第四章 無政府狀態和階級差異
反政府主義時代的美國公共衛生基礎建設
公共衛生服務是可以購買的。在一定自然條件下，社區可以決定自己的死亡率，而社會通過其政府機構采取行動的任何義務，都不比去除病因這個義務更為重要。
—赫爾曼·比格斯，紐約州衛生專員，1913年
政府不是解決問題的方案：政府本身就是個問題。
—羅納德·裏根，總統就職演說，1981年1月20日
公共衛生的科學研究越來越強，政治和公眾的支持卻沒有跟上。美國的公共衛生項目和其他許多國家的情況類似，要麽是沒有得到改善，要麽是在很多情況下，被放任自流……雖然公開抵製公共衛生的情況已經比較罕見，但是，公共衛生因受經費和規模削減而陷入絕境的情況，對此不知情的卻是不少。
—丹尼爾·卡拉漢，美國哈斯廷中心主任，1998年1
21世紀初，美國的公共衛生體係一片混亂。有些人可能會說，實際上根本就沒有一個完整的體係，而隻是各種規劃、官僚主義體製和失敗經曆的大雜燴。
令人難以置信的是，即使在20世紀90年代末驚人的繁榮時代，中非、印度次大陸和蘇聯國家的衛生機構關注的大多數問題和危機，也或多或少地在美國出現了：20世紀90年代，美國公共衛生的官員們還在努力確保本國的食物安全和飲用水安全，確保艾滋病病毒和丙型肝炎等疾病沒有在老百姓中泛濫、孩子們已經按計劃接種疫苗……也就是說，這些世界其他國家和地區麵臨的重大公共衛生問題在美國同樣存在。此外，美國在其獨特的社會政治和經濟層麵還存在著其他問題。
如果說蘇聯國家因過分強調集體的公共衛生需要，而以犧牲個人的利益為代價，那麽20世紀末的美國在新自由主義的重壓下步履蹣跚：集體有罪，而所有公共衛生負擔和責任都落在個人肩上。這是一種奇怪的範例，是一種態度和責任感的大轉變，但這種態度和責任感正是20世紀初奠定美國公共衛生的基礎。1991年冷戰結束，給戰敗方帶來了公共衛生的混亂和絕望，但對獲勝的美國人來說，冷戰釋放了一種“國家第一”的情緒，這種情緒在美國最顯著、最漫長的經濟繁榮時期最為盛行。
柏林牆被推倒不到十年，對美國中產階級而言，“百萬富翁”這個詞已經司空見慣，紐約證券交易所的業績在20世紀80年代攀上了難以想象的高峰。幾乎沒有美國民眾會去真正懷疑，1991年總統喬治·布什為新世界秩序的歡呼意味著美國在全球市場的統治地位。
簡而言之，如果你是一個幸運的美國人，這似乎是一個令你沾沾自喜的好時機。
19世紀和20世紀初，美國公共衛生體係的締造者會發現，在繁榮的形勢下如此強調個人主義實在令人震驚。對他們來說，社區的健康狀況是衡量其成功與否的關鍵，而如果瘟疫和死亡已經威脅到一小部分人群，那就意味著該社區的政治和整個社會的失敗。他們滿懷熱情，堅定信仰，在大多數地區依靠法律授權來執行他們的計劃—即使這些努力需要與州長、市長或參與立法的政治家們進行鬥爭，1900年紐約衛生官員赫爾曼·比格斯聲稱：“大眾媒體會支持，老百姓會支持，法院也會維護任何旨在保護公眾健康的明智之舉。”“法律依法賦予他們最專製的權力，能夠進行最廣泛的建設。按照最廣義的解釋，一切危害健康或危及生命的事物都被認為是衛生部門的管轄範圍。法律所涉及的範圍如此廣泛，以至於一切不應當或不必要的影響生活舒適和愉悅的事物，以及嚴格意義上來說，有損健康或造成危險的事物，都可能成為衛生行政部門訴訟的對象。”2簡而言之，如果疾病肆虐，那麽目標就是利用一切必要的手段去消滅它。
讓人無法置信的是，美國的公共衛生基礎設施在20世紀後期遭到削弱，公共衛生醫生和科學家地位低下，權威受到法律的限製，他們個人受到美國民眾的蔑視。在19世紀90年代初，美國在公共衛生體係的設計和運行等方麵都處於世界領先地位；到20世紀90年代，這個國家卻對公共衛生事業的大部分關鍵問題都置之不理。
