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這種關係的緊張程度在各國都有所不同，因為美國公共衛生的發展方式與歐洲國家完全不同。在歐洲，是由聯邦、中央政府或皇家自上而下逐級發布各項公共衛生政策。而美國的公共衛生體係源於地方，以熱衷民主為特征，所以州與州之間，甚至城市與城市之間的各項政策完全不同。在一些地區，醫療係統伴隨著公共衛生體係一起發展，在大多數情況下，他們遵循各自的、通常是對立的發展路線。19世紀的美國，不僅在公共衛生體係方麵沒有真正的聯邦領導，而且幾乎沒有哪個州的法律和政策適用於所有的鄉鎮和城市。例如，紐約州的紐約市和馬薩諸塞州的波士頓衛生體係都各不相同。
在東海岸，大城市變得越來越大、越來越擁擠，他們的公共衛生服務圍繞著基本的城市服務需求來開展，如下水道和道路的鋪設。在大草原上，像休伊特這樣的人正在專注於檢疫和傳染病的控製，而在遙遠的西部，公共衛生問題甚至不在其政治議程中。氣候溫和的北方，盎格魯人（歐裔白人）當然比東部城市的人健康得多。在西部，他們的議程中幾乎隻有瘋狂爭奪土地，以及如何把印第安人和西班牙人後裔踢出去而讓盎格魯人或新英格蘭人取而代之。1865年，當漫長的內戰結束時，窮困的加利福尼亞人擠在加州的第一批貧民窟裏，這些貧民窟位於切瓦士山穀。45
雖然這些貧民窟的情況很糟糕，但與東部城市的新貧民窟相比，他們的公共衛生問題根本沒人重視。一撥又一撥的貧困移民擁入紐約後都被安置在肮髒不堪的地方，這在一個世紀後是無法想象的。事實上，到1866年，紐約工人的飲用水質量、下水道狀況、當地農產品的安全性以及住房狀況都比1776年更為糟糕。任何通過人類排泄物和被汙染的水傳播的疾病都會出現，在1866年的紐約市尤為嚴重。也正是在那一年，受夠了的市民們繞開了坦慕尼，成立了一個新的都市衛生委員會—巴黎暴發的一場巨大的、可怕的霍亂疫情促使了這個機構的誕生。
在紐約港口的一艘船上發現了來自歐洲的霍亂後，熱心的新委員會成員們立刻下令，對曼哈頓和布魯克林的每條街道和下水道進行清理，他們還製定了其他相關措施。至關重要的是，委員會成員以利沙·哈裏斯博士提出了一個大膽的傳染病推論，他斷言霍亂是通過接觸被霍亂病人糞便汙染的水而傳播的。當然，他也知道約翰·斯諾在倫敦寬街做的去除水井泵手柄實驗，但哈裏斯走了更重要的一步，他把斯諾的研究結果同塞氏洗手觀點相結合。
哈裏斯告訴紐約市民，要用肥皂和清水洗手。
到夏末，雖然霍亂已經肆虐巴黎和倫敦，並在全美大流行，但紐約卻幾乎沒有人死亡。46
盡管取得了這樣的成功，但數十年來，受坦慕尼派控製的法官和律師照樣通過各種訴訟和禁令，阻礙衛生委員會的各項工作，盡其所能地阻止隔離和其他措施的施行，其目的是阻止委員會對與坦慕尼派結盟的企業或愛爾蘭移民業主開展執法。為了獲得公眾對他們顯而易見的利己主義行動的支持，坦慕尼派將目標鎖定為那些最近從愛爾蘭島過來的人，組織召集愛爾蘭業主，告訴他們，這些在坊間實施的規章製度，隻是有偏見地針對他們執行，隔離措施並不在黑人社區（愛爾蘭移民的主要敵人）執行（當然這些都是虛假的）。
隨著歐洲移民的西進，美國其他城市也出現了類似的移民與公共衛生部門之間的緊張關係。這是為了突出另一個長期存在的公共衛生主題，這個主題直到21世紀還在困擾著美國，那就是美國本土人對健康的擔憂與對新移民的恐懼和懷疑之間的緊張關係。
