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同在1976年，在吉米·卡特入主白宮後，埃德·科赫當選紐約市市長。
卡特政府除了鄙視科赫和他處理紐約市事務的方式外別無其他。白宮直接與紐約州州長休·凱裏和紐約市政援助公司負責人費利克斯·羅哈廷展開合作，提供任何它認為可能幫助紐約市擺脫近乎正式破產狀態的援助。但由於科赫和卡特之間的不和，紐約郡疲軟的公共衛生係統幾乎沒有得到聯邦政府的資助或支持。347最後在科赫和羅哈廷應對金融災難的同時，全國性的滯脹也有所緩解，到1980年，紐約市開始在漫長黑暗的財政陰霾隧道的盡頭看到曙光。
1979年3月28日，賓夕法尼亞州哈裏斯堡（距紐約市僅160多千米）外的一座核電站差點熔毀。反應堆的一次事故導致核電站關閉。其核心過熱，348放射性塵埃被釋放。這是美國曆史上最嚴重的核事故。
整個東北地區的衛生部門接到了大量問詢，焦慮的居民相信自己遭受了危險的輻射。在三裏島事故發生後的幾天裏，美國人聽到了各種各樣的所謂公共衛生專家的說法，從確定該事件將導致美國未來癌症和出生缺陷率大幅上升，到“沒有真正的事故”。因為這場由鮑林和特勒在幾十年前開始的辯論在科學上或政治上都沒有得到解決，美國人隻能根據自己的喜好來恐慌或打哈欠。美國核管理委員會、環境保護局、白宮、衛生教育和福利部以及全國各地的公共衛生部門都試圖讓公眾平靜下來。但不信任度很高，可信度很低。許多美國人不相信核管理委員會最基本的信息，比如事故中釋放的輻射量和輻射類型的細節。如果這些數據是不可信的，那麽隨後所有有關人類接觸輻射和健康影響的假設都是可疑的。349
多年以後，關於三裏島的大多數健康相關的細節仍然模糊不清。賓夕法尼亞州州長理查德·索恩伯勒從一開始就抱怨說，他無法從運行該反應堆的美特公司得到任何直接的答案。同年晚些時候，在國會作證時，美特公司的管理人員被發現在關鍵細節上撒了謊：在獨立調查人員到達現場時，本該安裝在核電站內外的關鍵輻射探測器要麽從未安裝，要麽已經丟失。在核管理委員會的聽證會上，核電站的一些工程師承認在事故前（核電站）就發生了一係列故障，並承認在三裏島核電站發生過輻射泄漏。
當事故首次發生時，美特公司的管理人員告訴媒體，一團放射性塵埃已經釋放了出來，以每小時40拉德（輻射吸收劑量的專用單位）的速度向當地城鎮擴散。我們永遠不知道這到底有多準確，也幾乎沒人知道這是什麽意思。即使是一個物理學家也很難計算出40拉德的輻射能與人體所受輻射的雷姆數（輻射劑量）、每個人所受輻射的劑量以及相關風險之間是如何轉化的。我們隻能說—也是索恩伯勒州長說的—輻射很大，很危險。索恩伯勒命令居住在工廠附近的3500名兒童和孕婦撤離；隨之而來的是20萬賓夕法尼亞市民的恐慌。
多年以後，當大多數美國人早已忘記三裏島的災難時，科學家們仍在爭論到底有多少人因此而患上癌症。事故發生10年後，清理費用已超過12億美元，而且還沒有結束。受汙染的工廠及其核廢料要到2020年才進行最後的埋葬和清理。350在1999年4月10日，三裏島被以1億美元的價格賣給了英國的阿摩根公司。
就像1976年豬流感的慘敗一樣，美國人收到的關於三裏島對健康影響的混雜信息，嚴重破壞了他們對政府衛生官員的信任。盡管他們肯定不是這次事故的責任人，而且，鑒於美國原子能委員會和美國核管理委員會在冷戰期間的掩蓋，很難將他們對輻射風險的不確定歸咎於他們，但公共衛生仍然被波及從而遭受了損失。
與此同時，能源危機從尼克鬆政府時期的石油輸出國組織禁運開始，一直延續到卡特的總統任期，加劇了經濟困境，推動了核能等替代能源的開發。不斷加劇的中東緊張局勢隻會使局勢進一步惡化，最終注定吉米·卡特隻能擔任一屆總統351。
