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在裏根的第二個任期內，隨著預算削減的影響對衛生與公共服務部的衝擊越來越大，該部門被迫以一種縮小印第安人衛生服務署服務對象範圍的方式來重新定義“印第安人”。到1987年，隻有居住在保留地或其附近的聯邦承認的部落的成員，才能享受印第安人衛生服務署的服務，這一重新定義使約200萬美國印第安人中的近一半無法享受印第安人衛生服務署的服務了。387
減薪和醫院狀況惡化促使許多醫生從印第安人衛生服務署離職，該機構被迫雇用有重罪記錄的醫生，甚至包括一名因殺人被通緝的男子。388隨著印第安人意識到醫院和診所的設施和員工素質變差了，印第安人衛生服務署醫院和診所的入院率直線下降。1978年，就診人數為112203人；到1986年，這一數字跌至96886人。389從1970年至1986年間，在印第安人衛生服務署和部落的醫療機構中，每天就診人數下降約1000人。
1987年，在新墨西哥州的蓋洛普，印第安人衛生服務署醫院的兒科醫生加裏·埃斯科德洛在無菌室裏給來訪者展示設備，病人都耐心地坐在硬塑料椅子上等待。一列火車駛過，埃斯科德洛隻能靠喊才能蓋過火車的轟鳴，喊聲都快把房子抬起來了。
“這看起來像個汽車站。”來訪者說。
“不要抱怨了，”埃斯科德洛聳了聳肩說，“這不是一個等待的好地方，不過你好歹可以坐下來。很多時候你會看到大家都站著，因為這裏太擠了。不要抱怨，把工作做完就好了。”
埃斯科德洛的一名同事和另一名護士正忙著縫合一名趴在地上的納瓦霍人，那人的衣服和身體都浸在新鮮的紅色血液中。
“嚴重的撕裂傷。”來訪者說，他注意到病人的胸部心髒的那側被切開，一直切到背部中間。
“是啊，沒錯。”埃斯科德洛說，他俯身檢查正在進行的縫合工作，“事情是這樣的，他在過馬路的時候被一輛小貨車的後視鏡撞翻了，不巧又撞上了一輛從反方向駛來的貨車，使他失去了重心，並且被撞飛出去。”
事故發生時，傷者和小貨車司機都喝醉了。
同年晚些時候，在阿爾布開克，納瓦霍國家衛生服務中心的本·穆內塔博士承認，在他的服務對象中，“酗酒的確是一個問題”。而且，把錢花在一項旨在解決酗酒問題根源的公共衛生運動上，要比花在縫合車禍創傷患者身上少得多。但是健康教育的預算被砍了。
現年33歲，畢業於斯坦福大學的靦腆的穆內塔說，幫助人們戒酒已經夠難的了，但現在又出現了新的問題。梅毒、淋病、嗜血杆菌流感、肺結核和一種新型病毒—艾滋病病毒都對納瓦霍人造成了巨大的健康損失。
“不同的部落都經曆過不同的傳染病，這些傳染病已經消滅了90%的部落。”穆內塔用近乎耳語的聲音回憶道，“很多傳統治療師都覺得這樣的疾病存在，會破壞事情的秩序。”這種紊亂是由於從大自然中獲取了太多的東西，破壞了世界上的叢林和其他生態係統。哪裏有疾病，哪裏就會有平衡的缺失，這是大自然以自己的方式告訴我們，我們並不像自己想象得那麽偉大。”
與此同時，在亞利桑那州迪法恩斯堡的印第安人衛生服務署醫院，剝落的油漆和牆上的洞生動地說明了這裏所發生的混亂。
“是的，我們讓它過去吧，”一位醫生聳了聳肩，“但是再也沒有錢了。”
1983年，一家新型現代化的印第安人衛生服務署醫院在納瓦霍族中部的亞利桑那州的欽勒開業。它是由卡特政府提供的資金建造的，並在裏根對印第安人衛生服務署削減計劃之前開放。欽勒醫院與福特迪法恩斯醫院和蓋洛普醫院完全不同，幹淨、通風、現代化、舒適。但預算削減的影響也可以在那裏看到：產科病房裏的大多數母親沒有接受任何產前護理，因為產科護士的家訪服務預算被削減了，結果導致超過一半的新生兒是高危人群。對於因難產而導致殘疾的嬰兒，欽勒醫院的醫生必須進行分診，首先處理危及生命的問題，將較輕的病例列入三到四個月的等候名單上。
