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“我們應該敲響警鍾，”美國國立衛生研究院的斯登?韋爾蒙德博士在1990年美國科學促進會的一次會議上說，“這需要立即關注……艾滋病病毒流行與結核病病例數量的增加之間存在關聯。我們應該警惕地對人們進行篩查……並全力支持公共衛生部門提供資源，跟進結核病個案。”
韋爾蒙德直言不諱地補充道：“任何人都不應該死於結核病。結核病患者的死亡是衛生保健係統失敗的標誌。”這確實是失敗的—尤其是紐約市，1990年，全國1/5的結核病病例出現在該市。531
1991年，當一名紐約州監獄看守死於結核病時，夢遊般的公共衛生當局醒了過來。紐約公共衛生研究所的實驗室工作表明，危險的耐抗生素結核分枝杆菌菌株在監獄和街道上傳播。一種被稱為“W”的病毒對如此多的藥物產生了抗藥性，以至於根本無法治療。
這讓醫學回到了19世紀。
隨著危機浮出水麵，紐約市衛生專員邁耶斯在短暫任職後辭職，他顯然是被工作壓得喘不過氣來。接替他的是37歲的瑪格麗特·漢伯格博士，漢伯格是有史以來最年輕的專員，也是第三位女性專員。雖然她沒有公共衛生學位，但漢伯格是唯一有資格應對城市嚴峻挑戰的城市。瑪格麗特·漢伯格曾在哈佛大學醫學院接受培訓，在艾滋病流行的早期階段，她曾在美國國家過敏和傳染病研究所主任安東尼·福奇博士手下工作，並因大力倡導艾滋病病毒研究而獲得聲譽。
1991年6月，漢伯格剛踏入破舊不堪的衛生局總部的大門，她的同事們就表達了對擔心紐約市正處於全麵暴發肺結核疫情邊緣的擔憂。
但是，自20世紀初以來，還沒有人在美國戰勝過結核病的流行，大多數當代醫生從未診斷過結核病，也從未麵臨過從病人身上感染結核病的個人威脅。漢伯格向美國疾控中心尋求幫助。她轉向曆史，閱讀赫爾曼·比格斯的結核病控製論文。1914年，比格斯的一句名言引起了她的共鳴：“公共衛生服務是可以購買的。在自然條件允許的限度內，社區可以決定自己的死亡率。”
在結核病卷土重來的那些年裏，國家在結核病控製方麵的支出穩步下降。盡管疾控中心一直在請求大量的結核病基金，但在裏根和布什執政期間，白宮隻提供了該機構所需資金的不到1/3。532紐約市在1988年的開支不到200萬美元，其中隻有大約20萬美元來自聯邦政府。按照這樣的支出水平，該市幾乎無法為結核病辦公室配備人手，更不用說積極追蹤和治療結核病帶菌者了。
到1992年年初，漢伯格的工作人員在疾病控製中心托馬斯·弗裏登博士的協助下，得出的結論是該市的疫情演變如下：首先，20世紀70年代末，紐約從瀕臨破產的邊緣搖搖欲墜的時候，在該市最貧困的社區，未經治療的病例沒有引起人們的注意。然後，衛生係統日益加劇的種族隔離，再加上吸毒和無家可歸，導致治療項目的退出率驚人。例如，到1989年，在哈萊姆醫院接受治療的所有結核病患者中，有88%在治愈之前就消失了。這些病人一旦感覺好些就停止使用抗生素—在細菌完全從他們的係統中消失之前—從而導致耐藥結核病菌株的出現。當疾病複發時，病人會再次來拿更多的抗生素，感覺好些，就會再次消失。就這樣一次一次循環，到1990年，紐約市所有活動性結核病例中至少有1/3具有耐藥性。那時，反毒品戰爭已經全麵展開，大約1/4的非裔美國青年男子曾在該市的萊克島或一所州立監獄待過一段時間。在這些密集擁擠的細胞中，頑固的結核病患者（其中55%是非裔美國人，45%無家可歸）不知不覺地將他們的結核病傳染給了家人和熟人伴侶。當被感染的囚犯被釋放到街上後，他們又把疾病傳染給家人和熟人。