在19世紀中期，美國本土人往往把移民看作是疾病和汙穢的來源，毫不懷疑地把所有傳染病都歸咎於移民。因此，他們支持針對新抵達的窮人進行的衛生幹預。即使衛生部門不帶任何偏見地開展各項活動，政治領袖也會輕車熟路地利用對新移民的擔憂，誘導其相信有其實並不存在的歧視。在整個19世紀，為了與新移民抗衡，公共衛生領導人往往站在支持本地人訴求的那邊。到了20世紀，這種不平衡依然存在，例如鼓動聯邦官員將海地移民劃為“艾滋病高危群體”。同時，公共衛生機構也會低調處理那些影響移民健康的相關問題，如農藥對墨西哥裔農場工人健康的影響、洛杉磯的拉美裔人中極高的嬰兒死亡率，以及舊金山華裔中暴發的瘟疫。在整個20世紀，公共衛生領導人要在移民和美國本土人的迫切需要和相互懷疑之間小心行事，相當困難。
二
城市在健康中成長，紀念碑在陽光中建造。
他們在疾病中被摧毀；
在瘟疫中，停止努力，希望破滅。
—密爾沃基衛生專員年度報告，1911年
現在回想起來，世紀之交似乎是公共衛生事業的黃金時代，當時公共衛生接二連三地取得令人眼花繚亂的成就，未來可期。
—保羅·斯塔爾47
革命即將開始。明尼蘇達的休伊特和紐約的赫爾曼?比格斯等人，正在孕育著真正的公共衛生體係。特別是比格斯的深刻見解，將在一個世紀後被證實如此深刻有力，將幫助紐約市的領導人克服對耐藥性結核病的恐懼。
這些想法起源於遙遠的歐洲，但真正的群體保護措施，卻是在美國中產階級民主的氛圍中產生的。
19世紀晚期的歐洲，一場偉大的知識革命正在進行，這場革命使得疾病被重新定義為人類可能解決的問題。
隨著科學步入正軌，以往的百家爭鳴（自發產生機製、瘴氣理論、衛生主義和傳染病理論的博弈）將會得到答案，或者會有新的基調。如果公共衛生還因無知而對疾病毫無頭緒，那就是傲慢和自大。
到19世紀80年代，在這場偉大革命的前夕，許多本質上非學術的手段已經極大地改善了公眾健康。鋪下水道、建廁所、改善飲用水質量、實施檢疫政策、清潔街道、保障食品安全、建立肉類和牛奶生產標準、鋪路……每項措施都產生了效果。此外，美國內戰後發展起來的鐵路和卡車運輸網絡，在很大程度上改善了人們的飲食習慣，因為新鮮的農產品大量被運往城市中心，以大多數工薪家庭都能負擔得起的價格銷售。雖然許多兒童仍然缺乏蛋白質豐富的食物，飲食結構也缺乏多樣化，但毫無疑問，與20年前相比，1875年營養缺乏和營養不良的兒童數量明顯減少了。此外，許多城市，尤其是紐約和波士頓，建立了牛奶配送站，向貧困兒童分發新鮮牛奶，僅這一點，就對城市青少年的生長發育產生了深遠的影響。
盡管對許多美國城區的窮人來說，住房條件依然惡劣，但衛生工作人員正在盡最大努力改善廉租房和貧民窟周邊的髒亂狀況。
黃熱病、天花和霍亂這三種主要是成人罹患的疾病，其死亡率因為改善窪地排水、安裝窗戶玻璃、修下水道、改進疫苗接種，甚至還因為營養改善而下降了。48然而，這些措施的影響是有限的，在疫苗出現之前，大規模的瘟疫還是會出現，例如1878年密西西比河流域的黃熱病造成至少2萬人死亡。49
兒童時期發生高發的重大疾病，如麻疹、百日咳、白喉、傷寒和猩紅熱等，依然會起起伏伏地來臨。直到40年後，這當中的每一種疾病才隻會奪去少數美國人的生命了。
19世紀70年代中期，美國的公共衛生者們和衛生領導人們都在疲於應對黃熱病大流行。當時信息傳播速度緩慢，加上以基督教道德家為主的公共衛生者曆來對科學進步反應遲鈍，他們最初幾乎沒有注意到大西洋彼岸正發生著日新月異的科學進步，但是人家的進步就在那裏。
1870年，英格蘭人約瑟夫·李斯特博士於發現了防腐劑。他發現，隻要在傷口或縫合處倒上石炭酸，那感染就永遠不會再發生。1876年，柏林的羅伯特·科赫博士和巴黎的路易斯·巴斯德博士便展開了一場競賽—尋找引發疾病的各種細菌。50