在華盛頓，印第安人衛生服務署主任埃弗雷特?羅迪斯博士表示，預算削減“絕對”迫使醫療機構進行了分診和定量配給。1987年的預算隻給他留了給美洲印第安人人均每年600美元的治療費用。
“將這600美元與美國其餘人口人均醫療保健支出約1400美元進行比較，是不是公平顯而易見。”羅迪斯麵無表情地說。他還說，大約30%的印第安人的健康需求沒有得到滿足，這個數字隻適用於在保留地的印第安人。對於城市中的印第安人來說，羅迪斯說，“這是百分之百無法滿足的需求。”390
難民健康中心的情況要糟糕得多，到1987年，那裏已經不承擔任何業務，所有部門都關了。由於聯邦政府資助的難民診所不再運營，約90萬中南半島人、數千名古巴人和海地人僅僅加入了醫療補助病人的行列。尤其是難民結核病篩查，這是一個關鍵的公共衛生損失，很快就會困擾這個國家。
而且，多虧裏根政府的另一套全麵改革，為新近被剝奪醫療權利的人提供醫療服務的工作被交到各州和郡的手中。這是因為，在1982年的國情谘文演講之後，裏根兌現了他的承諾，“以簡單、大膽的一擊”將價值數十億美元的聯邦項目移交給各州。裏根說，這是“新聯邦製”。
“政府，”裏根說，“不是解決問題，而是發補貼。”
總統說，政府—至少是聯邦政府—是壞的。項目應該放在更負責任的地方上去處理。如果當地人不想為他們買單，好吧，這就是民主。“與此同時，”政治曆史學家盧·坎農391寫道，“教育和公共衛生等重大社會問題成為裏根政府的當務之急。裏根對複雜的監管改革不感興趣，他也沒有把限製經濟競爭的監管，與旨在執行保護環境或美國人健康和安全的法律的監管區別開來。
裏根政府試圖將大多數針對窮人需求的公共衛生項目轉移到各州。那些停留在聯邦一級的項目被標記為縮減規模（如美國疾控中心），削弱其監管權力（如食品藥品監督管理局、環境保護局和職業安全與健康管理局）或成本控製（醫療保險）。392
1981年10月，裏根政府宣布了最初的計劃，要求大幅削減醫療補助和醫療保險支出。25個聯邦醫療項目被指定合並成兩個巨大的州整體撥款。所有這些項目的總預算將從1981年的19億美元降至1982年的14億美元。其中一項整體撥款將把10項預防保健服務合並成一項2.42億美元的工作。第二筆撥款用於向窮人提供醫療保健服務，這將把15個聯邦項目合並成一項總額11.38億美元的計劃。每個州在這兩筆大額贈款中所占的份額將與它們以前從聯邦政府獲得的衛生基金成一定比例。從本質上講，這筆大額贈款將進入各州州長辦公室，在聯邦計劃的設計、各州自身的法律約束和健康限製的範圍內，按他們的意願發放。
國會通過了一項略為經過修改的撥款計劃，國會向4個州，而不是2個撥款，將現有的聯邦項目並入初級保健（1983財政年度基金2.46億美元），婦幼保健（3.475億美元），酒精、藥物濫用和精神健康（4.32億美元），預防保健（8150萬美元）。最後一類包括最傳統的公共衛生活動，這意味著公共衛生僅占衛生預算的7%。
在裏根的計劃下，各州和郡要管理醫療補助、亞太財經與發展中心和幾十個具體的公共衛生項目。如果發現聯邦資金不足，各州將彌補差額，前提是它們的有限預算允許。393關鍵問題是自羅斯福時代以來，聯邦政府越來越鼓勵國家依賴國會這樣的項目：平均狀態已經從1978年接收聯邦政府不到其公共衛生預算的1%到1950年的超過35%。此外，在過去的幾十年裏，各州已經改變了他們自己的支出重點，這時平均每個州在地方項目上的支出還不到公共衛生預算的5%。394更糟糕的是，到1978年，當地衛生部門平均隻有1%的收入是當地來源，比如城市稅收或向醫療補助病人收取的費用。大多數地方衛生部門已經對郡財產稅或聯邦政府的錢上癮了。395