例如，美國的醫院曾經是死亡陷阱，很多病人住院後比他們入院時更糟糕，19世紀末，公共衛生熱心人對醫院進行清潔，要求醫生和護士做好消毒，從而有效地降低了死亡率。
但一百年後，盡管紮伊爾可能是唯一一個曾兩次疑似在醫院外引發埃博拉疫情的國家，但在一波又一波院內感染來臨之前，它並不是唯一一個茫然無助的國家。在整個蘇聯時期，感染控製（或者說根本就沒有控製）讓國家始終處於一種災難性的狀態。在世界上貧窮的地區，當危險的微生物通過醫生的手從一個病人傳給另一個病人時，人們總是會將責任歸咎於資源匱乏。而具有諷刺意味的是，醫生從業前曾發誓遵守的醫學準則，第一條就是不能對病人造成傷害。
但是在美國，資源匱乏既不能解釋為什麽院內感染像死亡黑暗騎士一樣橫掃全國的醫院，也不能成為公共衛生官員在應對突變的、耐藥的超級細菌泛濫時無能為力的借口。
即使在富裕的美國，醫院也變成了讓許多病人病情加重甚至得病的地方。1997年，在美國所有平均住院時間超過一晚的病人中，有10%的人遭受了非病毒性的院內感染，他們是在醫院裏通過被汙染的醫療器械或醫務人員的手得病的。3病人的病情越嚴重，院內感染的可能性就越大。原因很簡單，因為在重症監護病房住院的病人，例如做開胸手術的病人，比剛分娩的婦女暴露在被汙染的針頭、分流器、手術器械和手術操作中的潛在危險更大。在重症監護病房裏，有一半的病人以這些方式被院內感染，而這些感染往往都是致命的。4
美國一些醫院與疾控中心合作，建立了國家院內感染監測係統，這個係統的實驗室數據顯示，在20世紀90年代，在所有醫院的普通微生物種群中，耐藥微生物的比例都在穩步上升，傳統療法對這些耐藥微生物都失效了。5愛荷華大學在歐洲、加拿大和拉丁美洲的抗菌藥哨點監測係統裏發現了同樣的趨勢，世界衛生組織的一個全球監測網絡也發現了同樣的趨勢，發現並監測到攜帶耐藥性基因的移動DNA環，這些被稱為質粒的環已經在細菌間甚至在物種間共享傳播了。6
紐約市的醫院具有全美最多的耐藥菌疾病和最高的死亡率，沒有人能完全明確其原因。
該市衛生專員瑪格麗特·漢伯格博士歎了口氣說：“我們似乎在這個方麵已經領先全國，但願這是一個不切實的數字。”71997年，她的助理專員馬塞勒·萊頓博士說，這座城市麵臨前所未有的公共衛生挑戰，這可能是她的工作人員在十多年來觀察到當地耐藥性穩步上升的原因之一。
“紐約市每平方英裏有5.3萬人，”萊頓說，“其中大約20萬人是艾滋病病毒攜帶者，1/4的人生活在貧困線以下，130萬人沒有醫療保險。”
萊頓停下來，聳了聳肩，她的身體語言在暗示：“我們能做什麽？”而事實上，美國各地的公共衛生官員都陷入了困境，他們焦慮地看著死亡人數上升、病菌變異、曾經有效的藥物變得毫無用處，但卻對後抗生素時代的到來毫無抵抗之力，這似乎成了不可避免的事情。可以預見也是最可怕的是，醫院成了全國最危險的地方。
不幸的是，這時的醫院已成為醫生們的“聖地”，不受公共衛生機構的控製。若是在一個世紀以前，萊頓的同行們可以進駐並關閉任何一家醫院，就像關閉基奎特那家導致埃博拉病毒傳播的綜合醫院一樣。但在20世紀90年代，萊頓和她國內的同行們隻能算算死亡人數並對醫院發出警告；當日已非昔時了！
這些數字真的很可怕。醫院內感染的主要來源之一是受汙染的血管內導管，幾乎所有的術後病人都配置了這種設備。如果導管被致病菌或真菌汙染，就會導致血液感染或敗血症。20世紀90年代，25%的這類敗血症被證實是致命的，剩下那75%院內感染後僥幸活下來的病人，每人平均每年增加了約3.3萬美元的醫療費用。1996年，美國估計有40萬因院內感染而導致的敗血症幸存者，他們的額外治療總費用為132億美元。8