1880年，巴斯德發表了具有裏程碑意義的《細菌致病論》，他認為所有的傳染性疾病都是由微生物引起的，正如魯道夫·菲爾紹所說的那樣，這些微生物在細胞水平上對人類進行侵襲，並在人與人之間傳播。
在柏林，保羅·埃爾利希做了進一步的研究，他發現在感染後存活下來的動物血液中含有某種物質，可以成功地保護其他染動物免受感染。他把疾病毒素和他新發現的物質統稱為抗毒素劑。埃爾利希對抗毒素的神奇功效充滿信心，稱其為靈丹妙藥。
從1880年到1889年，柏林和巴黎的實驗室以令人眼花繚亂的速度競相公布了一係列重大研究成果：發現了導致肺結核、霍亂和白喉的細菌51，研製出預防狂犬病的疫苗，發現蚊子是傳播黃熱病的罪魁禍首。
因此，美國最進步的公共衛生部門領導人明白了，隻要能明確致病微生物是什麽，那麽診斷檢測方法、疫苗和治療方法的研製就會相繼被發現。突然間，疫苗就有了合理的解釋，這是公共衛生專家們長期以來極力主張但卻一直說不清道不明的一個問題。
更為深刻的變化是，人們對疾病來源的視角從外部神秘的瘴氣原理轉向了微觀層麵。1888年，明尼蘇達州的休伊特遊說州議會，為購買該地區第一台顯微鏡籌集資金。同樣，紐約市的衛生部門領導人意識到實驗室知情決策的時代已經到來，並建立了全國第一個公共衛生實驗室。
為了真正掌握當時歐洲的革新技術，休伊特和他的紐約同行們遠離美國，拜在偉大的科赫和巴斯德門下。
在美國各地，地方衛生部門有那麽一些全心全意擁護巴斯德的細菌致病論的人，陶醉於他們在實驗室有新發現的可能。因此，幾乎是在一夜之間，他們改變了政府公共衛生部門的方法、政策和策略。過去的疾病預防和傳染病控製措施可能是有效的（至少在某些情況下），但它們缺乏科學依據。以前，由於沒有明確的理由去推行排幹沼澤或為所有兒童接種疫苗這些措施，健康倡導者們別無選擇，隻能等待傳染病暴發，並利用公眾的恐慌去迫使政客和商界人士采取行動，以獲得所需的法律保障和資金支持。
但是現在，細菌致病論改變了這個狀況。盡管資金將繼續隨著政治因素和公眾對傳染的擔憂程度而有所漲落，但對疾病預防工作的支持變得更加可持續。倡導者現在可以用他們的新實驗室為某種汙染或感染提供科學證據。此外，他們還可以向懷疑論者證明，一種特定的幹預措施確實能夠降低其所處社會環境中的細菌水平。
簡而言之，公共衛生突然有了可以被論證的經驗基礎。
沒有什麽地方比在紐約更能強烈地感受到細菌致病論的影響了，在短短的幾年內，這個城市從一個全美最慘的、最糟糕的大都市變成了世界各國政府公認的為公眾健康積極采取行動的典範。這場變革的主要設計者是米切爾·普魯登博士和赫爾曼·比格斯博士，他們都是細菌致病論的堅定擁護者。
1885年，紐約成立了新的細菌學實驗室，比格斯和普魯登被格羅弗·克利夫蘭總統派到該實驗室工作。美國領導人們擔心，每天都有源源不斷的“汙穢、肮髒的外國人”抵達紐約港，他們會帶來各種傳染病。因為大多數移民需要經過紐約港，克利夫蘭總統推斷，他應該在實驗室裏安排兩名頂級的科學家。
米切爾·普魯登畢業於耶魯醫學院，1885年接受聯邦政府任命時已經36歲。他出生於紐約一個非常富有的家庭，是這個社會階層中為數不多獻身科學的人之一。普魯登在美國最好的學校接受教育，他熟知歐洲的大量科學研究成果，對巴斯德的微生物理論甚是推崇。19世紀80年代早期，普魯登在德國和奧地利最好的實驗室學習，甚至在偉大的羅伯特·科赫身邊工作過。
