爾士和瑞典的統計數據顯示，在1700年，這些國家的男性平均壽命隻有27到30歲。到1971年，男性的預期壽命達到了75歲。超過一半的改善發生在1900年之前；甚至20世紀預期壽命的大部分增長，都是由於1936年以前的情況造成的。總的來說，86%的預期壽命增長是由於傳染病的減少。15而傳染病死亡人數的減少主要發生在抗生素時代之前。例如，在英國，采用抗生素治療的1838年至1949年間，肺結核死亡人數從每百萬人近4000人下降到每百萬人500人，下降了87%。1949年至1969年間，肺結核死亡率僅再下降4000萬例，降至每百萬人460人，即9%。

美國的情況也是如此，自18世紀以來，美國人均壽命的增長隻有不到4%可歸功於20世紀醫療服務的進步。16

1700年至1900年間，美國和西歐的預期壽命顯著提高，同時嬰兒死亡率明顯下降，究竟是哪些因素造成的，這是一個頗有爭議的學術問題。以下一係列措施是關鍵：營養，住房，城市汙水和供水係統，政府流行病控製措施，沼澤排水和河流控製工程，道路建設，公共教育和掃盲，圍生期護理，家庭規模變小，以及社會生活和工作標準的全麵提升。在20世紀初，消除城市中擁擠的、缺乏管道和廁所設施的貧民窟明顯改善了成千上萬的美國人和歐洲人的健康。

21世紀的關鍵困境在於國家內部和國家之間的貧富差距加大。富裕國家，21世紀的股票市場對生物技術和基於蛋白質的公共衛生充滿熱情，這是未來疾病預防的寶典。但1890年至1920年間曾在紐約市公共衛生領域率先取得的核心進展，在世界上許多地方，在一個世紀後仍未站穩腳跟。飲用水仍然受到汙染；人類排泄物未經處理被傾倒；兒童沒有接種疫苗，營養不良；衛生消毒在醫院被忽視，珍貴的抗生素在世界各地的黑市上像糖果一樣被分發。

第一次世界大戰前，紐約公共衛生先驅赫爾曼·比格斯和他的同事在紐約市證明，公共衛生不僅與有組織的醫學沒有多大關係，而且可能常常與醫生對立。他們反對將個人健康置於公眾利益之上的項目。比格斯與醫生們在結核病病人的命名問題上爭論不休，例如，醫生們希望有錢的客戶享有自由裁量權，而比格斯則要求所有紐約人都享有安全；公共衛生代表社區進行鬥爭，特別關注該社區中最貧窮、處境最不利的人，因為疾病通常是在貧窮的條件下發生的。

公共衛生不是一種意識形態、宗教或政治觀點—事實上，曆史表明，每當這些力量幹擾或影響公共衛生活動時，民眾的福祉通常會被普遍惡化。正如美國先驅者所設想的那樣，公共衛生是一個切實可行的係統或基礎設施，根植於兩個基本的科學信條：細菌致病論，以及這樣一種認識，即在社會最薄弱的部分預防疾病，就能確保社會中最強大（和最富有）的人得到保護。

隨著傳染病在富裕的國家變得不那麽令人關注，在20世紀中葉，公共衛生領導人努力將這些基本原則及其所依據的基礎設施應用於非微生物性的集體衛生問題，如癌症和心髒病。這種轉變並不容易，而且在某些領域顯然是失敗的。當疾病的起因—罪魁禍首—是外在的具有威脅性的類似於一種神秘微生物引起的恐懼時，公共衛生暢通無阻。在19世紀90年代的紐約市，細菌對所有社會階層和種族群體來說都是非常可怕的，因此很容易推動社區範圍內解決方案的實施和對公共衛生的支持。同樣，在20世紀下半葉，由於人們將煙草業和排汙者定性為社區癌症威脅的來源、將快餐分銷商定性為心髒病的推動者、將發射輻射者定性為嬰兒畸形的製造者，公共衛生因此受益。

但是，無論是科學上還是政治上，這種聯係都不如美國的比格斯、法國的路易·巴斯德和他們同時代的人在細菌和傳染病之間的聯係那麽緊密。

因此，在20世紀後期，富裕世界的公共衛生努力維持著尊重、資金和自我定義。

一百年前，紐約市出現了“公共衛生”的寶貴概念，這並非巧合，因為紐約是19世紀和20世紀全球化的世界中心。比格斯時代的公共衛生領袖們並不是一成不變的進步人士—事實上，許多人都是徹頭徹尾的偏執狂，但他們很實際。他們明白，紐約市的經濟是靠全球主義興旺起來的，如此龐大的經濟範圍必然會帶來風險。這些風險中最主要的是攜帶微生物的移民、旅行者和來自世界各地的貨物。當移民住進沒有廁所和自來水的可怕又擁擠的公寓時，社區麵臨的風險就更大了，因為即使是罕見和潛伏的疾病也可能在這種環境中擴散為可怕的流行病。因此，他們推論說，滿足這些公寓居民的健康需求符合整個社區的利益，為兒童提供牛奶，為所有人提供疾病監測和流行病控製，食品檢查，純淨水，清潔街道，縮短和保障安全的工作時間，以及改善住房。

