前言
在疾病發生之前，行動起來
不再拖延。
—奧維德，公元前43年至公元17年
當我不在某個遙遠的大陸旅行時，我每天至少經過一次布魯克林大橋。通常我都很匆忙，趕往辦公室或去赴約。我的速度一般很快，隻有偶爾看到一群目瞪口呆的遊客時，才會放慢腳步。當然，有時我也會被第二故鄉的美麗所征服，被她令人歎為觀止的天空景色和曆史悠久的港口所征服，就像那些有時我不屑的遊客一樣，駐足凝視。在那些時刻，當我凝視著華爾街、渡輪大廈、埃利斯島和自由女神像時，我的想象總是往回追溯，回到19世紀中葉，那時，我腳下的這座橋還不存在。在我的腦海裏，這個港口異常擁擠，甲板挨著甲板，停滿了快艇和帆船，它們裝載著來自世界各地的貨物。我能聽到裝卸工人和船長的喊叫聲。我還能看到著名的布魯克林記者沃爾特·惠特曼，他從布魯克林老鷹辦公室（離我的家隻有幾個街區）跨過東河，從一艘船跳到另一艘船，來到繁華的曼哈頓南街海港。幾乎整個紐約市都集中在曼哈頓島的那一小片土地上，由港口、哈德遜河和命名有誤的東河組成的三角地帶—實際上根本沒有河流，那隻是一個潮汐盆地。
在地球上，很少有地方的民眾能像紐約人那樣，以如此瘋狂的速度在時間上快速前進。沒時間看了。進步：這是每一代新移民都念叨的曼哈頓口頭禪。並非所有的進步都是以深思熟慮和明智的方式取得的。事實上，很多時候都是災難倒逼的，因為災難帶來了長期被忽視的或偶然的變化。毫無疑問，紐約人的健康問題就屬於這種情況，多數是受人們生活方式的影響。不管他們自己的命運多麽悲慘，移民都期盼著子孫後代的命運會更好，這就是進步。
隻要我在橋上停留足夠長的時間，放慢想象，這些舊時的景象似乎觸手可及。從這個最佳視角，我可以看到紐約市曾經的一切，那時隻有不到一半的孩子能在18歲生日蛋糕上吹滅蠟燭。我看到眼前的加弗納斯島，想象著在炎熱、潮濕的夏季裏，快艇被隔離在那裏，而曼哈頓的民眾則畏縮著，害怕霍亂、天花或黃熱病又一次毀滅性地流行。在市政廳附近昏暗的辦公室裏，科學家們盡職盡責地記錄著死亡人數，利用最新的技術來統計，看看與去年相比，今年紐約死於瘟疫的人數是減少了還是增加了。世界各地的進步就像風吹帆或馬拉車一樣，徐徐前進。即使如此，在不可阻擋的前進過程中，還是有微生物被傳播到新大陸，造成了諸如美洲原住民的滅絕，或是天花傳入地球上每一個小生境等毀滅性的結果。
在這個由移民、本土主義者和逃亡奴隸組成的城市裏，現代公共衛生誕生了。當然，構成公共衛生核心的科學和政策要素也在倫敦、巴黎、柏林和波士頓興起。但正是在20世紀初的紐約市，一群衛生工作者、細菌致病論狂熱者和進步的政治領袖們創建了世界上第一個公共衛生基礎設施。新阿姆斯特丹和後來的紐約城從一開始就是一個全球貿易站，其生存依賴於多語言和多樣化的人口。當其他殖民地前哨也運送貨物時，紐約通過向來自世界各地的船隻和移民開放港口，超越了殖民地的競爭。在開放港口的同時，紐約也向世界開放了自己，疾病乘虛而入。從17世紀初開始，這座城市就隻有兩種選擇：封閉自己，承受經濟上的痛苦；或者，向世界敞開懷抱，同時在城市內部建立衛生係統來控製疾病。兩百年來，紐約人與流行病和瘟疫做鬥爭，在錯誤中學習如何創造一個巨型都市，至少從疾病的角度來看，紐約是安全的。人口統計、潔淨的水、巴氏消毒牛奶、大規模疫苗接種、危險性較低的工作場所、公共下水道—這些都是紐約市公共衛生係統的標誌，都在一步一步艱難地實現著。
20世紀90年代中期，我寫了《逼近的瘟疫》1，這本書描述了傳染病的重新出現。當時我很清楚，唯一能有效阻止微生物和具有威脅的病原體的堤壩就是公共衛生基礎設施。