最重要的是，到20世紀90年代末，每年大約有10萬到15萬美國人死於院內感染性疾病。在醫院裏，最致命的微生物是新出現的變異細菌，抗生素治療對它們無效。
20世紀90年代，有4種常見的病原體使紐約市變得危機四伏，它們是：屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。腸球菌挺麻煩，會引起消化係統的問題，如腹、結直腸**和疼痛等，但通常不會致命。當存在嚴重的精神壓力或免疫缺陷的時候（大多數住院病人都有這種情況），這些細菌（尤其是腸道細菌）可能就會致命。
當然，鏈球菌和葡萄球菌更令人擔憂。鏈球菌性肺炎不僅是導致耳部感染、疾病相關性耳聾、肺炎死亡的主要原因，也會引起通常所說的鏈球菌性咽喉炎。嚴重的鏈球菌感染可通過在腦膜組織內增殖，導致腦膜炎和危及生命的中樞神經係統感染。在前抗生素時代，30%到35%的肺炎鏈球菌感染是致命的。9
1996年，肺炎鏈球菌是造成美國人感染肺炎的主要致病菌，每年會導致400萬成年人患病，僅門診治療費用，就高達每年10億美元。並且，對於60歲以上的患者來說，盡管使用了較強效的抗生素治療，但這種感染導致的死亡率仍有7%。10
金黃色葡萄球菌是傷口感染、膿毒症（毒素在血液中）、中毒性休克綜合征、褥瘡、骨髓炎、心內膜炎、心髒感染、癤、膿腫以及細菌引起的關節炎的主要致病菌。由於這種微生物的某些菌株會釋放出強大的毒素，葡萄球菌感染可能會變得非常可怕，在幾小時內就會從一個很小的、產生膿液的傷口感染升級到危及生命的毒血症和心髒驟停。在美國內戰和第一次世界大戰期間，成千上萬的士兵正是因為葡萄球菌感染被截肢。
葡萄球菌往往聚集成密集的群體，就像葡萄樹上的葡萄串。在應激狀態下，有機體可以將細胞質中的水分排出，進入休眠狀態，形成堅硬幹燥的“葡萄幹”。在“葡萄幹”狀態下，它們幾乎無懈可擊，可以在空氣、水、食物、肥皂、土壤等幾乎任何地方生存。雖然鏈球菌也是球形的，但它們不會聚集成團，更喜歡聚集成單鏈，長長的，就像珍珠項鏈一樣。它們也能通過脫水進入休眠狀態來應對外界刺激。
在19世紀末和20世紀初，這些微生物引起的感染問題在紐約非常嚴重，但隨著青黴素時代的到來，這些問題也逐漸消失了。然而，它們也是第一批出現青黴素耐藥的微生物。20世紀90年代，漢伯格專員以及她的團隊發現，這種鏈球菌對青黴素有耐藥性，或者說完全不受青黴素的影響。11
1996年，在曼哈頓的美國公共衛生協會會議上，萊頓在報告中指出，在一項對全市73家醫院進行的調查發現，所有年齡組病人中，感染青黴素耐藥鏈球菌的人數從1993年的8%猛增到1995年的20%以上。在1歲以下的兒童中，耐藥鏈球菌的發病率最高，1995年紐約市每10萬名嬰兒中發生了11例。
當時，漢伯格專員還指出，隻有一種抗生素對紐約市的肺炎鏈球菌仍然普遍有效，那就是萬古黴素，這也是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（簡稱“耐甲氧金葡菌”）肺炎的唯一方法。而到1993年，耐甲氧金葡菌占美國所有葡萄球菌感染病例的1/3。12
緊接著而來的問題是，3種不同的普通細菌同時產生了強大的耐藥性。治療這3種耐藥菌感染都靠萬古黴素這最後的救命藥。