從曆史上看，這種經濟緊張時期是發起有爭議的政策操作的危險時期。然而，卡特總統就像他的前任總統尼克鬆一樣，確信美國的醫療體係已經失控。像他遭遇同一問題的前任一樣，卡特從未質疑過“健康就是好的醫療”這一基本前提。公共衛生的基本原則與醫學的基本原則之間沒有爭議。與杜魯門、約翰遜和尼克鬆一樣，卡特著手擴大所有醫療服務的覆蓋麵，同時控製醫療費用：352
雖然美國的醫療技術是世界上最好的，但在我們這個國家有一個令人憎惡的醫療服務的製度，對窮人特別是工作的窮人嚴重不平等，許多醫院和一些醫生以病人的脆弱性為食來牟取暴利。為了巨大的利潤，人們建造了不必要的醫院設施；空床和未充分利用的設備的成本，由公眾通過提高稅收來支付醫療補助和醫療保險，再加上更高額的醫院賬單和私人護理的保險費。對過高成本的正常競爭幾乎都不限製。
很少有美國人意識到我們每年為這種低效率付出了多少。1978年進行的主要研究顯示，每人每年的醫療費用幾乎有1000美元，而這些費用每6年就翻一番！
卡特政府的計劃是要求建立聯邦醫療標準，這將構成雇主可以向雇員提供的最低法律福利。聯邦補貼將幫助小企業支付員工的這些費用。雇主們會去找保險公司，如果保險公司必須提供至少符合聯邦最低標準的醫療服務的話。卡特認為，競爭將迫使供應商在他們的套餐中，以同樣的最低價格加入額外的優惠。
就在1979年卡特的法案提出前不久，參議員愛德華·肯尼迪召開了一場新聞發布會，譴責了白宮的計劃。肯尼迪仍然堅持他的加拿大式健康安全的夢想。反對肯尼迪的是卡特的左翼和代表了窮人選區和工會的人。但幾天後，卡特的計劃還是在國會夭折，不是因為肯尼迪的反對，而是因為卡特的右翼精心策劃的攻擊。卡特堅持認為，他的計劃“在頭五年內將為美國人民節省500多億美元—這是在讓醫院可以自由地以比當前通貨膨脹率快50%的速度提高價格之後”。353
卡特的計劃—以及肯尼迪的計劃—正迎頭撞上美國醫療保健的一個新趨勢：關於健康的辯論的道德中心已經轉移。這十年初始的時候，很少有政治或醫學領袖敢公開挑戰自羅斯福時代以來指導醫療改革辯論的基本原則—獲得醫療服務和醫生獨立。羅斯福新政的基本前提是，除非所有美國人都能享受包括醫療保健在內的繁榮成果，否則美國無法從大蕭條中複蘇。然而，在卡特政府末期，“關於擴大醫療保健的普遍假設被推翻了：現在的需要是抑製它對資源明顯貪得無厭的胃口。在很短的時間內，美國的醫學似乎從頑固的短缺變成了無法抑製的過剩，”醫學史學家保羅·斯塔爾寫道，354“從來沒有剛好充足，很短的時間內不斷上漲的成本使醫療保健受到更嚴格的審查，聯邦政府作為醫療服務的主要買家，以前所未有的方式進行幹預。”
醫療步入了商業化時代。
醫療問題始終在國會辯論的邊緣地帶遊走。這使得卡特和肯尼迪的計劃變得無關緊要。當保守資本主義的主要平台《財富》雜誌在1970年開始對醫藥進行猛烈抨擊時，任何預測過企業未來的人都應該已預料到它的到來。《財富》雜誌認為，美國的醫療體係一團糟，“雜亂無章”，“質量低劣，浪費藥品，資金分配不均”。355
多年來，醫生不僅可以支配他們的收費，還可以支配消費者的需求。不是病人或保險公司，而是醫生才能說“讓我們給膽囊再做一次檢查”。醫生可以以他（她）花了多少時間研究檢查結果和治療病人來決定收多少錢。從經濟學家的角度來看，這是瘋狂的。這意味著消費者不能像消費者一樣行事：不能四處購物，不能選擇不購買，也不能選擇在其他地方購買。醫生引發了需求。換句話說，供應商操縱了需求。356在醫療保險法案的第二部分實施之後，這一事態就完全失控。357這構成了市場失靈，因為沒有真正的競爭，消費者不能“用腳和薪水投票”，選擇不接受治療。