赫爾曼·比格斯比普魯登小10歲，但當時在紐約醫學界已經是一個了不起的人物。比格斯是當地居民，曾在貝爾維尤醫院接受過醫學培訓。盡管他的學術經曆遠不如普魯登那麽深厚，但他不可思議的政治才能足以彌補他的不足。比格斯比他那個時代的任何美國人都更了解政治與公共衛生之間的密切關係，能夠成功地扭轉腐敗、自滿和任人唯親的局麵。在不到二十年的時間裏，在細菌理論的支持下，比格斯將公共衛生在紐約的政治影響力和公眾尊重方麵的地位從底層提升到了頂層。
盡管美國的第一批細菌學實驗室實際上是在其他城市（如馬薩諸塞州的勞倫斯、密歇根州的安阿伯市、普羅維登斯州的羅德島）建立起來的，但紐約市的細菌學家們重塑了實驗室的實用性和權威性。普魯登被證明是知識巨人，比格斯則是深諳世故的政治力量。52
1888年，紐約市衛生局任命比格斯和普魯登為“醫學顧問”，他們成了公務員。兩人立即著手製訂以實驗科學為基礎的公共衛生措施。
很快，這對搭檔就樹立起實驗室的規模和影響力，他們把結核病奶牛的奶分離了出來，並開始研究兒童殺手白喉病，發明了一種篩查霍亂的方法—這是第一個可以識別人類致命細菌攜帶者的方法。1892年，當這種疾病在漢堡暴發53，並以每天奪去3000多人生命的凶猛勢頭蔓延到整個歐洲時，比格斯和普魯登利用他們的檢測和隔離手段，識別出了當年夏天從歐洲乘船抵達紐約的第一批病毒攜帶者。衛生部門的工作人員和誌願者們通過在每個住宅單元搜尋腹瀉患者及其同伴，找到了漏掉的幾個人，並在廁所裏撒了大量消毒劑。
得益於這些措施，1892年紐約市隻有9人死於霍亂，而同時期，從符拉迪沃斯托克到裏斯本再到倫敦，成千上萬的人死於霍亂。
這是一個顯著展示公共衛生行動力和活力的成功案例，而它是以細菌致病論為基礎的。公共衛生者們和致力於實驗室科學研究的比格斯、普魯登並駕齊驅。特別是衣著光鮮亮麗的比格斯博士在一夜之間引起了轟動，還不到30歲就成了紐約的英雄。
1890年到1900年的這10年被美國人稱為“快樂的90年代”，這是一個社會變革的時代，公共衛生也從中獲益。有一些變化來自日益增長的公民自豪感—新建的公園、鋪好的道路、暢通的公共交通。其中有些是代表勞工和窮人利益的人民抗議行動的成果。反貧民窟運動關注的是貧民窟居民的生活，長期處在擁擠不堪的住所、環境惡劣的工作場所和學校讓他們的生活變得難以忍受。此外，工會鼓動者、無政府主義者、社會主義者和共產主義者都獲得了大批追隨者，社會運動在工業化的東北部和中西部城市興起。甚至在遙遠的西部太平洋沿岸諸州，社會主義者和無政府主義者都被低收入勞工所擁護。
在這些全國各地、不同意識形態的運動中，最主要的訴求就是要求加強職業安全和改善住房。
當時最有影響力的社會活動家是丹麥出生的攝影師兼作家雅各布·奧古斯特·裏斯。1890年，裏斯出版了他的著作《另一半怎樣生活》。書中向他那些膽戰心驚的讀者們展示了一幅猶如地獄深淵的公寓景象，生動地描述了那些令人作嘔的氣味、聲音和幽閉恐懼感。最糟糕的地方是被稱為“肺街”的一個社區，是這個城市嬰兒死亡率最高、肺結核和肺炎最密集的地方。54在這個擁擠的街區居住著4000人，比紐約任何一個街區的平均居住人口都多10倍。在19世紀80年代，在這個街區居住的居民中，一共出現了265例肺結核，相當於每1000人中就有6.6例，這個發病率在當時可能是世界上最高的。據裏斯估計，1890年住在紐約市這種廉價公寓裏的人大約有150萬，占當時紐約市人口的60%。55
在另一條社會運動戰線上，許多組織要求改善婦女和兒童的相關權利，如投票權、節育權和墮胎權。例如，瑪格麗特·桑格出版和分發了有關節育的小冊子，她譴責那些不顧婦女生死，讓她們冒著產褥熱和其他孕期相關疾病的風險，生6個或更多孩子的行為，這些婦女的死亡人數高得驚人。56