最令人擔憂的，是耐萬古黴素腸球菌可能會與鏈球菌或葡萄球菌共享其耐藥基因。20世紀90年代初的體外研究表明，移動轉座因子或質粒可攜帶耐萬古黴素腸球菌抗性基因，它們在腸球菌中介導的變異也可以在鏈球菌或葡萄球菌中進行。13
值得注意的是，洛克菲勒大學的微生物學家亞曆山大·托馬斯說：“實際上，某些腸球菌‘對萬古黴素上癮’了，這些細菌不僅能抵抗萬古黴素，它們的進化還得依賴萬古黴素。”14
20世紀90年代中期，一片恐懼的烏雲籠罩在紐約市上空：在一名感染了腸球菌的住院病人體內，某些耐萬古黴素腸球菌與葡萄球菌或鏈球菌共享其可怕的遺傳機製，從而產生一種恐怖的、具有高度傳染性的超級病菌。
這對公共衛生的未來來說簡直是一場噩夢！
漢伯格專員焦慮地說：“我們正提心吊膽地等待著最後的結果。”1993年，漢伯格專員的團隊、托馬斯、當地公共衛生研究所和醫院的科學家們聯合成立了抗生素耐藥菌攻關小組，監測該地區耐藥性病原體的發展趨勢。漢伯格專員以最嚴厲的措辭警告該地區的醫院，他們院內感染控製的標準必須提高，否則很快就會看到耐藥致病菌導致的死亡率飆升。紐約州衛生廳也采取了更為嚴格的感染控製指南，並要求該州的每一位醫院員工（從掛號員到腦外科醫生）從1994年開始，每年都必須完成該州組織的感染控製培訓並獲得培訓證書。
在第一年的院內感染控製培訓班上，感染控製護理專家凱瑟琳·雅各布對來自曼哈頓哥倫比亞大學醫學院的醫務人員發出警告稱，院內感染控製上的失誤，通常是因過度適應醫院環境導致的。“不是學醫的人很難在晚餐時討論直腸膿腫，”雅各布的話引來了醫學生的哄堂大笑，“但我們不會，我們不會像旁人那樣看待我們工作的環境，因為我們已經習慣了，看不到風險、混亂和汙穢。”
然而，在控製院內頑固細菌的傳播方麵，主張在接觸病人前洗手的塞氏手部消毒法曆史悠久，這是一項一百多年前徹底改變醫學的技術。但如今，葡萄球菌這樣的微生物在休眠狀態下也能在桌麵、窗簾、衣服上生存，甚至在大桶的消毒劑中也死不了。盡管經過了嚴格的消毒，小心翼翼的醫護人員還是有可能在白大褂擦過病人傷口或床單時接觸到這些病原體，然後把它們帶到下一個病人的床邊。
1994年，超過1.4萬種殺菌劑在美國環境保護局登記注冊，但是很少有殺菌劑能殺死休眠狀態下的細菌，有些細菌需要浸泡數小時才能保證被殺滅。事實上，一些細菌已經獲得了額外的超能力來抵抗消毒劑和肥皂，例如，它們可以將所有含氯化合物從膜中分離出來，使所有漂白劑完全無用。
雅各布對哥倫比亞大學醫學院的醫務人員說，唯一能保證殺死休眠細菌的消毒劑是四級銨鹽和甲醛。但是，這些化合物與癌症和出生缺陷有關，所以環保局不推薦在新生兒和兒童病房中使用它們。15
另一種消毒方法是用高壓蒸汽、快速滅菌器、氣體滅菌室和在蒸鍋中烹煮。但醫院也遇到了問題，因為細菌生命力強，工作人員馬虎，新醫療設備極難清理。另外，一些細菌會因為適應了高溫而發生突變，醫院不得不延長時間或提高溫度進行滅菌處理。
醫院追蹤感染控製失誤的唯一方法，是在病情較重的病人身上監測病原體，並進行實驗室分析，以確定是否還有抗生素可以殺死這些微生物。如果發現了高度耐藥的細菌，就對其周圍的病人進行檢測。如果病人感染了同樣的細菌，“這是一個明確的信號，表明該病房的感染控製的某個環節掉鏈子了。”雅各布一臉嚴肅地對焦慮的聽眾說。
如果這樣的話，這個病房裏的每一件設備、每一寸物體表麵、每一台電視機、每一把椅子、**的每一件東西，都必須用有效的消毒劑徹底清潔和消毒；患者必須接受隔離（可根據情況確定封閉式隔離或僅僅被要求待在他們自己的病房裏遠離其他病人），所有病房裏的工作人員都必須接受檢測，以明確他們的血液中是否攜帶了一些突變的細菌；所有工作人員的操作流程均需要通過嚴格檢查，以防發生失誤。