“大多數地方政府的第一個問題是聯邦政府的開支削減有多少會被州政府增加的撥款所抵消。大多數州給出的答案都不是地方政府想要聽到的。”北卡羅來納大學的分析家們在1982年總結道。396
撇開嚴重的經濟困難不談，許多州的立法機構和州長對某些計劃（如計劃生育和性病教育）有政治上或意識形態上的反對，並且拒絕根據聯邦政府的指導方針來實施這些計劃。397
根據1981年的綜合預算協調法案，醫療補助在1982年削減了3%，1983年削減了4%，1984年削減了4.5%。考慮到整個國家正處於通貨膨脹時期，而醫療保健是經濟中通貨膨脹最快的部門，按實際價值計算，這些削減相當於醫療補助支出削減了18%以上。為了讓補償的痛苦對各州來說稍微不那麽可惡，政府重新定義了醫療補助的資格，排除了所有的雙親家庭，並通過其他機製將100萬人從醫療補助名單中剔除。398醫療補助從來沒有覆蓋過美國所有生活在貧困線以下的人—現在覆蓋的人數會更少。在尼克鬆執政期間，美國近一半的貧困人口沒有資格獲得醫療救助。399
在醫療保險方麵，白宮和衛生與公共服務部試圖通過建立“疾病診斷相關分組法”來削減開支，這代表了一種對醫療費用和賬單進行分類的新方法。疾病診斷相關分組法通過診斷項目（比如高血壓或糖尿病）來集中計費。任何治療或服務的賬單，如果不在該診斷的預定覆蓋項目列表中，將不予報銷。到20世紀80年代末和90年代初，疾病診斷相關分組法係統讓美國各地的醫院財務叫苦連天。
首先，醫院的住院率大幅下降（從1984年占床位總數的78%下降到1993年的62%），因為疾病診斷相關分組法對病人可以在醫院裏待的時間設置了嚴格的限製。傳統上服務於貧困病人的醫院（農村設施、市中心醫院、公立醫院）急需現金，因為他們已經習慣了通過向醫療保險多收費來支付治療貧困病人的費用，比如，將這些成本轉嫁出去，並迫使聯邦政府通過後門融資來滿足窮人的需求，而疾病診斷相關分組法使得這種借殼融資成為不可能。
結果是醫院關閉。根據政府會計師事務所的數據，從1980年到1991年，有309家農村醫院和294家城市醫院倒閉。對於那些仍然營業的醫院，醫療保險的損失—未披露的支出—到1987年占所有成本的12%。
公立醫院尤其受到疾病診斷相關分組法的沉重打擊。他們的床位都滿了，候診室裏擠滿了人，大多數都是沒人要的病人：醫療補助受惠者，未參保者和參保者。隨著這些病人人數的增加，地方政府的債務也隨之增加。各市和郡被迫支付聯邦政府、各州和私人保險公司不願支付的費用。例如，在1991年，全國100家公立醫院中有66家收入為122億美元，但仍欠150億美元。400
在紐約市，公立醫院在1988年的狀況是如此糟糕，以至於它們已經變得相當危險。病人無助地躺在**時被搶劫；吸毒者洗劫藥品貨架；無家可歸的人搬進來，混在病人中間，有時還從醫院食堂和病人的餐盤裏扒竊食物。工資下降如此之快，以至於缺乏訓練的護士和醫生都是從海外招聘的，由於語言和文化上對病人需求的誤解，導致了災難。成千上萬的巴氏塗片被過度加班的工作人員“丟失”了，他們隻是讓樣本和文書堆積起來，同時告訴醫生他們的病人“很好”。結果，一些婦女從未被告知她們有宮頸癌前病變。到裏根任期結束時，一些醫生認為在這些醫院工作是一種良心的問題，是一種慈善榮譽的勳章。401