這個循環出現於20世紀80年代末，與此同時，艾滋病病毒在少數民族社區和監獄也出現了。在1992年，紐約所有醫院的艾滋病病房都曾出現過無家可歸的人、有前科的人、高度社會疏離的人、同性戀艾滋病患者和不斷惡化的公共衛生基礎設施，結果是爆炸性的。在紐約市的3家醫院，結核病像野火一樣在艾滋病病毒病房蔓延，85%的艾滋病患者死於結核病，速度之快令人恐懼。大多數人在不到8周的時間內死亡—非艾滋病病毒感染者通常感染結核病數年。對醫院員工的測試顯示，在這些病房中，多達一半的醫生和護士被感染，一些人病倒了，一些人失去生命了。
“如果我不覺得這很震撼，那我就是傻瓜了。”1992年3月，漢伯格在她簡陋的城市辦公室裏對一名訪客說，“這裏很多人晚上都睡不著覺”。533
1992年，美國疾控中心與紐約市衛生局聯合進行的研究顯示，紐約市3811例確診的活動性結核病病例中，39%攜帶有耐藥菌株。即使是最先進的實驗室，也要花6周甚至更長的時間才能確定各種菌株對哪種藥物會有反應。調查發現了醫院感染控製實踐中不可思議的失誤，包括允許耐多藥結核病患者在走廊裏閑逛。
在公共衛生研究所，一場基因噩夢被揭開：可怕的W係結核病菌株幾乎可以抵抗所有可用藥物，但它不是本土產生的。相反，它起源於蘇聯末期的俄羅斯。早在1988年，紐約市結核病例的1/4是在外國出生的人。534
到20世紀90年代末，世界將麵臨大規模的結核病大流行，耐藥菌株的微生物從地球的一個角落蔓延到另一個角落。全世界有20%的結核病會產生一定程度的耐藥性，1999年死於結核病的人數比1899年還要多。世界衛生組織預測，到2020年，全球將有4800萬活動性結核病例，比1998年的水平增加了41%，這已經構成了世界曆史上最大的病例負擔。535這些全球病例都對美國人構成持續的威脅—在千禧年，任何一種結核毒株都能遠抵堪薩斯州或愛達荷州。事實上，自從裏根取消了難民醫療服務後，就沒有任何保護措施來防止外來移民的到來。
到1997年，漢伯格的部門將紐約市的傳染病疫情規模降低了54.6%，將耐多藥結核病的發病率降低了87.3%。盡管結核病仍將是紐約城多年來的一個嚴重問題，但一場重大傳染病疫情的威脅已經過去—至少當時是這樣。這一成就的成本是驚人的，很輕易地達到了10億美元。
捷克科學家卡莉·斯蒂布洛的直接觀察治療方法（DOT）是關鍵：迫使患者不僅開始多藥治療，而且要堅持18個月，直到所有分枝杆菌從他們體內清除。紐約市的衛生部門雇用了大批的DOT工作人員，他們每天追蹤一長串肺結核病人，包括無家可歸的人，並對他們進行監視，以確保他們按時服藥。
為了控製結核病在紐約監獄的傳播，在該市的裏克島監獄建造了一個價值數百萬美元的隔離設施和篩查中心。每個囚犯在進入監獄之前都要進行X光檢查和篩查，活躍的結核病患者會被安置在醫療隔離病房。
漢伯格不能像一個世紀前的比格斯那樣，簡單地揮揮手就下令采取這些措施，她需要考慮公民自由問題，她的部門的法律權力多年來已經被削弱（就像他們在全國範圍內的大多數對應機構一樣）。在實施DOT療法之前，包括強迫病人服藥，隔離和限製不聽話的病人，漢伯格的法律部門不得不反複推敲每一項措施。536授權最終被批準了，但是有一些令人焦慮的法律延遲。終於，在1995年，紐約市共有96%的結核病患者成功地接受了DOT療法。537
1995年之後的防控策略將是不僅在紐約，而是在全國範圍內監測結核病，並維持結核病防治體係。在過去，各種疾病被成功地控製了，所以常常導致立大功的基礎設施在控製後反而崩潰。現在全球的人員流動導致新的結核菌菌株（以及其他微生物）將不斷在美國出現，給公共衛生帶來新的挑戰。