微生物（尤其是耐甲氧金葡菌類微生物）對消毒劑的抵抗力太強大，往往讓醫院別無選擇，隻能關閉病房，把所有有機物（如橡膠、棉花、羊毛、矽樹脂、塑料）徹底清除後，再重新粉刷所有的牆壁，重新裝修所有的浴室，重新在地板上鋪新油氈。
隻有在改造病房的艱巨任務完成，所有設備都被更換後，曾經被汙染的病房才能重新開放。
醫院搞這些花費巨大的工程，但還總是被病人投訴。耐藥微生物的攜帶者往往是護士或醫生，他們在不知不覺中把細菌藏在了自己的血液裏，這或許對醫護人員無害，但對易感染的病人卻是致命的。因此，不管醫院或醫務人員是否意識到，采取煩瑣步驟避免極度汙染其實都是出於他們自己的利益需求。
這聽起來很簡單，但即使是在像哥倫比亞長老會醫院這樣的精英機構（美國最好的一批醫院之一），阻止耐萬古黴素腸球菌和其他耐藥菌的傳播也幾乎是不可能的。
例如，在哥倫比亞長老會醫院，護士簡尼斯·施瓦德隆負責術後重症監護病人，每當把需要隔離的病人帶到樓下做CT掃描時，他總是歎口氣：“這太痛苦了！”
有個病人在肺移植手術恢複過程中感染了一種對所有抗生素都耐藥的腸球菌突變細菌，出於保護其他病人的需要，將這個病人帶到放射科做檢查這項簡單工作就變得異常艱巨—所有這個病人碰過的東西都必須在使用前後進行消毒。施瓦德隆叫來三個幫手，他們穿上從頭到腳都密封的防護服，戴上乳膠手套和紗布麵罩，在更換病人的**用品之前，他們要對每一件設備、每一寸地方進行消毒。幾小時後，等CT掃描室也消毒完畢，檢查結束的病人回病房後，施瓦德隆才鬆了口氣。做一個簡單的診斷性檢測通常隻需兩名員工花大概一小時的時間，但這次卻是五名員工花了超過六小時的工作時間，還消耗了一堆昂貴的防護裝備。
醫院員工還隻是問題的一部分。施瓦德隆還須認真觀察所有進入移植病人房間的人（從家屬到主治醫生），提醒他們采取適當的防護措施，如果他們做不到，就得要求他們離開病房。
有些病人似乎在盡其所能地讓情況變得更糟，例如哥倫比亞長老會醫院有一個病人，護士們稱他為“流浪者”。通常情況下，那些堅持在大廳裏走來走去、在其他病房探頭探腦的病人，隻不過是令人討厭而已，但這位“流浪者”已經被耐萬古黴素腸球菌感染，如果在“流浪”途中，她遇到了另一個感染了變異葡萄球菌或肺炎球菌的病人，他們很容易互相感染，他們體內的細菌可以共享基因，兩個病人最終都可能感染完全耐藥的葡萄球菌或肺炎球菌。
在19世紀末，公共衛生先驅赫爾曼·比格斯所處的時代，像“流浪者”這樣頑固不化、好鬥的病人會受到約束、被隔離，或者為了整個社區安全而被關起來。但在1994年，這樣的行為是不合法的。護士們對“流浪者”的唯一辦法就是盡力說服—而這個病人根本不聽他們的懇求，甚至她還打了護士一巴掌，因為她要吃別的病人餐盤裏的食物時，這名護士試圖把她推開。
到20世紀90年代，公共衛生機構的權力和權威被大幅削減，以至於漢伯格專員提出的控製措施無法包括最有可能減緩致命耐藥細菌傳播的三種措施。所有證據都表明，醫生開的抗生素處方過多，導致了細菌耐藥性增強，但多年來，美國醫學會通過四處遊說，剝奪了公共衛生部門製約醫生不當處方行為的所有權力。理想情況下，漢伯格專員希望將萬古黴素列入法定的特殊用藥目錄，要求醫生在使用這種特殊的藥物之前，必須獲得衛生部的許可，這是第一個措施。這樣做可能會有幾年作用，但即使是這種權宜之計，漢伯格專員和她全國各地的同事們都無權實施。
第二個措施是強製隔離攜帶高度耐藥菌株的病人，第三個措施是對醫務人員進行常規檢查，以確保他們不會在不知情時感染這種細菌。但在這兩個方麵，漢伯格專員的權力也微乎其微。事實上，在美國各地的醫院裏，現代版的“傷寒瑪麗”醫生時有出現，他們斷然拒絕確定自己是不是耐藥菌的攜帶者的檢查。