紐約市的問題因窮人幾乎完全缺乏初級保健選擇而加劇。在公立醫院接受治療的所有患者中，至少有1/6本可以在門診就得到更好的處理。402同樣，根據美國醫院協會的數據，從1985年到1990年，全國範圍內，公立醫院和市中心醫院的急診病人增加了24%。403
具有諷刺意味的是，疾病診斷相關分組法未能控製成本。許多私立醫院想出了為不恰當的診斷開票的辦法，從而繞過了醫療體係，成本繼續上升。404創業醫學的大門大開。這是生存的問題。醫院開始越來越像公司一樣運作—形成連鎖，取消“效率低下的部門”，與其他設施合並，開設“收件箱診療”。中心，也就是設在購物中心裏的小診所。405
即使有疾病診斷相關分組法的限製，這些私立醫院在裏根的第二個任期內也獲得了創紀錄的利潤。如何做到的？1982年，裏根推動國會通過了《稅收公平與財政責任法案》，它允許醫院從醫療保險和醫療補助病人身上賺取利潤，而治療醫療保險病人的任何損失都可以在醫院的稅收中一筆勾銷。這種稅收優惠對公立醫院沒有什麽價值，但卻是巨大的私有化優惠。此外，如果一家醫院設法以低於疾病診斷相關分組法費用的價格治療一位醫保患者，《稅收公平和財政責任法案》允許它保留差額。
結果，醫院所在的地區都是富有的醫保病人，
像邁阿密、圖森、棕櫚泉等大部分陽光地帶的城市都獲得了巨額利潤，提高了美國醫療的整體費用。406
與此同時，裏根政府削減了醫療補助名單，各州進一步削減。沒有保險的人越來越多，那些有保險的人共同支付金額也在激增。事實證明，所有這一切都深深困擾著那些為窮人辯護的人，而不是整個社會。
威斯康星大學倫理學家丹尼爾?威克勒認為，在醫療保健的競技場上，市場的力量逐漸占了上風，這是一種症狀，而不是一種疾病。威克勒認為，“個人對健康負責”運動是道德疾病。十多年來，赫爾曼?比格斯所推崇的公共或集體健康模式，已經微妙地向一種偏向個人主義的模式讓步，在這種模式下，每個人都要對自己的健康狀況負責。這種新觀點來自兩個方向：左翼的“新時代”思想和右翼的道德主義。威克勒說。407
在新時代的觀點中，個人被鼓勵從整體上看待他們的生活，把注意力放在所有可能有助於他們的身體和“精神”健康的因素上，例如飲食、健康、冥想、積極的態度以及吸煙、喝酒、吸毒的習慣。
威克勒堅持認為，右翼出現了一種家長式的道德主義，譴責吸煙者、飲酒者、肥胖者和厭惡運動的人在道德上軟弱無力，給社會帶來了負擔。這種負擔將以賬單的形式出現，社會最終將為治療由“不良”行為引起的疾病買單。
威克勒認為，在這兩種情況下，結果都是一種“受害者有罪”的觀點，免除了政府和雇主為整個社會提供健康（包括藥物和公共衛生）的道德責任。
“‘受害者有罪’的觀點帶有階級偏見和種族主義的色彩：用一個癮君子的精神狀態和無法抗拒的衝動來解釋他糟糕的飲食是一回事，把各種各樣的生活方式因素歸咎於像‘貧民窟生活’這樣沒有區別的因素，那就是另一回事了。”威克勒堅持說。
因此，在裏根執政期間，三個關鍵的公共衛生主題並行發展：出現了新的對健康的傳染性威脅；沒有醫療保險的美國人數量激增；以及對疾病的個人責任感，而不是集體責任感的增強。
然而，在1978年，有2500萬美國人既負擔不起商業醫療保險又沒有資格享受醫療補助或醫療保險計劃，另有1600萬美國人在那一年的某一段時間沒有保險。408到1984年，沒有保險的人數已增加到3000萬，由於商業的和政府的醫療保險所要求的共同付款和免賠額較高，出現了一個新階層：保險不足人群。這些人無法支付任何保額不足部分的醫療費用，無論是是醫療保險還是醫療補助都沒法覆蓋。據估計，這個群體有5570萬人。409這些數字還會繼續增加。410