事實上，1995年，一種可怕的新型肺結核病毒就在田納西州出現了。
明尼蘇達州的邁克爾·奧斯特霍爾姆在1997年於舊金山舉行的美國傳染病學會年會上說：“我無法告訴你這種高傳染性結核病的潛在危險有多大。”美國疾控中心的官員在會上詳細描述了令人不寒而栗的情況：在實驗室培養的結核菌中，這種具有超級傳染性的結核菌的生長速度比普通的結核菌快1000倍，而且它在人與人之間傳播，而人與人之間的接觸僅是偶然的接觸，比如在戶外排隊買漢堡這樣的時刻。538
美國疾控中心一個由聖德拉·瓦爾瓦博士領導的團隊發現，最初的病例是田納西州農村的一名41歲男性。這名男性在1994年感染了致命的結核病，並在不知情的情況下傳染給了82%跟他共享空間的人，這些人來自他工作的地方、家庭和社區。另一名具有相同結核菌菌株的男子無意中感染了他94%的同事、朋友和鄰居。參與治療這些病例的13名醫護人員中有8人被感染。幸運的是，它很容易用抗生素治療，至少到目前為止是這樣。
相比之下，在紐約市肆虐的耐藥結核病W係菌株傳播緩慢，感染了高度脆弱的個體，沒有證據表明它可以在隨意的環境中傳播，比如地鐵的車廂裏。539
漢伯格專員通過追溯紐約的結核病、艾滋病、麻疹和其他公共衛生危機事件，發現了一條主線：傳染病已卷土重來。她確信，曾經被征服的微生物威脅正在卷土重來，伴隨而來的是以前從未折磨過人類的新災禍。影響漢伯格想法的是她的老朋友，諾貝爾獎獲得者喬舒亞·萊德伯格，在細菌耐藥性方麵的不懈工作，令他對微生物的進化能力多了一分尊重，在20世紀60年代和70年代醫學樂觀主義的鼎盛時期，萊德伯格就曾警告說，微生物總是潛伏在人類環境中，隨時準備抓住任何機會繁殖和傳播。
1989年，在洛克菲勒大學的一次雞尾酒會上，病毒學家、資曆較低的教師斯蒂芬?莫爾斯恭恭敬敬地與資深人物萊德伯格進行了接觸。莫爾斯問道，這是他的想象，還是說艾滋病病毒是一大堆新病原體中最成功的一種？萊德伯格說自己確實也有過類似的想法。得到萊德伯格的認可後，莫爾斯更加大膽地提出了自己的觀點：我們需要開個會，他爭辯道。我們需要召集世界上每一類病毒製劑的專家，讓他們一起來回答這個問題。
萊德伯格毫不猶豫地同意了。1989年5月，在紐約科學院和美國國立衛生研究院的讚助下，莫爾斯召開了會議。三天來，病毒學專家們評估了越來越多的證據，證明微生物對人類的危害越來越大，他們的集體關注與日俱增。540休息時間，科學家們躲到會議旅館的屋頂上喝熱咖啡，可以清楚地看到白宮和參議院。當時，參議院正在審問奧利弗·諾斯上校和其他前裏根政府內部人士，他們涉嫌策劃了一項複雜的“伊朗門”計劃，用美國武器交換人質。對全國大多數人來說，那樁醜聞是當時最緊迫的問題。但是在相距不到一裏的地方，一小群科學家正在認真地質疑人類的生存問題。541
1989年的“新發病毒”會議是第二階段一個重新評價的公共衛生過程，在此前一年，醫學研究所發布了《公共衛生的未來》，542這個階段就此拉開序幕。在采訪了350多名公共衛生專家，調查了每個州的衛生服務狀況，對比了美國和加拿大的經驗後，美國醫學研究所在1988年將公共衛生描述為一種被背叛的“政府責任”，隻留下了一個“破碎的願景”，並下結論稱：
正如本報告所述，我們在公共衛生方麵的有效行動力現狀引起了全國的關注，有必要就此改進。委員會認為，我們在全國範圍內放鬆了對公共衛生的警覺性，結果是對公眾的健康產生不必要的威脅。