所有這些社會動**和不滿都將在未來的幾十年裏進一步分化美國。對於不斷壯大的中產階級和東部城市土生土長的老一輩精英來說，這些社會運動讓他們細思極恐，並導致了兩種重要的連鎖反應：反移民情緒，以及屈從於社會全麵動**和疾病蔓延而引發的改革。這些反應將繼續給21世紀的公眾健康蒙上陰影。
有些中產階級已經接受了細菌致病論但陷入另一個極端，變成了細菌恐懼症。城市的富人們厭惡細菌，可以盡量避開這些烏七八糟的地方或逃到遙遠的莊園去住。然而，中產階級感到自己被困住了。對他們來說，從公共圖書館的書籍到隨處可見的塵埃，任何東西都可能藏有致命的病菌。殺菌劑和低溫保鮮盒的銷量激增，連室內管道、抽水馬桶和現代化廚房的安裝也同樣火爆。57
這種對細菌的恐慌和消滅病菌的堅定信念，最終使推動大型公共衛生計劃的提案得到廣泛支持。因為中產階級和上層階級相信窮人（特別是移民）是所有真正可怕的微生物災難的根源，他們願意為生物戰爭而不是階級戰爭納更多的稅。公共衛生者們支持向美國城市的工人們提供一些衛生保健服務。例如，到1890年，紐約市近1/4的醫療保健服務是由財政撥款的市政醫療機構免費提供的；1887年，艾德曼董事會同意出資在該市所有的公立學校安裝廁所。但是，公共衛生者們同時強加了道德批判，公開表達了對窮人的宗教、家庭和文化生活的蔑視。
1881年，《哈伯周刊》刊登了一幅描繪了女神許葵厄亞和戴著高帽的富人的漫畫，把階級矛盾的問題表現得淋漓盡致。在漫畫中，女神許葵厄亞指著滿是汙穢和貧窮的街道，斥責戴著高帽的富人說：“你一定認為所有汙穢都堆在這些小巷裏，與你無關。其實你錯了，如果你不認真對待的話，很快就會看到它已經溜進了你的家。”58到了1890年，這句話終於應驗了，公共衛生革命開始了。
應富人們和中產階級的要求，聲勢浩大的各種項目開展起來，特別是供水和排水工程，這些項目將大大改善公眾的健康狀況。59
在紐約市的公共衛生領域，有如此多的社會力量圍繞著比格斯，他和同事們設定了徹底消除白喉和肺結核的宏偉目標。比格斯在1893年宣布開啟“肺癆之戰”，但他首先把目光投向的卻是白喉，並像明尼蘇達州的休伊特一樣，踏上了向微生物學大師學習的歐洲之旅。這個紐約人在路易斯·巴斯德的實驗室裏安頓下來，在埃米爾·魯克斯身邊工作。
1894年回到紐約後，比格斯立即著手與他的工作人員遊說資金，建立白喉抗毒素生產設施。那個時候，巴黎的兒童醫院剛剛開始使用白喉抗毒素，效果非常顯著：兒童死亡率立即降低了50%。比格斯抓住這一依據，在1894年做了一件在這之前幾乎聞所未聞的事情：他召開了一場新聞發布會。在接下來的幾星期裏，他巧妙地說服了紐約的幾家報紙支持他建立白喉抗毒素實驗室。1895年年初，比格斯的實驗室得到了慈善資助，成為世界上最大的白喉抗毒素生產基地，同時還大規模生產天花和炭疽疫苗以及其他一些“靈丹妙藥”。
很快，來自廉價公寓的憂心忡忡的移民母親們出現在診所，為她們生病的孩子索要靈丹妙藥。同時，紐約市的白喉死亡率直線下降，從1875年高達296/10萬人，降到1895年的105/10萬人，5年後又降至66/10萬人。到1912年，紐約的白喉死亡率下降到每年2.2/10萬人。60很快，美國的所有城市都從比格斯的實驗室購買抗毒素。
有了抗擊白喉的成功經驗，比格斯又在抗擊結核病的海洋中乘風破浪，當時紐約的老百姓們正被這種疾病所困擾。在1897年英國醫學會的一次演講中61，比格斯列舉了“肺癆之戰”的策略、手段和遇到的偏見，並因首次清晰明確地闡述了攻克該疾病的策略而受到全世界媒體的廣泛關注。他在一個大廳裏發表了許多言論，那裏擠滿公開持懷疑態度的醫生，而他那些言論，成為未來一個世紀裏世界各地抗擊結核病的戰士們經常引用的戰鬥口號。時年36歲的赫爾曼·比格斯已經成為新時代公共衛生運動無可爭議的領袖。他曾說：