在裏根時代使未參保人數激增之前，就有充分的證據表明，缺乏保險會導致公眾健康狀況惡化。例如，美國疾控中心在1978年發現，有保險的兒童比沒有保險的兒童更有可能獲得充分的免疫保護。411
20世紀80年代，保險缺口進一步擴大，因為更多的美國人在糟糕的經濟形勢下失去了工作，而各州無法彌補因執行裏根地區分類財政補貼計劃而產生的缺口。
比如在洛杉磯郡，醫療保險計劃收入的下降已經造成了痛苦，盡管政府的軍火合同推動了該地區的財政繁榮。但加州立法機構無法或不願拿出資金來抵消聯邦醫療補助計劃的削減，於是1982年裁定27萬沒有子女的貧困成年人不能再享受“加州醫保”，州政府決定由各郡自己想辦法接管這些病人，這意味著從1983年1月1日起，洛杉磯郡要接收8.7萬名貧困患者。
洛杉磯郡沒有這筆經費。在6個月的時間裏，加州大學洛杉磯分校的妮可·魯裏醫生跟蹤了186名新近失去加州醫保的病人，將他們的健康狀況與200名仍然符合加州醫保條件的病人進行了比較。在觀察期內，繼續享受加州醫保的200人幾乎沒有變化。但沒有保險的人血壓平均升高了10毫米汞柱，魯裏發現，“這個差異非常顯著，在臨**很有意義……這種增長會使你死於心髒病的概率增加40%。”412
這樣的病人確實死了一個。她患有高血壓多年，現在既看不起病，又買不起藥，還患有致命的腦出血。魯裏觀察到在沒有保險的那組裏有兩例死亡，她將其歸咎於缺乏醫療衛生服務，另外還有幾個癲癇發作和得其他疾病的病人是由於無法再接受治療。413
雖然沒有保險的人數在增加，但越來越多的證據表明，癌症和心髒病預防與飲食和鍛煉有關。這導致並推動了威克勒所稱的“個人責任運動”。
在東非工作的英國醫生丹尼斯·博基特發現了一種淋巴瘤，這種病以他的名字命名。他還發現了高纖維飲食與降低小腸癌和結腸癌發病率之間的關係。
博基特在1981年談到癌症預防時說：“想象一下水龍頭不斷流出水，臉盆滿了會溢出來。現在問題是，我們如何保持地板幹燥？可以拖地而不是關水龍頭。多年來我一直在拖地，醫生們會因拖地受到褒獎。我在非洲拖地多年，沒有什麽效果。我認為對於癌症，最好是關掉水龍頭。當然，拖地也能發財，醫院的停車場裏停滿了林肯車。”414
博基特確信大多數癌症是可以預防的，他說，水龍頭可以關上。
“看這裏，如果我們改變飲食方式，可以減少1/3的癌症。如果不吸煙，你的體重會下降1/3。關掉水龍頭，就是這樣，”博基特堅持說。他傳遞的信息最終非常明確：多吃纖維，少吃脂肪415。“為了避免癌症，你必須做的就是恢複到你祖先時期的飲食結構。就這麽簡單。”博基特總結道，他指的是史前飲食（批評家指出，在史前時代，我們的祖先很少能活到患癌症的那一天）。
在馬裏蘭州貝塞斯達的國家癌症研究所，文森特·德·維塔博士關注的是治療，而不是預防。在他的監督下，預算的增長速度超過了大多數惡性腫瘤的增長速度，這要歸功於尼克鬆政府時期開始的持續的抗癌戰爭。德·維塔在1981年預測說，50%的癌症將在10年內變得可治愈。416
的確，國家癌症研究所注意到與耐藥腫瘤相關的新問題—癌細胞變異成能夠在強大的化療藥物存在下並茁壯成長的形式。這對治療來說是個壞消息；但在過去的5年裏，國家癌症研究所已經意識到大多數癌症的根源在於基因，這一事實在預防腫瘤發展方麵可能是一個非常好的消息。