美國公共衛生機構承載著不可能完成的責任。既要滿足全體人民的基本衛生需求，同時又要避免即將發生的災難，並向那些被衛生係統其他部門拒絕的人提供個人衛生保健。令人驚奇的不是美國的公共衛生存在問題，而是他們把工作做得這麽好，而得到的卻這麽少。
醫學研究所委員會發現，公共衛生機構之間完全沒有共同的使命：沒有公共衛生的共同定義，也沒有就其職責清單達成一致意見，在州與州之間甚至在州與郡之間都不存在。更糟糕的是，“在太多地方，沒有衛生部門。也許這個地區偶爾會有巡回的公共衛生護士到訪—也許不會。”
然而在1988年，而不是1888年，國際移民組織得出結論，美國大部分地區還沒有達到赫爾曼·比格斯在一個世紀前就設定的公共衛生標準：
關於公共衛生任務缺乏協議也反映在一些國家將傳統的公共衛生職能，例如水和空氣汙染控製，轉移到環境服務部門，這些部門很少注意汙染物對健康的影響……
現有服務和組織安排的極端多樣性表明，當代公共衛生的定義不是由公共衛生專業人員知道如何做來定義，而是由某一特定地區的政治製度決定什麽是適當的或可行的。
專業知識和政治之間的緊張關係在整個國家的公共衛生係統中隨處可見。（公共衛生專業人員的）目標是使準確的數據和專業判斷對決策的影響最大化—使決策盡可能全麵和客觀。
然而，美國政治的動態使得履行這一承諾變得困難。與其他領域一樣，公共衛生領域的公共決策受到危機、熱點問題和有組織的利益集團的關注的驅動。做決定很大程度上是基於競爭、討價還價和影響力，而不是綜合分析……
政治的影響在公共衛生官員的快速更替中顯而易見（國家官員的平均任期現在隻有2年）：市場向政治任命的轉變，而不是向高級衛生機構的職業專業人員的轉變；在州衛生委員會逐漸消失的過程中，在僅僅25年的時間裏，州衛生委員會減少了一半（從幾乎所有的州減少到隻有24個州）。
公共衛生所服務的大眾認為，公共衛生不過是一堆官僚機構，他們用表格和繁文縟節騷擾公司、醫院、小企業和學校。任何真正“重要”的東西—比如醫療—都被從公共衛生部門拿走，交到“更有商業頭腦”的機構手中。國際移民組織發現，隨著他們的地位和權威的下降，公共衛生官員幾乎沒有為自己或自己的使命辯護。報告哀歎道，“許多與我們交談的公共衛生專業人士似乎將政治視為理想的理性決策過程的汙染物，而不是民主治理的基本要素。”
公共健康的最大緊張來自它的倡導者和有組織的醫學之間的關係，這“一直是不穩定的”，但是到1988年，這個報告總結的結果是，充滿了“對抗和懷疑”。543
一些觀察人士，如社會學家勞倫斯?韋斯，將公共衛生的糟糕狀況全部歸咎於醫學。“事實上，”韋斯認為，“公共衛生通常在地方和州一級製度化，甚至在國家一級，是一個在強加角色陰影下的蒼白演員。醫學的實踐，曾經在公共衛生的領導下顯著地指導，完全地支配了衛生保健領域，壓倒了一個瘦弱的公共衛生部門。”544
韋斯繼續說：“與醫學相比，公共衛生的‘劣勢’，使公共衛生處於州與州之間的無政府狀態，分散在一些聯邦機構中。今天，這個國家的公共衛生機構幾乎不能對20世紀末的傳染病做出反應，例如結核病、艾滋病和麻疹，更不用說在衛生保健規劃和改革中發揮領導作用了。”545
在醫學研究所發布報告的時候，有2200萬美國人沒有醫療保險，3880萬美國人的醫療保險很差，他們無法輕易獲得醫療保健；4300萬人沒有初級保健醫生或常規診所來監督他們的醫療。全國幾乎所有為窮人和保險不足的人提供的醫療保健都是由全國10%的醫院提供的，其中大多數醫院都是由地方政府經營的。546
國際移民組織的報告並非沒有遭到批評547，它被公共健康倡導者普遍接受，被認為是對他們悲慘狀況的準確描述。548