20世紀六七十年代，美國政府試圖通過放寬外國醫生的移民程序來創造更多的醫生間競爭機會。醫生與病人的比例也從1960年的每10萬美國人中有136名醫生，上升到1980年的每10萬人中有197名醫生，再到1990年每10萬人中有245名醫生。醫生數量的增加確實提高了醫療質量，尤其是對公立醫院的患者而言，縮短了急診室和門診的等待時間，但這完全沒能降低成本。這些移民醫生很快就學會了當地醫生的工作方式，並據此製定了價格。
1970年，紐約州的衛生部門試圖控製由醫生引起的通貨膨脹，他們說：“好吧，我們將為每次醫療補助計劃報銷8美元。就是這樣。問題解決。”人們非常有信心，這將把成本控製在一個合理的水平。但6個月後，醫生的費用暴漲，國家多花了20%。為什麽？醫生們被迫將每次就診的費用控製在8美元，他們將每位患者的平均時間縮短至5分鍾，在每個工作日裏塞入更多病例，並收取更高的費用。
當然，在經濟學家看來，醫生隻是一個非理性係統的一部分。美國國家衛生統計中心1976年的一項研究發現358，美國1972年的醫生總成本為169億美元，醫院總收入為342億美元，製藥公司的收入增加了56億美元，總金額約為1330億美元，占美國國民生產總值的8.6%。在國會討論卡特和肯尼迪的計劃期間，成本進一步飆升，到1980年，這一數字為2490億美元，占國民生產總值的9.5%。到1981年，醫療支出為2866億美元，占國民生產總值的9.8%。359尼克鬆政府時期，美國人每年為醫療支出358美元（其中公共衛生支出僅為幾美元），福特總統時期為604美元，卡特將白宮交給裏根時，人均醫療支出為每年1225美元。360
華盛頓特區國家衛生統計中心的多蘿西·賴斯說，她發現了美國醫療支出的其他主要趨勢。例如，她注意到，在1950年，幾乎2/3的醫療費用是由病人自掏腰包支付的—隻有9%由保險支付，22%由聯邦和地方政府補貼。到卡特政府末期，將近1/3的醫療費用是自掏腰包的，私人保險公司支付了26.2%的費用，而且，最關鍵的是，政府出了最大的份額，達40.4%361。
賴斯的數據證實，衛生保健支出的增加幾乎完全是物價上漲的結果，而物價上漲又是醫生收費、醫院人員工資上漲和高科技檢測費用上漲的結果。賴斯認為，後者受到了太多的指責和關注。醫生和醫院是定價的關鍵。362
到1980年，很明顯，聯邦醫療保險製度將美國的醫療資源轉向了最不可能影響公眾健康的方向：增加生命最後幾天的支出。在美國，預期壽命最顯著的增長發生在1800年至1930年間，那一時期嬰兒和兒童死亡率穩步下降—例如，在此之前紐約市每年的死亡人數中有一半是15歲以下的兒童，到1980年，公共衛生幹預措施和生活水平的提高使兒童死亡率下降到每年總死亡率的5%以下。
但是到1980年，醫療保險支付了大部分的治療費用，使通常不可避免的死亡延長了幾天，也許幾個月。例如，賴斯發現，女性（年齡在6個月到64歲之間）平均每年在醫療保健上花費431美元，其中大約一半用於腸道、消化係統和婦產科問題。相比之下，平均年齡在65歲或以上的女性每年在醫療保健上的花費為1707美元，其中一半用於心血管治療、中風、心髒病發作、高血壓等。這種模式與男性非常相似。
當醫院裏擠滿了垂危的老人時，死亡本身就變得不那麽莊嚴和私密了。363因此，“老年醫保計劃”總體上推高了美國醫療保健的成本364，對垂死的老年病人的不體麵治療推動了“老年醫保計劃”的螺旋式上升。