德·維塔對博基特關閉水龍頭的前景不以為然，也不願在飲食問題上采取強硬的公共衛生立場，比如脂肪、胡蘿卜素、人造雌激素以及其他被發現與癌症促進或預防有關的因素。417他忙於一場智能革命，這場革命在分子水平上解決癌症問題。1975年，隨著基因工程技術的發展，科學家們開始研究DNA和RNA，觀察是哪些變化促使了細胞的轉化。在短短5年時間裏，大量致癌基因在人類DNA中被發現，開啟或關閉開關，一旦被觸發，就會促使細胞瘋狂生長，最終導致癌症。418在1981年，這些分子水平的觀察和博基特人群水平的宏觀發現之間的任何關聯都是純理論的。
但到了20世紀80年代中期，發現的速度大大加快，把兩個看似毫不相關的層麵拉得更近了。科學家發現，一些致癌基因的開關對特定的致癌物或病毒極其敏感。例如，博基特淋巴瘤通常是由EB病毒引起的。香煙霧霾中的化學物質解除了肺細胞對致癌基因的控製。其他癌基因似乎易受雌激素、雄激素和其他激素的影響。
此外，在食用大量醃製或燒烤食品的人群中，也觀察到較高的特定癌症發病率，對醃製食物和焦油的化學分析多了起來。419流行病學家也聲稱觀察到大量飲用咖啡的人、酗酒者和食用大量飽和脂肪（如黃油和培根）的人癌症發病率更高。420
然而，一些公共衛生倡導者、保險公司和醫生搶在這些數據發布之前，在這些支持他們提出建議的科學證據明確之前，就告訴美國人應該吃什麽不應該吃什麽。在20世紀80年代“受害者有罪”的氛圍中，飲食戒律似乎是從美國西奈山傳下來的。但與摩西碑文不同的是，關於飲食和癌症的宣言經常被修改，公眾被告知“這不是我們的意思—我們想說的是……”。纖維和結腸癌421，高脂飲食和乳腺癌422，咖啡因和癌症423，酒精和乳腺癌424—支持所有這些理論的紙牌屋在20世紀90年代末倒塌。事實上，即使博基特聲稱高纖維飲食和降低癌症風險之間的聯係，在2000年也被證明是完全錯誤的。
在20世紀80年代，最強烈的個人責任信息來自美國癌症協會和外科醫生庫普關於香煙的信息，以及來自美國心髒病協會的信息，這兩個組織都攻擊煙草和膽固醇。
事實上，在二戰後開始流行的美國心髒病在1980年已經減少了；從1970年至1985年，死於心髒病的人數下降了48%。425每一個西方工業化社會和日本都目睹了同樣的趨勢；從1945年至1970年，心髒病和心髒病死亡人數激增，隨後顯著下降。在全國範圍內，從1969年至1990年，每10萬人中有2.6人死於心血管疾病。426
心髒病發病率和死亡率提高的原因有很多，但其最主要的病因是難以確定的。不管原因是什麽，它早在20世紀60年代就已經存在，在70年代才產生如此強大的影響。在此期間，美國男性吸煙人數下降，但女性吸煙人數上升。考慮到心髒病發病率在男性和女性中都有所下降，這使得人們很難將這一下降歸咎於不吸煙。這種影響也不可能是人口統計學上的，因為美國的人口變化實際上應該會增加心髒病的發病率。人口在不斷增長、老齡化，在種族上變得更加多樣化，這反映出那些可能麵臨風險的人擁有更廣泛的基因庫。這也很難歸功於飲食，因為美國人在20世紀60年代吃了大量的高脂肪食物。
20世紀七八十年代，心髒病發病率的改善並不是普遍現象。例如，在20世紀80年代的大部分時間裏，非裔美國成年人的高血壓發病率遠高於白人，心血管疾病死亡率也高於白人。非裔美國人出生時的預期壽命在裏根執政期間實際上下降了。42720世紀80年代，美國心髒病協會和許多醫療衛生團體發起了“個人責任”的攻勢，倡導把主要與降低膽固醇水平有關的飲食和鍛煉主題帶回家。428
20世紀80年代，世界各地的研究人員都發現了心髒病和膽固醇之間顯著而複雜的關係。他們發現，死於心髒病的男性更有可能食用富含脂肪的食物，尤其是高膽固醇動物脂肪。到20世紀80年代中期，已有足夠的膽固醇證據，促使高層提出強有力的飲食建議。政府報告、食譜和膳食指南都勸美國人聽取博基特的建議：少吃脂肪，多吃魚；不要吃黃油、雞蛋和培根；避免奶油；吃大量的燕麥；增加碳水化合物的總攝入量，同時降低飲食中的蛋白質含量。429