紐約市的一個燒傷病房，是落基山脈東部最大的燒傷治療中心，曾暴發了耐甲氧金葡菌感染，這對燒傷病人來說是極其危險的，因為他們的大部分身體組織都暴露在外，沒有皮膚保護。整個病房的工作人員都接受了細菌檢測，但有一名主治醫生拒絕了，結果後來發現這些工作人員都是耐甲氧金葡菌攜帶者。當這名沒有接受檢測的醫生調到另一家醫院工作後，那家醫院也暴發了耐甲氧金葡菌感染。但是漢伯格專員所在的衛生部門卻無法采取任何法律措施來強製該醫生接受檢測或進行清除體內致命病菌的治療。
20世紀中葉，當公共衛生部門的執法權被剝奪時，沒人預料到醫院不僅會成為疾病治療的中心，而且會成為產生疾病的源泉。耐萬古黴素腸球菌最初於1988年在美國出現，當時紐約市的三家醫院報告了該病例。但一項對紐約市、鄰近的長島和威徹斯特郡的24家醫院的調查發現，到1994年年初，所有醫院都出現了這種細菌感染。
根據美國疾控中心的數據，1989年至1993年間，全國的耐萬古黴素腸球菌病例增加了20倍，1994年所有腸球菌感染中約有7.9%與突變細菌有關。而4年前這一數字為還不到1%。
從一家家醫院獲取耐萬古黴素腸球菌感染比例的信息是極其困難的，因為沒有醫院希望被貼上“耐藥菌中心”的標簽，公共衛生部門也無權命令醫院公布院內感染率。因此，漢伯格專員不得不與醫院達成協議，承諾對全部資料保密，以獲得真實的實驗室數據。她承諾，在公開場合永遠不能透露“某某醫院有多少耐萬古黴素腸球菌感染”，隻能說“某城市總的醫院感染率有多高”，這是她唯一能做的。
除了這三家醫院外，紐約大都會區的幾乎所有醫院都拒絕向記者透露他們的工作細節，這三家醫院的感染複發率也在持續攀升。16
曼哈頓的卡布裏尼醫療中心算是非常開放的了，該醫院是家私立醫院，他們在1993年公布了病房從1990年至1992年間發現的全部耐萬古黴素腸球菌感染病例的詳細記錄。在這36個月的時間裏，卡布裏尼醫療中心治療了2812例腸球菌感染的病人，其中有213例耐萬古黴素。更重要的是其變化趨勢：1990年85%的腸球菌感染患者對萬古黴素敏感，但是到1992年年底，在該醫療中心治療的所有腸球菌感染患者中，隻有25.8%仍然對萬古黴素完全敏感。
洛克菲勒大學的托馬斯在1995年年末說：“我們曾生活在一個生病了有藥可醫的時代，但這樣的時代即將過去。”
1995年，美國疾控中心的專家威廉·賈維斯博士說道：“在過去20十年裏，你所知道的每一種細菌耐藥性都有所增加，這可能是美國麵臨的頭號公共衛生問題。”而且，他堅持認為，如果耐萬古黴素腸球菌真的與葡萄球菌或鏈球菌共享其抗性基因，“那將是一場災難”。
1997年，耐甲氧西林金葡菌和耐萬古黴素腸球菌的傳播趨勢在紐約市乃至全美國都已顯著呈現。埃默裏大學的路易斯·賴斯博士說：“如果想要在社區範圍內控製耐藥性問題，首先必須在醫院裏控製它，因為這裏才是耐藥性出現的起點。”17
醫院越大，病房裏的耐甲氧西林金葡菌和耐萬古黴素腸球菌攜帶者就越多。1997年，床位不足200張的醫院有16%的感染葡萄球菌患者同時感染耐萬古黴素腸球菌，但是床位超過200張的醫院有27%的患者同時感染耐萬古黴素腸球菌。這意味著，在人員混雜的大型公立醫院中，這種院內感染更容易被傳播。
一旦這些超級病原體在醫院出現，感染控製就不是解決辦法了。賴斯堅持說：“我對我們有能力控製院內感染這件事並不那麽樂觀。”