在布什總統任期內唯一提出的健康倡議是《健康美國2000》，即他的政府在1990年對未來目標的規劃。這份報告在規模和範圍上都很龐大，詳細列出了卡特政府為《健康美國1990》設定目標的完成情況（幾乎沒有完成的），並為美國公共衛生製定了未來的戰略。549盡管《健康美國2000》那麽宏大，但它沒有提及醫療保健的可及性危機、越來越多的美國人缺乏保險，以及未來醫療保險和醫療補助計劃的籌資問題。在1990年的美國公共衛生協會年會上，該組織的執行主任威廉?麥克比斯尖銳地抨擊了裏根和布什政府，抨擊了《健康美國2000》和國家對公共衛生的承諾狀況。550
“政府在解決實施過程中遇到的棘手問題時表現出的怯懦，使《健康美國2000》的作用大打折扣。在這份長達672頁的報告中，沒有一處寫到要增加資金投入……照這樣來看，或許《健康美國2000》是個好東西，但它空洞無物。”紐約麥迪遜廣場花園聚集了大約6000名公共衛生專業人員，麥克比斯在雷鳴般的掌聲中大聲說道。
“我們想要的”，麥克比斯繼續說，“是一個可以實現設定目標的行動計劃。但這份文件似乎是給我們描繪了一幅‘翡翠之城’的美圖，卻從來沒有給我們展示出一條‘康莊大道’—目標本身應該得到更多措施來保證執行。”
麥克比斯譴責了共和黨在白宮的三個任期，他認為，這三個任期見證了“政府從公共衛生領域的大範圍撤退”和“對美國公共衛生基礎設施的支持的忽視”。他指責福特、裏根、布什時代“繼續侵蝕這個國家的地方公共衛生支持”。
麥克比斯堅持認為，尤其令人惱火的是保守的布什政府、撒切爾政府，他們和加拿大的莫羅尼政府都強調“個人責任”和“個人健康促進”。
“在過去15年裏，國家預防行動強調個人責任，與此同時，保守派政府也在尋求減少公共支出，將醫療服務私有化，甚至商業化，例如在加拿大、美國和英國，這是巧合嗎？”在一個醫療成本不斷上漲、預算吃緊的時代，政府通過宣揚改變個人生活方式來‘指責受害者’，似乎既便宜又有利。采取‘健康的公共政策’，做出‘正確的選擇，簡單的選擇’，肯定會要求更高。短期來看，為衛生服務項目提供充足資金的成本顯然也更高。”
麥克比斯在美國公共衛生協會會議上告訴記者，布什政府“允許意識形態幹擾政策”，特別是反對一切形式的計劃生育、槍支管製和性疾病教育。
在1990年的會議上，公共衛生領導人譴責了上百萬美國人沒有醫療保險以及毒品泛濫的現象，他們重申了美國公共衛生協會主席麥倫·阿魯肯的觀點：“健康是一個國家生存的底線。現在的美國是一個病態的國家。”
在彈劾布什政府的辯論中，衛生部部長助理詹姆斯·梅森博士回擊那些政敵時說：“並非所有美國人都能平等地享有醫療保健，但這亦非壞事，你們、我、總統和國會都心知肚明，公眾應該享受他們需要的而非必須人人平等的衛生服務。我們必須有成本效益理念……我不建議聯邦政府像白月光一樣到處撒錢來解決每一個公共健康問題。”
隨後，雙方圍繞公共衛生和醫療保健的各個方麵展開了激烈辯論。
這場辯論一直持續到健康成為美國政治的頭號議題，並在1993年將名不見經傳的阿肯色州州長威廉·傑斐遜·克林頓送入白宮出任總統—這是自吉米·卡特以來第一位擔任這一職位的民主黨人。海灣戰爭結束後的1992年至1993年，圍繞美國未來健康狀況的辯論一直占據著政治舞台的主導地位，到1994年才羞辱地退出政治舞台。許多衛生難題曾在1992年被短暫地聚焦，然後很快分崩離析，此後依舊維持原貌。
隨著爭論的展開，一些公共衛生官員提議由公共衛生機構管控美國的醫療行業，讓公共衛生委員會和公民委員會負責醫療保險行業、醫院、醫生和整個醫療保健基礎設施的管理。551許多人讚成建立社區醫聯體，將醫藥、政府公共衛生、地方行政機構和地方私營企業都關聯起來，使這些部門能夠共同確定他們的目標和戰略，保障民眾的健康。552