當然，21世紀的基礎設施若要有效，就不能再局限於紐約市、洛杉磯或整個美利堅合眾國：它必須是全球性的。如果能把地球生態圈中的疾病限製在某個遠離鄉鎮、城市和郊區的地方，那麽一個世紀後，在20世紀初確保紐約人長壽的措施就可以在全球範圍內實施。這樣的全球公共衛生基礎設施，不僅必須包括20世紀在地球上富裕地區存在的疾病預防和監測的基本要素，而且還必須包括能夠應對全球挑戰的新戰略和戰術。
為了防止科學家們所設想的即將到來的鼠疫大流行，全世界的製藥廠、實驗室、政府和衛生力量將必須前所未有地動員起來。這一目標不可能是技術上的快速解決辦法。相反，社會需要瞄準一個複雜得多的難以捉摸的目標，它不僅包括科學勞動的成果，還包括政治、社會學、經濟學，甚至宗教學、哲學和心理學的因素。
《逼近的瘟疫》一書出版時，我被要求解決問題的人們所淹沒。作為一名記者，我感到很不自在：我的角色不是解決社會的困境，而是描述它們。但作為一個全球公民，我感到絕望。我確實可以看到解決方案，但它們不適合整齊的聲音片段或文字。有些答案似乎太複雜，我覺得無法解釋。
我需要知道更多。
首先，我必須了解什麽是公共衛生基礎設施。我需要看到公共衛生的行動。我需要完全理解這樣的基礎設施是如何工作的—或者說，通常情況下，是如何失敗的。
但這樣的基礎設施要有多強？為了避免疾病，需要多少納稅人的錢或國際援助？為弱勢群體提供保障的紐約市或任何其他社會健康安全網，有多脆弱？
為了回答這些問題，我於1997年前往蘇聯地區，穿越12個時區—從西歐到東西伯利亞—進行了4個月的旅行。我目睹了無數的流行病，預期壽命的下降，醫院連最基本的用品都沒有，醫生靠當出租車司機謀生，新的健康危機激增。非常明顯的是，公共衛生基礎設施的複原力不是很強—麵對社會壓力和經濟困難時，它很快就垮了，對人類健康的影響立竿見影。
同樣明顯的是，過去的蘇聯領導人對公共健康有一些怪異的概念，這些概念是基於意識形態對生物學的曲解。他們拒絕一切生物決定論的觀念，把那些試圖證明進化是真實的，生命始於遺傳分子DNA和RNA的遺傳學家送進監獄和行刑隊。約瑟夫·斯大林統治時期對進化論的堅決反對使蘇聯科學家和醫生智力殘缺—在蘇共垮台10年後，這種殘缺仍然困擾著那片地區的公共衛生。
為了尋找公共衛生問題的答案，我還在撒哈拉以南的非洲和印度四處遊曆，那裏的公共衛生危機比比皆是。非洲在經濟上追趕世界其他地區的努力在幾個國家取得了成功，公共衛生狀況經常得到改善，但並非總是得到改善。但正如紮伊爾的埃博拉疫情所反映的那樣，一旦出現一個不穩定因素，在腐敗的社會就不可避免地會帶來公共衛生災難。許多蘇聯時期的國家同紮伊爾和其他非洲國家一樣，都有根深蒂固的腐敗現象，這些腐敗現象耗盡了其社會部門的生命血液，就像寄生蟲從受感染兒童的腸子中吸取生命的精華一樣。耐藥結核病和艾滋病病毒的流行進一步耗盡了非洲脆弱的經濟，逆轉了他們的進步和發展進程，並占用了他們所有的公共衛生資源。在非洲飽受困擾的城市裏，每一個被填滿的墓地都預示著勞動力的又一次流失和社會的又一次倒退。
進步，是一種如此難以捉摸的追求。
以印度為例，經濟發展帶來了公共衛生狀況的惡化。聯邦政府急於將日益增長的財富用於核武器和軍費投入，放棄了對其10億公民健康的所有責任。將公共衛生的政府職責移交給了各邦，而這些邦大多缺乏資源和政治意願來做更多有意義的事，反而成了臃腫、腐敗、效率低下的官僚機構。在20世紀末，印度沒有真正的國家公共衛生基礎設施：沒有監測係統，沒有報告機製，幾乎沒有健康統計登記體係。
但是，美國的公共衛生在20世紀肯定見證了大膽的進步：當我每天站在我心愛的布魯克林大橋上時，不正是在注視著一個個比他們的曾祖父母那代人健康得多的人民嗎？
為了理解為什麽美國的公共衛生領導人在20世紀90年代感到擔憂、憤世嫉俗，甚至被圍困，我把重點放在了紐約市、洛杉磯郡和明尼蘇達州人民的健康曆史上。選擇紐約市是因為她是現代公共衛生的發源地。