這一觀察結果所蘊含的倫理意義，是國會、卡特或整個國家都無法否認的：誰又能阻止自己的母親或祖父擁有每一個可以想象得到的機會，來盡可能地讓他們過上更長壽、無痛苦的生活呢？即使現代醫學能夠實現這一希望的概率不到10%，個人對治療的需求似乎是不可否認的，這甚至是道德上的強製要求。因此，如果從人口的角度來看，這似乎不過是對資源的非理性浪費，但沒有哪個政客敢悄聲說“拔掉插頭”。
但到了20世紀70年代末，企業看到了這種不合理體製的盈利潛力，開始收購和整合連鎖醫院。到1990年，美國最負盛名的醫院中，超過40%將由投資者擁有。與此同時，大雇主對不斷增加的醫療費用感到恐慌。《財富》500強企業傾向於提供與企業界的成本控製管理風格類似的醫療保健計劃，目標是有效的衛生管理。這樣做的目的是為了防止成本失控的同時不妨礙老人們進行心髒移植手術。
事實將證明，這既是一項不可能完成的任務，也是一項對公共衛生幾乎沒有影響的任務。事實上，時間會證明，這種醫療管理方法往往與公共衛生的基本迫切需要背道而馳。
正是在這種醫療費用不斷變化和對此擔憂的氛圍中，卡特的計劃在國會失敗了，這讓卡特痛苦和沮喪。失敗加劇了白宮和國會之間的緊張關係和相互的不尊重。“在最後的決戰中，”卡特控訴，365“國會滿腦子都是錢，從接受活動捐款到醫療行業資助……僅美國醫學會就給每位投票反對提案的眾議院平均捐了8000美元以上。一共有202名議員投票反對！而那50名投票讚同的議員接受的捐款額超過這個平均數的2倍，其中48人投票支持醫療行業。他們贏了，美國人民輸了。爭取醫療公平是我的主要努力目標之一，也是我最大的失望之一。”366
但是卡特政府的原美國衛生教育和福利部，確實為公共衛生采取了兩項重要措施。第一個目標的受眾是難民，第二個目標的受眾是所有美國人。
從1975年到1980年，美國接收了來自東南亞的90萬難民。所謂的船民從越南、老撾和柬埔寨湧出，逃離共產主義、戰敗或是對他們過去與美國軍隊的合作的報複。許多人在抵達美國之前，被關在泰國和亞洲鄰國肮髒、疾病肆虐的營地裏數月。此外，作為卡特對全球人權呼籲的一部分，大約12.5萬古巴人和1.5萬海地人在他任職期間獲得了美國的合法居留權。
卡特政府在原美國衛生教育和福利部內設立了難民健康辦公室，它的目的是對入境移民進行一係列傳染病的篩查，並作為他們進入主流醫療體係的文化橋梁。許多東南亞移民此前從未去過醫院或接受過對抗療法醫學檢查。難民工作的主要公共衛生目的，是防止將結核病引入移民定居的社區。被發現患有結核病的難民被注射抗生素以清理肺部，使其不再具有傳染性。
第二項倡議—《健康美國人》於1979年和1980年出版。這份兩卷本的報告是首席醫官朱利葉斯·裏士滿的創意，他認為現在是開啟“第二次公共衛生革命”的時候了（第一次是20世紀初的細菌學革命）。在裏士滿看來，新的公共衛生目標與個人行為有關：飲食、吸煙、濫用藥物、鍛煉、事故和安全。在約瑟夫·卡利法諾的領導下，原美國衛生教育和福利部的《健康美國人》為美國製定了精確的1990年目標，367其中包括嬰兒死亡率降低35%，總死亡率降低25%，65歲以上的人因疾病臥床的天數減少20%。如果來實現這些宏偉目標的戰略規劃在報告中顯得軟弱無力或含糊不清，就會有人提出反對意見。
畢竟，持續多年後，美國公共衛生終於有了一些實際的目標。
五
錢少得不值一提。
我得不到貸款延期。
錢少得不值一提。
哦，錢，錢，錢！
我們在討論經濟政策，
哦，上帝，給項目撥點兒吧。
他們正在國會山
通過各種經費提案。
經費實在太緊了，
削減！
—純紅樂隊，1988年368
在過去的十五年裏，在一個保守的政府時期，這些公共衛生報告都強調了個人的責任，這僅僅是一個巧合嗎？這些都是“責怪受害者”的方法。這顯然比資助公共衛生要便宜得多。