許多公共衛生倡導者第一次在經濟學家中找到了盟友，他們認為，疾病預防措施總是比醫療診治更具成本效益。這一立場也得到了世界銀行和世界衛生組織的大力支持。
計算疾病成本和通過預防疾病實現成本節約的關鍵是經濟學家計算的傷疾調整生命年（DALYs）。它代表了一種基於經驗的方法來描述死亡以及急、慢性疾病對社會的影響。DALYs的計算包括患病的個人、治療疾病的費用、因病誤工的損失、對家庭的影響、傳染的可能性以及其他問題。總之，這些因素構成了疾病的全部成本。553
全球經濟分析顯示，無論是從個體角度還是從社會角度，公共衛生幹預—幹淨的水、安全的食物、疫苗接種、計劃生育、性傳播疾病的預防—遠比大部分醫療診治措施更具成本效益。554
當然，到1992年，當醫療支出問題在美國成為總統選舉辯論的首要議題時，曾一度被扭曲為成本效益最低的一項國民支出。那一年，在美國所有個人和公共衛生支出中，隻有不到1%直接用於公共衛生，99%是用於醫療診治的。1992年，當關於健康的爭論達到沸點時，沒有醫療保險的美國人超過了3700萬，占總人口的15%。65歲以下美國人每年的醫療支出平均為2349美元，而65歲及以上的美國人每年的醫療支出更是達到了驚人的9125美元。555在布什政府的整個執政期間，情況不斷惡化，沒有任何跡象表明總統試圖解決不斷上升的醫療費用和沒有醫療保險民眾的越來越多的問題。556
準確統計沒有醫療保險和低醫療保險的人數已經成為壓倒一切的問題，以至於美國數百名學者和政府的人口統計學家幾乎無暇顧及其他問題。受整體經濟的急劇變化影響，利率極其不穩定。傳統上來看，大多數保險與就業掛鉤，成千上萬的美國人可能會在隨時一天突然沒有了醫療保險，因為他們可能會在一夜之間就失業了557。工人們自己負擔不起私人醫療保險。專家們看到了這一趨勢，也算出來一些數字，但是事態千變萬化，以至估計沒有保險的美國人口數量和醫療保健的總費用都變得越來越混亂。558
城市研究所的經濟學家凱西?斯沃茨認為，在1990年，無醫保人口很難用3700萬這個數字來估計。她估計，其中29%的人口收入低於國家貧困線，但其餘人的收入遠遠高於貧困線：18%的人收入是貧困線的2倍多，22%的人收入是貧困線的3倍多。（1990年，四口之家的貧困線定為年收入低於1.4萬美元。）
斯沃茨說，盡管在布什執政期間，美國沒有醫療保險的人群確實大到囊括了許多中產階級家庭，但有1/3的窮人有醫療保險，他們沒有資格獲得醫療補助，也不可能購買商業保險。
最令人擔憂的是，美國50%的未參保人口年齡在新生兒至24歲之間，26%是17歲以下的少年兒童。在沒有保險的成年人中，除了120萬人之外，其餘都有工作，但他們賺得不多。
斯沃茨發現，當某人在申請購買保險之前被診斷出患有癌症、心髒病，或清單上其他數以百計的慢性病時，就被保險公司定義為“醫學上不予保險的個人”，而這種情況有明顯上升趨勢。他認為，如果把全美沒有保險和低保險的人數加在一起，就超過8000萬了，占全國人口的1/4以上。另外30%的人口由醫療保險、醫療補助項目或其他政府項目覆蓋，隻剩下45%的人口完全由某種形式的商業保險覆蓋。
換句話說，美國12%的國民生產總值被花在一個沒有充分滿足基本公共衛生需求的體係上，完全不能滿足1/4人口的醫療需求。國家為此在醫療診治上花費了8320億美元的代價。