洛杉磯郡是我和我祖上四代人成長的地方。20世紀初，當我的祖母伊夫琳·麥肯齊·加勒特在洛杉磯克拉拉·巴頓醫院擔任公共衛生護士時，該地區有87.5萬居民，這些人—加利福尼亞人和墨西哥人—的需求基本上都得到了滿足。雖然猩紅熱、麻疹和其他傳染病仍然時有發生，奪走了數百人的生命，但那裏地廣人稀，氣候溫和，就業率高，保證了市民的壽命相對較長。
然而，當我完成大學和研究生院的學業時，洛杉磯郡以1980年的750萬人口而自豪，尖銳的政治、文化和經濟分歧使民眾分裂。來自其他國家的說西班牙語的移民源源不斷地擁入加州南部，為加州提供了大量廉價的勞動力。但是對於洛杉磯郡來說，這個地區的公共衛生需求很大，新的拉美裔人口隻會加劇種族和經濟上的緊張關係，而他們與非洲裔美國人的關係本來就很緊張。在20世紀80年代早期的航空航天業繁榮時期，對於那些有幸在相關經濟部門工作的人來說，資金流動的速度比洛杉磯的水還要快。在瘋狂的房地產投機中，購買經濟適用房的機會第一次達到了危機的程度。公眾不滿、反抗，政府凍結了財產稅。
到了20世紀90年代，洛杉磯郡人口突破1000萬，種族和階級緊張關係終於爆發了，該郡不得不用日益減少的財產稅收入來支付公共衛生費用。到2001年，洛杉磯郡人口即將達到1100萬，其中一半是說西班牙語的拉美裔，該地區的公共衛生需求將日益反映出新移民所在地區的需求，如墨西哥以及中美洲、美洲中南半島地區。
根據美國憲法，加利福尼亞州將公共衛生的責任下放到郡一級，龐大的洛杉磯郡在努力完成任務。但在20世紀90年代，洛杉磯郡這樣做差點破產，21世紀初，這個郡支付醫療費用的能力變得很脆弱。
邁入千禧年的明尼蘇達州是一個富有、健康、活潑的大草原州。二戰後，它建立了美國最強大的公共衛生基礎設施。1997年，明尼蘇達州是世界上壽命最長的十大地區之一，他們的公共衛生係統受到國際社會的讚賞。但在20世紀90年代末，政治風向發生了變化，明尼蘇達州的社會製度開始瓦解。
一個健全的公共衛生體係對社會穩定至關重要，反之，在政治或社會不穩定的情況下，公共衛生體係可能會傾覆。兩者相互影響：廣泛的政治混亂或反政府主義可能削弱公共衛生係統，公民健康危機可能會使政府垮台。
2000年，老牌超級大國的健康受到威脅。在世界上大多數人口居住的貧窮國家，每一次改善健康狀況的努力似乎都在欠發達的海岸地區遭遇打擊。1996年，加拿大科學家約瑟夫·德科薩斯在溫哥華艾滋病研究人員的一次會議上譴責這種落後。2德科薩斯空手握著一杯想象中的水，冷酷地說：“如果艾滋病的解決辦法是給世界上的每個人帶來一杯幹淨的水，遺憾的是我們將無法做到這一點，因為我們沒有辦法給兒童提供幹淨的飲用水，去阻止他們因腹瀉而死亡。”
在這個千年，我們竟然還無法給世界上的窮人們帶來幹淨的水、食物或提供生命援助。
1997年，每天晚上都有2億多印度人餓著肚子上床睡覺，官方稱他們有營養不良—包括了全國一半的兒童。在中國，營養不良的兒童比例不大—1/5—但中國的人口基數大。與約2500萬巴基斯坦人、1500萬巴西人和1/3以上的非洲人一樣3，在剛果民主共和國（前紮伊爾）和中部非洲，一半人口營養不良。20世紀90年代，全球每天都有近8億人在挨餓，總人口大約是美國人口的2.5倍。4
難怪艾滋病研究人員抱怨說，要研製出一種可行的艾滋病疫苗似乎是不可能的：既有100%的療效、100%的安全性，在熱帶高溫下的穩定性，又價格低廉到1劑不到1美元。即使在這樣的價格下，對於世界上的窮人來說，疫苗也像德科薩斯那杯幹淨的水一樣難以獲得。當科學在尋找技術解決方案時，真正阻礙世界大部分地區發展的是基礎太差。