在21世紀新全球化的經濟中，對於旅行者或商業發展來說，地球上任何地方都不是太遙遠，太有異國情調或太令人望而生畏。整個世界正在變成紐約城—講著各種語言的、喋喋不休的商人、藝術家，社會階層、宗教以及緊張的關係。

甚至仇恨和社區衝突也已全球化。一群相距甚遠的人可能在自己的地盤上互相開戰，或者經常選擇萬裏之外的地標物作為恐怖主義武器的目標。亞洲的恩怨可能會在巴黎、柏林和芝加哥的一係列爆炸事件中上演。20世紀90年代，美國政府還對恐怖主義念念不忘，他們認識到不僅有外國勢力，而且還有有能力和有意對無辜平民使用致命武力的國內勢力。在所有的選擇中，最致命的—可怕得無法形容—是故意釋放超級細菌的幽靈，它將席卷全球，在人為的流行病中奪去成千上萬人的生命。

美國政府再一次求助於技術來尋求答案，希望能夠發明某種裝置，在這種生物恐怖主義武器被釋放之前就能感知到它們。公共衛生—防止自然或人為流行病的有效保護—再一次被忽視了。

如果有一天早上，有人在中央車站釋放了炭疽病毒，在整個紐約市，誰會是第一個意識到發生了如此卑鄙行為的人呢？當然，既不會是什麽神話般的感官儀器裝置，也不會是揮舞著這個儀器的執法人員。第一個意識到的將會是公共衛生基礎設施體係的工作人員，他們會因醫院報告從布魯克林到布朗克斯出現了異常病例而警覺。

如果沒有這樣一個體係，紐約市將注定會發生炭疽疫情，用數百萬美元的高科技軍事力量和聯邦調查局的幹預都無法遏製。這座城市的救世主隻能是她的公共衛生戰士。

站在布魯克林大橋上，我可以看到一架接一架的噴氣式飛機從約翰·肯尼迪國際機場掠過。輪船不見了，新全球主義在空中飄**。時間崩塌了，幾天之內就能給每個社區帶來風險或機遇。明天，也許就是幾小時之內，到了2050年，也許將是分分鍾的事。這就是進步。

無論是在洛杉磯這樣的郡、明尼蘇達這樣的繁榮州，還是像俄羅斯聯邦那樣的前超級大國，公共衛生麵臨的挑戰從來沒有像現在這樣巨大。現在挑戰是一個接一個地來。社區擴大了，地球村的成員有60億人，其中超過50億居住在類似19世紀90年代紐約市的公寓中。

2000年，對世界上的大多數人來說，紐約在一戰前製定的公共衛生要素從未存在過：以安全的飲用水、食品、住房、排汙設施和醫院為要素的進步從未到來。政府和人民之間，在追求人人享有健康方麵從未建立起必要的信任。在世界其他地區—特別是蘇聯地區—這種信任很久以前就被背棄了。

是的，20世紀發明的科學和醫療工具將成為21世紀全球公共衛生努力的重要基礎，基於改變人類和微生物基因的大膽創新也將成為重要基礎。但對群體健康至關重要的是古老的、非技術的因素：清潔的水，充足的、有營養的、未受汙染的食物，體麵的住房，科學的排水和垃圾處理，對流行病進行的正確的社會和醫學控製，廣泛或普遍可以獲得的婦幼保健服務，潔淨的空氣，向受過充分教育、能夠在日常生活中理解和使用這些信息的群體提供的個人健康需要的知識；最後，醫療保健係統還有一個要遵循醫學基本準則—“不傷害”。

在比格斯和巴斯德的時代，公共衛生是局部的，隻要有足夠的政治支持，就容易管理。其公共衛生基礎設施首先提供了全社區的疾病預防。

現在，社區就是全世界。當鼠疫襲擊蘇拉特，埃博拉襲擊基奎特，結核病席卷西伯利亞監獄，艾滋病“征服”了一代非洲人時，世界如果坐視不理，社會就會變得焦慮不安。雖然其他國家會感同身受，但他們擔心“那邊”的東西會被傳到“這裏”。更糟糕的是，當他們咬一口“那邊”種植的香蕉時，社區會集體擔心：我在吃什麽微生物或殺蟲劑嗎？

公共衛生需要—也必須—全球預防。

現在，這將是真正的進步。