她還說，當病房裏出現耐藥病原體時，加大清除力度和加強感染控製可能減緩其傳播，但醫院也需要采取極端手段改變醫生開處方的習慣，例如，當耐萬古黴素腸球菌出現時完全停止使用萬古黴素。不過，她也承認，即便是這樣也並不總是奏效。某醫院在首次發生耐甲氧西林金葡菌暴發時迅速做出反應，下令完全停止使用甲氧西林，並要求醫生給葡萄球菌患者使用莫匹羅星，但該醫院一年內的耐莫匹羅星葡萄球菌感染率從2%上升到了64%。
紐約的康奈爾醫學中心在克雷伯氏菌感染耐藥性方麵也有類似的經曆，更換所有抗生素隻會增加耐多藥克雷伯氏菌的出現。
另一方麵，賴斯說，改變藥物使用方式確實降低了一些其他環境下的細菌感染發病率，這表明，在醫院生態係統中控製變異細菌時，“同一種方法肯定不能適用於所有情況”。
在紐約皇後醫院，詹姆斯·拉哈爾醫生已經發現耐藥性細菌能抵抗抗生素的機製，其本質是看該細菌有多頑強，而決定其頑強程度的關鍵在於兩個因素：質粒轉座因子和細菌DNA的突變。拉哈爾認為，後者是最難被根除的。18畢竟，質粒從病原體中彈出就像它們從微生物中彈出一樣容易，這使得耐藥性成為短暫的事件。但是，如果一個細菌發生了變異，染色體發生了改變，那麽耐藥性就不僅在這個個體中永久存在，而且在它的後代中也會永久存在。
例如，據拉哈爾所說，在他供職的醫院裏，對頭孢他啶耐藥的克雷伯氏菌感染率從1988年的6%上升到1995年的37%。這些轉座因子形式的耐藥性已通過改變用藥和采取標準的感染控製措施得到適度控製。但是在1995年，醫院裏出現了一種新的染色體耐藥克雷伯氏菌菌株，它以DNA突變形式出現，並且在那年的聖誕節前後，醫生發現這種克雷伯氏菌不僅對頭孢他啶完全耐藥，而且對整個頭孢菌素類抗生素都有耐藥性。
當時，醫院下令完全停止使用頭孢菌素治療克雷伯氏菌感染。然後，奇怪的事情發生了，抗藥性出現在了另一個完全不同的病原體種群中。1996年，醫院將頭孢菌素的總使用量減少了80%以上，昂貴的替代藥物亞胺培南的使用量增加了59%。這將克雷伯氏菌的耐藥性降低了近一半，但又促使了耐亞胺培南的假單胞菌出現，這是一種導致肺炎的微生物。
“所以，問題隻是從一個病原體種群轉移到了另一個。”拉哈爾悲傷地總結道。
隨著“清理”工作的艱難進行，新的超級細菌在美國最好的醫院出現了。“我想我們現在又回到了前抗生素時代。”布朗克斯愛因斯坦醫學院的馬修·沙夫醫生說。歐文頓信托基金是一家資助醫學研究的投資銀行，1993年，在歐文頓信托基金舉辦的一次聚會開始前，沙夫說道：那些接受癌症化療、移植手術、放療的病人或艾滋病患者，盡管靜脈注射了高劑量的抗生素，但是他們還是通常死於對其他人來說相對溫和的真菌或細菌感染，葡萄球菌、腦膜炎球菌、肺炎球菌、隱孢子蟲都能摧毀他們。
“在我們自身免疫力低下的情況下，即使是抗生素也不能殺死這些病原體。”沙夫補充道，即使是健康的人，也會增加患某些疾病的風險，因為它們產生了耐藥性。
沙夫堅持認為，在紐約地區大型醫院的癌症和艾滋病病房，這很常見。大約10%的艾滋病患者死於隱球菌（一種在鳥糞中普遍存在的真菌）感染。隱球菌一旦進入患者的大腦，就會引起腦膜炎。同樣，各種各樣的細菌感染在癌症淋巴瘤患者身上基本無法治愈，美國前第一夫人傑奎琳·肯尼迪·奧納西斯就是死於這種感染。
沙夫認為，在抗生素發明之前，公共衛生領域的先驅赫爾曼·比格斯所處的時代，醫生使用血清抗體至少部分解決了這個問題。在20世紀早期，醫生將感染病人的細菌標本，比如可引起肺炎的肺炎球菌注射進馬的體內後，馬產生了對抗肺炎球菌的抗體，然後醫生從馬身上抽取血液，分離純化抗體，並將產生的血清抗體注射到垂死的病人體內進行治療。