美國政府是民主政府，但有時所采取的衛生措施卻是專製的，衛生部門履職時頗有家長風範。我們準備在必要時采取和執行一些看似激進和武斷的措施，即使這些措施看上去不是專門為公眾利益而設計的，但公眾願意接受，其效果也十分有益。即使在最不了解我們文化的在外國出生的移民中，政府在衛生問題上行使專斷權力時也很少或沒有人表現出任何不滿。公眾媒體將讚同、人民將支持、法院將批準任何旨在維護公眾健康的明智之舉。
政府將在法律允許的範圍之內，使用最專製的權力去開展最廣泛的建設。按照最寬泛的解釋，任何有害健康或危及生命的事物都被認為屬於衛生部門的管轄範疇。這項法律的定義如此寬泛，以至於發生一切不當或不必要的幹擾生活舒適度的事件，以及那些嚴格意義上來說對健康有害或危險的事物，都可能成為衛生委員會采取行動的對象。
這是一場宣戰，不僅針對肺結核，而是針對任何妨礙公共衛生發展的團體或個人。
但是，當東部的比格斯代表公共衛生行使他的“獨裁權力”時，西部各州的居民卻在嘲笑或忽視女神許葵厄亞。在洛杉磯郡，波默羅伊剛剛獲得衛生官員頭銜，可憐的他努力去遊說該郡許多城鎮的領導們：“我們必須清楚地認識到疾病沒有邊界；農村地區的健康和社會問題與城市地區密切相關。”621915年，62歲的波默羅伊（一位務實但並默默無聞的醫生）進行了一項健康調查，結果顯示，他所在郡的非白人人口數與紐約的常住人口數相當。例如，在墨西哥人和墨西哥裔美國人中，嬰兒死亡率通常超過20%（白人為8%），1916年將達到28.5%—也就是說，近1/3的孩子在嬰兒期就夭折。
從1915年全麵啟動以來63，洛杉磯開展有組織的公共衛生活動就不僅僅是一個城市而是一個郡的職能，而且從一開始，它就不是扮演如比格斯般反疾病運動的角色，而是一個服務提供者的角色。波默羅伊的團隊沒有采取大規模的運動，而是集中精力為洛杉磯不斷發展的城鎮和城市提供最基本的服務：食品和水質監測、疫苗以及醫療保健。這在當時是說得通的，因為這些才是當時急需的，而肆虐東部的傳染病在氣候溫和的西部沒有那麽嚴重。然而，波默羅伊幾乎沒有得到冷漠的洛杉磯人任何的支持。64
人口稀少、氣候宜人是波默羅伊唯一的“戰友”，這使得洛杉磯的死亡率遠低於美國大部分地區的水平：7.9/1000人/年。與紐約市65和其他人口密度相似的東部大都市相比，洛杉磯每年死亡的大多數人都是50歲以上的人群，10歲以下的兒童僅占死亡人數的14.5%，他們中大多數人死於白喉、麻疹或百日咳和天花。
波默羅伊發現，疫苗的推廣經常會遇到阻力。全國最大的反疫苗運動就發生在洛杉磯，並一直在阻止對學齡兒童強製接種疫苗和嚐試使用白喉抗毒素。雖然在繁榮的20世紀20年代末期，洛杉磯郡有200多萬居民，但隻有不到10萬人享受了免費的疫苗接種計劃，大多數人十分反對免疫接種。
20世紀初，在基督教科學家66、細菌致病論的反對者以及反對政府幹預個人事務的團體推動下，反疫苗組織在加利福尼亞州各地興起。結果是，加州天花的發病率持續上升，而與此同時，全美國其他大部分地區的天花卻消失了。