有批評者指出：一個國家在醫療診治上花費太多，以至於不能或不願在其他增進健康的活動上投入足夠的資金，可能會導致人口健康水平的降低。559
在為臨終病人做終末手術上花費這麽多錢，肯定會在別的地方投入減少。即使美國很富有，資源也不是無限的。560
與此同時，還有新的花銷出現。據估計，1991年，美國每年在艾滋病前期治療上花費了大約6億美元，在艾滋病護理上花費超過15億美元。561
1971年至1987年，有一項長達25年的調查針對參保和未參保的美國民眾進行了隨訪追蹤，結果發現：沒有醫療保險對個體的健康有不利影響。在這項研究中，保險狀況比社會階層更能有效預測期望壽命。研究人員說，研究結果“與研究假設一致，即沒有醫療保險與較高的死亡率有因果關係，因為醫療資源的可獲得性和醫療質量均降低……研究結果支持了對全民健康投保的政策必要性，以減少醫療診治的財政負擔和過早死亡的風險”。562
與加拿大和西歐國家不同，美國不再把健康視為個人的“權利”或政府的義務，而是一種“商品”或“產品”，就像漢堡包或房屋一樣，可以買賣。健康是一個“市場”，病人、醫生、醫院、製藥公司和保險公司可以在健康市場上買賣交易，這被標榜為“自由商業行為”—但事實並非如此。
簡而言之，在一個真正自由的健康市場中，如果沒有數百種不同形式的政府監管，隻有健康或富有的人才會用“成本效益”來衡量保險購買行為，而每年將有數以百萬計的沒有保險的人未經治療而死亡。用經濟學家的話說，醫療保健永遠不可能在一個真正不受監管的市場中發揮作用，因為沒有一個標準的供求規則適用於醫療“產品”。醫療保險市場開始變味，例如選擇投保對象不再以“保障”其健康為目的，而是為了“確保”其不會發生獲得賠償的風險。供應方操縱和控製著需求：隻有那些可為凱迪拉克級別高質量的醫療保險買單的非常富有的客戶，才會真正要求享受某些醫療服務，而且是有選擇性的。
大多數公共健康倡導者認為，盡管自古以來人們都給自己的醫生付錢，但將健康作為一種商業行為是不道德的。這些批評家認為醫療市場的概念是一種新的、美國式的概念。
例如，加拿大人羅伯特?埃文斯表示：“每個社會都麵臨著遏製醫療保健擴張壓力的問題。美國的醫療體係已經失去了控製，因為它缺乏穩健的結構體係—全民醫保和政治問責製—而這些特征在其他國家都有一定程度的體現。然而，從長遠來看，醫療保健可能對我們未來創造財富的能力構成更大的威脅，而財富顯然與人口健康息息相關。這可能會阻礙我們社會的成長與發展。”563
多數加拿大學者同意埃文斯的看法，對美國的衛生困境持悲觀看法，即美國南部對“醫療”關注得太多，而對“健康”關注得太少。他們認為，美利堅合眾國似乎已經變成了一個由一群容易上當受騙的傻瓜組成的國家，資本家把每一件小玩意兒都挨家挨戶賣給他們，而他們從來不問“我需要這個東西嗎？”。564
這並不是加拿大對美國固有的印象。加州政治學家邁克爾·裏根說：“公益是非競爭性的，你消費它並不妨礙我也使用它。國防就是一個典型的例子。即使是比爾·蓋茨也不能私下購買國防武裝，而當政府投入國防建設時，每個人都會受益。滅蚊也是如此。國防和滅蚊還有一個共同的特點：它們是無差別對待的。雖然你是納稅人而我不是，但國防都會一樣地保護我們。但蚊子不知道誰繳納了部分減免稅、誰沒有繳納，所以‘搭便車者’就和真正納稅的好市民一樣從滅蚊行動中獲益，逃過了蚊子的叮咬。
“醫療服務是公共產品嗎？不。那它是什麽？
“醫療服務是一件成分複雜的商品。它具有私人利益的競爭性和排他性。但是由於美國社會普遍認為每個人都應該得到必要的醫療服務，所以對這種像出售其他商品一樣簡單地出售醫療服務的做法也存在看法和爭議。”565