雖然東歐20世紀90年代的經濟複蘇之路崎嶇不平，但在德國東部和波蘭、捷克共和國等國家確實取得了進步。在這10年間，人均收入幾乎翻了一番。蘇聯時期的斯拉夫國家、波羅的海國家和中亞國家，財富集中在當時的政黨領導人、罪犯和銀行家手中，使民眾陷入絕望。2000年，俄羅斯被列為外國投資風險最大的經濟體。5
在新千年，公共衛生的進步與經濟息息相關。隻要人民因疾病而衰弱，國家就不可能進步，它們缺乏建設衛生基礎設施的財政能力。盡管如此，樂觀主義者還是對世界銀行給予公共衛生的堅定承諾感到滿意。世界銀行在全球範圍內日益認識到，衛生狀況好的國家，其發展速度要快於那些受疾病困擾的國家。這是世界衛生組織總幹事格羅·哈萊姆·布倫特蘭在1999年提出來的。
但在新世紀，在公共衛生的使命上，專家意見不一。在西方主要公共衛生學院中，幾乎沒有任何院長對其目標和使命的定義達成一致。1998年，加州大學伯克利分校挑選了一位生物技術高管擔任院長，而當年，哈佛大學則挑選了一位與最古老，甚至是最傳統的疾病—結核病做鬥爭的專家當領導。學術界出現了分歧，並且隨著分歧逐步擴大，技術專家和健康管理者與傳統的疾病預防和流行病學倡導者之間產生了矛盾。
不管學術研究的使命如何定位，到20世紀90年代，公共衛生作為一門學科顯然正在發生根本性的變化。無論是在開羅開辦計劃生育診所、在斯裏蘭卡進口和分銷抗生素、在莫斯科開展飲用水監測，還是在美國進行數十億美元的全民醫療保險項目，其政治影響力都在減弱，成本效益已成為當今的口號。在當下，僅僅證明某項幹預措施預防了疾病並拯救了生命已經不夠：必須以負擔得起的方式做公共衛生。
如果一個縱火犯點燃了一座辦公樓，消防部門和警察的作用是顯而易見的。當他們完成自己的工作—撲滅大火，逮捕縱火犯—社會會承認他們的成就，並為之喝彩。正因為如此，削減警察或消防部門的預算在政治上是困難的，甚至是不可能的，除非是在政府破產的時候。6
相比之下，如果那棟辦公樓裏的員工都很強壯、健康、長壽，那就幾乎不可能證明當地公共衛生官員的努力是負責任而有效的。
公共衛生的作用都是靠負麵影響來證明的。在最好的情況下，什麽也不會發生：沒有流行病，食品和水很安全，公民對影響其健康的個人習慣了如指掌，兒童接受了免疫接種，空氣是可呼吸的，工廠遵守安全規範，疾病或預期壽命方麵幾乎沒有階級差異，很少有公民在染上酒精或麻醉成癮時得不到治療。在這些領域沒有失敗的情況下，麵臨預算危機的政治家，或者急於擴大地方和地區權力的獨裁者，可能會覺得削減政府公共衛生預算是正當的。即使出現流行病，如艾滋病、埃博拉、肺鼠疫或耐藥結核病，當權者們往往也不會受到威脅，因為他們通常比受威脅的公民富裕得多，而且可以享受精英醫療保險。
而公共衛生倡導者，由於擔心他們的工作或項目被砍掉，可能會被迫屈從於政治的異想天開，出現從發出科學的聲音轉向支持意識形態或宗教的趨勢。
到20世紀末，屬於公共衛生範疇的活動已相當廣泛。1988年，美國醫學研究所還在為公共衛生的定義而苦苦掙紮，其委員會的結論是：“將公共衛生的使命定義為實現社會利益，確保人民健康。”7
美國醫學研究所委員會在報告裏試圖證明其過於寬泛的定義是合理的：
今天，知識和價值觀仍然是形成公共衛生實踐的決定性因素，但它們融合得不像以前那麽和諧了。從表麵上看，人們似乎對公共衛生的總體任務達成了廣泛一致的意見，這反映在委員會受到的評論中：“公共衛生所做的事情有利於所有人”或“公共衛生預防疾病和教育人民”。但是，在如何把廣泛的聲明轉化為有效的行動方麵，幾乎找不到達成一致的意見。無論是公共衛生方案的製定者還是受益者，都沒有共同的意識，即公民應該期望得到什麽樣的服務，而且服務的形式和強度因地而異。8