在美國其他地方，反對接種疫苗的呼聲在19世紀90年代達到頂峰，但在20世紀30年代遙遠的西部地區，它仍然是公共衛生的一個攔路虎—盡管最高法院1905年裁定，個人選擇權或反對醫學程序的權利至上，遠遠大於保護社區群體的健康需求權。67每當新疫苗開發麵世，衛生部門努力將其添加到兒童強製免疫名單，全國範圍內的反對呼聲就會隨之湧現。例如，1920年紐約市通過了一項強製性的白喉疫苗接種法，20世紀50年代早期進行了幾輪脊髓灰質炎免疫接種之後，在同一時期引入了傷寒免疫接種，後來又推廣了麻疹、風疹、百日咳、水痘和肝炎疫苗接種。
早在1905年，另一個重要而持久的公共衛生主題就出現了，主要來自遙遠的西部地區：社區的需要與個人的權利。在20世紀，公共衛生領導人和法院往往會在那些經常對立的需求之間尋找適當的平衡，這種平衡通常可以反映當時國家的文化和政治立場。因為在20世紀初，以細菌學為理論基礎的公共衛生被認為是非常強大的，疾病的形勢顯然是嚴峻和緊迫的，因此公共衛生領導人和法院都傾向於將天平向社區需要的方向傾斜。到了20世紀末，天平就轉向了相反的方向：個人權利。
1901年至1930年間，紐約市的官員經常派遣警察和熱心的護士或醫生到那些疑似攜帶疾病的人家中，通常會使用武力或威脅的方式來對付拒絕接種疫苗的人。在某些特殊情況下，當護士準備進行接種時，警察會協助其按住反抗者的手臂。
比格斯經常談到疾病的“絕對可預防性”，他自豪地指出，世界上沒有任何其他地方“像紐約市衛生委員會一樣被賦予如此非凡的甚至是專斷的行政權力”。68他正是利用這種權力搜尋結核病患者，並（必要時強行）將他們送進療養院。他還用這種權力來發現和銷毀被汙染的食品和藥品。69不接受聽證，也不接受上訴，其回報是死亡率的穩步下降。70
為了保護紐約人的群體健康，比格斯不惜挑戰法律和道德底線，其中最臭名昭著的就是愛爾蘭移民廚師瑪麗·梅隆的例子。1902年，德國的科赫公司證明，健康的人可以連續數年成為傷寒沙門氏菌的傳染性攜帶者，而這種細菌會導致傷寒熱。71比格斯帶領一組疾病檢測人員通過對一係列傷寒確診病例和死亡病例進行研究後發現，梅隆是這些病例共同的紐帶，也是實驗室證實的細菌攜帶者。72他們把她關在紐約東河的一個小島上，直到她發誓不再做廚師，因為她從事這個職業會傳播疾病。但在她獲釋後，梅隆以假名非法回到了廚師行業。當比格斯的工作人員追查到這個好鬥且完全不合作的女人時，他們又把她流放到那個島上，這一次是強迫她在那裏度過餘生。她就是人們永遠銘記的“傷寒瑪麗”。73
然而，在向西推進的過程中，人們對這種強有力的公共衛生措施越來越不滿意，洛杉磯人對此表示強烈反對。值得注意的是，這種對公共衛生事業的不利形勢卻發生於該行業在科學和社會領域取得巨大成功的時期。
1900年，美國公共衛生協會開始通過授予更高的學位，讓這一職業變得專業化。到1913年巴拿馬運河竣工時，美國軍隊實際上通過努力清除巴拿馬沼澤，已經根除了運河區的瘧疾和黃熱病，類似的排澇運動也在北美和南美各地展開。
細菌革命如火如荼，由此激發了美國慈善家們的想象力，他們還發起了其他大膽的運動。約翰·洛克菲勒創建了一個以他的名字命名的科學基金會，並於1906年向鉤蟲宣戰。7410年後，洛克菲勒基金會籌集數百萬美元在巴爾的摩市建立了約翰·霍普金斯大學公共衛生學院。這是在其他慈善家出資創建哈佛大學公共衛生學院7年之後成立的。75
與此同時，鋼鐵大亨安德魯·卡耐基建立了一個基金會，旨在改善當時美國160所醫學院校的教育質量。負責此項工作的亞伯拉罕·弗萊克斯納在1910年寫了一篇可以說是迄今為止用英語發表的對醫學教育最具影響力的控訴書，76人們稱之為“弗萊克斯納報告”。報告不僅以真正可怕的細節揭示了當時醫學訓練的可憎之處，而且還列出了詳細的整改步驟，其最終目標是將美國的醫學院轉變成嚴謹的科學研究中心。77