—威廉·麥克比斯，美國公共衛生協會執行主任369
1981年1月20日，羅納德·威爾遜·裏根宣誓就任美國第40任總統。在那天的演講中，裏根宣稱：“政府不是我們問題的解決者，政府就是問題本身。”
他為自己的領導定下了基調，也為20世紀80年代（及以後）的美國定下了基調，他繼續說道：“我的意圖是限製聯邦機構的規模和影響，並要求承認授予聯邦政府的權力與保留給各州或人民的權力之間的區別。我們所有人都需要被提醒，聯邦政府並沒有創建各州；各州創建了聯邦政府。”370
這位前加州州長反映了在他的家鄉—新右派的誕生地—相當受歡迎的觀點。裏根以驚人的壓倒性優勢橫掃全國大選，是新右派的偶像和夢想家。在行動和言辭上，裏根反映了1964年亞利桑那州參議員巴裏·戈德華特在和約翰遜的失敗競選中最初提出的議程。但是，裏根補充了對保守派和宗教激進主義的基督教價值觀額外的重視，對墮胎持堅決反對態度。對戈德華特來說，時機還不成熟，但對裏根來說，時機絕對成熟了。
1978年，加州選民以2∶1的優勢通過了第13號提案。它將稅率下調至1%，並凍結了1978年的稅率水平，隻有當房產出售並因此重新估價時，稅收才會增加。然而，擁有房產的業主或投資者再也不必支付比1978年更高的稅了。洛杉磯郡的五名監督員，以及該州其他所有地方的管理機構，失去了他們增加收入的主要來源—啪！—就像這樣。而且，多虧了通貨膨脹和第13號提案，加利福尼亞州的任何一個郡似乎都再也沒有足夠的錢支付學校、醫院、公共醫療、治安官、監獄以及建築和道路維護的費用了。
當裏根大力支持這項法案時，許多加州人對此並不在意。在他1980年的競選活動，他在全州巡回演講。相反，當政府官員在財政痛苦中尖叫時，大多數選民，隻是把它當作多年來的由政府資助的用以博取選票的地方工程的小料。
1980年，洛杉磯郡的官方人口是7477657。來自墨西哥和中美洲的未登記移民的賬外數字表明人口普查數據為780萬到800萬之間。洛杉磯郡裏已沒有多少空地了。
洛杉磯居民最大的公共健康問題是他們對汽車的絕對依賴，這裏每年死於車禍的人數高達驚人的1043.2/10萬人，全州的這一數字為949.6/10萬人，而1980年全美國機動車死亡率僅為24/10萬人。371
此外，由於該地區汽車供過於求，1980年，洛杉磯郡遭受了181天的霧霾天，超過了聯邦空氣安全標準，洛杉磯郡或一年中的一半時間都超過了聯邦空氣安全標準。
郡衛生部門膨脹成了一個官僚機構，雇用了近2.5萬人。然而，從它自己的數據來看，這個龐大的部門並沒有做得很好，要實現1990年聯邦健康人民的目標還要麵臨很大的壓力。
從1971年到1981年，洛杉磯人口至少增加了50萬。然而，白人人口卻在減少，372從1960年到1980年，由於出生率下降和從東部和中西部到洛杉磯的移民數量顯著減少，白人人口減少了10%。相比之下，拉美裔和非裔美國人的數量則有所上升，這些人加起來占洛杉磯總人口的40%以上，人口統計學家預測，到1990年，白人將占少數373。
但衛生部顯然還沒有想出辦法，讓大多數非白人也能達到白人的健康標準。
例如，洛杉磯郡的總體嬰兒死亡率在1980年低於全國平均水平（每1000名活產嬰兒中有11.9名死亡，而全國平均為12.5名）。但是，嬰兒平均死亡率低掩蓋了顯著的種族差異和明顯的公共衛生失敗。白人和亞裔洛杉磯人的嬰兒平均死亡率呈下降趨勢，分別為10.8‰和6.2‰。相比之下，拉美裔美國人的嬰兒平均死亡率為15.4‰，真正可怕的是洛杉磯非裔人口中的嬰兒平均死亡率，為21.4‰，是白人的2倍，是亞裔的3倍多。