在很大程度上，美國人得到了某種信息。美國人減少了他們飲食中含有脂肪和膽固醇的比例，但總體上增加了他們的總熱量攝入。20世紀80年代中期，大約有1/3的美國成年人體重超標；到90年代末，這一比例已上升至50%。430
公共衛生倡導者從未提出過一套統一明確的飲食建議。事實上，在20世紀八九十年代的每一周似乎都有新的證據表明吃魚可以保護心髒—不，等等，不是所有的魚。也許是這種魚。別管魚了。還是燕麥好—嗯，也許吧。20世紀70年代，美國公眾充斥著關於“當周致癌物”的可疑公共衛生信息。到20世紀80年代，正是《每周膳食推薦》引起了公眾的困惑和不滿。
然而，1989年，美國心髒病協會很少理會公眾質疑，把協會的圖標放在產品上作為其認可“對心髒有益”的標記，其目的是為消費者提供一個公共健康購物指南。美國心髒病協會自信地認為，科學證據是可靠和充分的，足以保證該協會的信譽與特定產品的擔保。
但是在1989年美國心髒病協會年會上，心髒病學家和科學家們在這個問題上也並沒有形成特別統一的戰線。從事膽固醇化學研究的科學家警告說，這種方法過於簡單。來自西雅圖華盛頓大學的艾倫·查特警告說：“這還不是很清楚。我認為醫生應該密切關注這項研究，但還沒有做好廣泛應用的準備。”431
加州大學舊金山分校的迪安?歐尼斯博士認為，公眾對膽固醇的關注是危險的，因為它給美國人提供了一種錯誤的安全感。為了真正保護自己免受心髒病的侵害，歐尼斯認為，“你需要徹底改變生活方式。單靠改變飲食結構是不行的。”
藥物治療提供了一個更簡單的解決方案。在不改變飲食或生活方式的情況下，抗膽固醇藥物可以使膽固醇水平在一年內降低30%。在1989年美國心髒病協會的一次內科醫生會議上，在聽一場描述這種藥物功效的演講時，聽眾呼喊：“我看，最好的公共衛生措施就是將這些藥物放在公共飲用水中！”
這樣的主題既不是真正的公共衛生，也不屬於現實的範疇，公共衛生倡導者反而訴諸勸誡和責罵，家長式地嚴厲譴責美國人沒有正確飲食。而人們麵對的是虛假的、昂貴的、鋪天蓋地的廣告，這些廣告致力於說服國民考慮其他選擇：一把叉子上滿是“美味、潤澤的巧克力蛋糕”，這畫麵充滿整個電視屏幕。當叉子縮回來時，少了一口。你會被**嗎？
生物倫理學家丹尼爾·卡拉漢寫道432：“在公共衛生和個人責任以及市場責任之間，即將出現一場巨大的鬥爭，或者說已經出現。市場能夠而且已經超過了‘遺傳學醫學’和公共衛生。它設置了舞台和社會背景，因此有一個命令和仍在上升的權力。我心中的終極鬥爭是在公共衛生的人口視角和市場的個人主義視角之間進行的。”
保險公司和（美國）醫療保險組織都很清楚市場的力量，它們變得更加激進。如果讓他們所有的客戶都按照“對心髒有益”的飲食可以降低心髒手術的費用，那麽推廣預防的原則才有意義。
這當然具有很好的商業意義。433
也許還要有良好的公共衛生意識。1950年，美國經年齡調整的全國年死亡率為841/10萬人，其中48%的死亡是由於心血管疾病。1990年，經年齡調整的死亡率為520/10萬人，其中34%的人死於心血管疾病。因此，40年來，全國的死亡率直線下降，心髒病死亡率下降了14%是主要原因。434但是，美國人的飲食變化—從高脂肪和中等熱量攝入到低脂肪但高得多的總熱量消耗—是心髒健康狀況改善的原因嗎？換句話說，它能被認為是公共衛生的勝利嗎？這是否意味著，更強調個人責任（以及在沒有責任的情況下，更強調負罪感）將會導致人口健康狀況的更大改善？