嬰兒死亡率巨大差異的關鍵是，洛杉磯的非裔美國婦女生下低體重兒或體重不足2500克的嚴重早產兒的可能性是其他種族的2倍多。374出生時體重過輕的嬰兒死亡、智力發育遲緩、重要器官功能障礙，以及幾乎所有已知的危及新生兒生命的疾病的風險都很高。導致新生兒體重偏低的因素是眾所周知的，包括母親年齡（小於18歲）、母親飲食不良、缺乏產前保健和母親酗酒。所有這些因素都是公共衛生行動的目標。
從數字上看：1980年洛杉磯非裔美國人的嬰兒死亡率與1994年蘇聯格魯吉亞共和國在蘇聯解體後的嬰兒死亡率相當，遠高於工業化國家每1000名活產嬰兒中17人的平均死亡率。375盡管洛杉磯79%的完成率在兒童免疫接種中376約等於1980年的世界平均水平，它依然不僅遠遠低於西歐當年平均90%的免疫接種率，而且也低於亞洲和拉丁美洲大部分地區的疫苗接種率。377
1980年，洛杉磯郡也是美國淋病率最高發的郡之一，達683.7/10萬人，而美國平均淋病率為443.3/10萬人。洛杉磯的梅毒率從1970年的16.6/10萬人上升到1980年的27.8/10萬人，幾乎是美國平均水平的3倍。乙型肝炎的流行率也遠高於全國平均水平—在洛杉磯，每10萬人中有12.2人患乙型肝炎，而在整個美國，每10萬人中有8.4人患乙型肝炎。洛杉磯的非裔患淋病和梅毒的比率更驚人，遠遠超過該郡本已糟糕透頂的總體率：淋病率為2068.6/10萬人；梅毒率為160.1/10萬人。378
洛杉磯的種族差異繼續對該郡人口的健康產生顯著影響。1980年，白人更可能有工作，受過良好教育，並且有機會進入該郡192家私立醫院和數百家診所中的一家。相比之下，非裔美國人和拉美裔美國人更易失業或從事收入最低的工作，並且依靠郡衛生部門運營的七家醫院之一，來獲得醫療保障。
在第13號提案通過後，當這個郡的5名主管人員在考慮如何支付賬單時，衛生部門越來越依賴於來自醫療保險、加州醫保（加州醫療補助計劃）和許多州醫療項目的外部收入來承擔成本。379即使有了這些收入，也沒有足夠的錢支付洛杉磯郡衛生部的巨額預算。1981年，管理人員決定削減開支，解雇了1200名衛生部門員工，關閉了8個社區衛生中心。預算削減還迫使7家大型郡醫院和診所削減服務。
然而，這還遠遠不足以平衡預算，尤其是考慮到洛杉磯郡在犯罪控製方麵支出的增加。因此，郡醫院悄悄提高了加州醫保和老年醫保的收費標準。當時，洛杉磯郡的公共衛生係統非常脆弱，如果華盛頓或薩克拉門托的撥款下降，這個郡的醫療係統就會崩潰。
當時，美國剛剛選出了一位總統，他公開宣稱自己的首要任務是削減政府開支。
1981年2月5日，裏根總統向全國發表講話，會議的主題是美國經濟滯脹的糟糕狀況。在他的競選活動中，裏根曾談及供應經濟學，這一觀點是他從芝加哥大學經濟學家米爾頓·弗裏德曼的著作中借鑒的。這個概念可以歸結為減少政府開支，消除國家的預算赤字，對工業減稅以刺激疲軟的國家生產力，對公民減稅以增強他們的消費能力。在他的兩屆任期內，裏根實際上主要通過增加軍費開支使聯邦政府開支突破1萬億美元大關。380裏根總統任期結束時的預算赤字為2000億美元，人均債務接近1.3萬美元（相比之下，當理查德·尼克鬆於1969年就職時，預算赤字為250億美元）。381
然而，1981年2月的那個晚上，羅納德·裏根告訴美國人，他們正處於“自大蕭條以來最糟糕的經濟混亂中……是時候嚐試一些不同的東西了，這就是我們要做的。”
裏根接著說，他的經濟顧問委員會正在製定一項預算削減計劃，該計劃將“幾乎影響到政府的每一個部門”。382裏根計劃廢除民主黨人肯尼迪、約翰遜，特別是卡特創立的所有國內項目。
對於那些關心健康的人來說，在接下來的7個月裏，他們都屏住了呼吸，等著聽哪個聯邦計劃會麵臨著重大的財政削減。
1981年8月，哥倫比亞大學衛生政策學者伊萊·金茲伯格所說的“二戰以來美國衛生係統可能出現的最大動**”開始了。3838月13日，裏根簽署了綜合和解法案，該法案要求在3年多的時間裏將聯邦預算削減1305億美元，同期稅收收入減少7870億美元。5周後，他要求從1982年的預算中再削減130億美元。到10月，56%的美國選民表示反對裏根政府的預算計劃。
為時已晚。球已經滾下了國會山，此事已塵埃落定，無法阻止。
裏根政府1981年、1982年和1983年的削減預算和減稅政策對公眾健康產生了深遠的影響。美國公共衛生的每一個方麵都感到了壓力。
首先，稅法的改變，加上各種社會福利的減少，使美國的財富從社會上最貧窮的人急劇轉移到最富有的人。加州大學的政治經濟學家詹姆斯·薩維奇將這一影響總結如下：“這項1982財政年度削減預算的法案，使該財政年度內的總貧困率增加了2%，兒童貧困率增加了2.9%。兒童貧困增加的主要原因是預算削減，它導致49.3萬個家庭從兒童部執行的有撫養兒童家庭援助計劃中被剔除出去。”384
當貧富差距擴大時，公眾的健康狀況往往會惡化，尤其1981年至1985年間這種情況相當嚴重。例如，到1985年4月15日，美國最貧困的家庭，即每年生活費不足1萬美元的家庭，收入比1982年減少了2490美元。與此同時，年收入4萬至8萬美元的中產階級收入增加了8620美元，年收入超過8萬美元的富裕家庭收入增加24270美元。換句話說，最窮的美國人在3年內損失了9%的財富，而最富有的人則增加了9%。
到1982年中期，美國失業率為10.8%，達到大蕭條後的最高水平。
在削減預算時，許多美國衛生與公共服務部（原美國衛生教育和福利部）項目被大幅削減或取消。公共衛生服務醫院、公共衛生服務隊（部署在農村和內城地區的醫生）以及聯邦政府為文職海員提供的醫療補貼全部撤銷。
總的來說，從1981年到1983年通過的法案，削減了衛生與公共服務部25%的預算（盡管有些削減直到1985年才逐步實施）。服務對象中選民少的印第安人衛生服務署和難民健康辦公室受到的影響最大。
自1492年哥倫布登陸多米尼加以來，美洲原住民的健康狀況一直是北美地區最差的。一波又一波的歐洲瘟疫消滅了90%以上的原始人口，導致許多部落滅絕。在印第安之戰中戰敗後遭受的貧困、被迫遷移和人道主義危機，使大多數印第安人極易患肺結核、性病、糖尿病、心髒病和酗酒。
1955年，國會創建了印第安人衛生服務署，將其置於美國衛生教育和福利部之下。僅在5年內，印第安人衛生服務署就使印第安人的嬰兒死亡率降低了25%，結核病死亡率降低了50%。但到了20世紀80年代，印第安人的失業率超過了40%，至少有1/3的印第安人家庭生活在貧困線以下。居住在保留地或保留地附近的110萬部落居民中，有整整2/3的人沒有醫療保險，印第安人衛生服務署是他們唯一的醫療服務提供者。
裏根政府對印第安人衛生服務署的削減既有直接的，也有間接的。385由於在這些保留區工作的大多數醫生都是公共衛生服務隊的成員，取消該組織意味著印第安人衛生服務署的診所和醫院立即人手不足。一些行政上的削減是由當地部落政府承擔的：在大多數情況下，削減有子女家庭補助計劃和醫療補助金，對那些沒有資格接受印第安人衛生服務署服務的美國原住民來說，打擊很大。
在1988年裏根政府下台的時候，美國原住民中1/3的死亡都發生在45歲以下的人身上，他們死於酒精中毒相關疾病的可能性比其他美國人高出438%，死於肺結核的可能性增加了400%，死於糖尿病的可能性增加了155%，死於各種事故的可能性增加了131%。386