第十六章 大查房
夏芸芸已經進入大四，被學校安排去了距離省城100多公裏之外的一個鄉鎮小學實習。國慶節的時候林南去了夏芸芸那裏一趟。那個鄉鎮距離縣城不遠，各方麵的條件還不錯。
夏芸芸還是那麽瘦，林南發現她時不時在咳嗽，問道：“你是不是身體不舒服？需不需要去醫院檢查一下？”
夏芸芸道：“沒事，估計是最近的天氣變化有點大，稍微有些感冒。”
林南也沒有特別在意，問道：“你還在外麵做兼職嗎？”
夏芸芸道：“我正在實習呢，怎麽可能再去做兼職？那樣的話會影響到我的實習成績的。”
林南心想也是，說道：“你一定要注意身體。我們都還年輕，今後掙錢的機會多的是。”
夏芸芸問道：“你是不是準備考研？”
林南點頭：“本科能夠學到的東西實在是太少了，我必須要考研才行。”
夏芸芸幽幽問道：“那我們倆今後怎麽辦？畢業後我肯定是要回去的。”
林南安慰道：“我研究生畢業後也回去，到時候我們倆就結婚。”
夏芸芸道：“其實你還可以繼續讀博士的，隻要你不變心就行。”
林南搖頭道：“我可不想我們倆今後夫妻分居。其實在縣醫院工作也不錯的，山中無老虎，猴子稱霸王，到時候我成了縣醫院的第一把刀也不錯呀。”
夏芸芸禁不住就笑了起來：“那樣的話，是不是大家見到你就叫你‘林一刀’？”
她的笑聲還是那麽的動聽，林南的內心一下子就被融化了。
兩個月後，也就是這一年最後一個月開始的時候，林南他們班上完成了外科的實習輪轉到了內科。三個月的時間確實是太短了，實習生能夠獨立操作的也就是闌尾炎、疝氣之類的小手術，即便是林南一直跟隨著駱文東上夜班，在遇到一些複雜手術的時候最多也就是在一旁當助手。
而且外科病人的診斷也似乎沒那麽的複雜，在有核磁共振、穿刺活檢等現代醫學手段的加持下絕大多數的疾病都可以得到比較明確的診斷，實在搞不清楚的病情還可以剖腹探查，於是，外科醫生這個職業給人的感覺也就成了一種技術活。
在林南觀摩了葉疆教授的那台手術之後才明白，頂端的外科學技術絕不是如此，而且還有許多新型的技術以及手術方法等待著人們去開發與創造，不過那樣的境界對於現在的他來講太過高遠，但也因此足以堅定他的職業選擇。
進入內科實習的時候，林南他們班上的同學被分成了兩個大組，林南所在的大組被分到了消化科，另外的同學去了血液科。和在外科實習的時候一樣，每個大組又被分成了幾個小組，讓林南沒有想到的是，他們這個小組的帶教老師竟然是陶教授的那個助手。如今林南已經知道了她的名字：楊豔秋。
林南並不認為這樣的安排是一種偶然，他清楚地記得那天楊豔秋從廁所出來後特地問了他名字的事情。
對此，反應最強烈的是祝衡陽：“這下慘了，她肯定會故意刁難我們，搞不好我們幾個的內科實習成績會受到很大的影響。”
李敢道：“我們盡量不要和她搞得太僵，逆來順受就是。”
趙宏亮道：“怕什麽？如果她實在太過分的話，那我們就把事情鬧大。”
祝衡陽搖頭：“你們倆說的都不是辦法。”他看向林南，“你說怎麽辦？”
林南也感到頭痛：“到時候根據情況再說吧。”
江南醫科大學附屬醫院是教學醫院，有著十分規範的查房製度。主治醫師每天對自己管轄的病人至少查房1次，屬於常規查房；教授每周查房2次，被稱為小查房；除此之外，科室主任每個星期一的上午都要進行大查房。
林南他們剛剛到消化科實習的第一天早上，楊豔秋就開始帶著他們去查房。進入第一間病房後她問道：“這是誰管的病床？”
祝衡陽道：“是我管的。”
楊豔秋問道：“說說，這個病人是什麽個情況？”
祝衡陽頓時傻眼：“楊老師，我們才剛剛轉到這裏來實習，我還沒有來得及看病曆。”
楊豔秋冷冷道：“如果你的心思真的放在了自己的病人身上，頭天晚上就應該來把自己管的病人了解清楚。”
祝衡陽明明知道她這是在刁難自己但卻又無話可說，急忙道：“確實是我沒做好，下次我一定注意。”
楊豔秋道：“下次？病人會等著你下次再來給他看病？”
祝衡陽頓時漲紅了臉。
楊豔秋將病曆扔到了地上：“馬上拿去看！”
祝衡陽去將地上的病曆撿了起來，灰溜溜地朝病房外麵跑去。楊豔秋卻朝著他大喊了一聲：“站住，我讓你走了嗎？”
趙宏亮在一旁實在是忍不下去了：“楊老師，不是你說讓他馬上去看病曆的嗎？”
楊豔秋看著他：“你管的是哪幾張病床？了解病人的情況嗎？”
趙宏亮一下子就呆在了那裏。
楊豔秋又朝李敢看去：“你呢？”
李敢嘴巴哆嗦著說不出話來。楊豔秋冷哼了一聲，最後將目光看向林南：“你好像叫林南是吧？說說你管的幾個病床病人的情況。”
林南暗自慶幸自己頭天晚上來了一趟。當然，他並沒有想到楊豔秋會以這樣的方式刁難自己，隻不過是覺得應該提前來熟悉自己所管病人的情況而已。他略略回憶了一下自己所管的幾個床位病人的情況，回答道：“32床是一個男性病人，38歲，因為胃痛1周、黑便收入院，目前已經明確診斷為胃潰瘍出血，正在治療中；33床，男性病人，今年29歲，1個月前入院，慢性腸炎，目前病情基本緩解，今天將出院……”
當林南將幾個病人的情況講完後，楊豔秋依然是一副不滿意的表情，說道：“你隻是比他們三個稍微好那麽一點點。”說到這裏，她一下子就變得怒氣衝衝起來，“你們連自己所管病人的基本情況都不清楚，這房還怎麽查？”
說完後她轉身就離開了病房。趙宏亮覺得心裏麵憋屈得慌，憤憤道：“她這是……”
林南急忙阻止了他繼續說下去：“我們在病人麵前不要說這些。”當幾個人到了病房外麵後才繼續說道：“趕快去熟悉病曆吧，盡快開出今天的醫囑。”
祝衡陽道：“其實也不用先熟悉病曆，反正是住院病人，治療期間的治療方案早已確定，按照頭天的醫囑複製一份就可以了。”
李敢道：“這倒是。”
林南提醒道：“還是先大致了解一下病人的情況吧，說不定個別的病人需要調整用藥量什麽的。”
正如林南擔心的那樣，祝衡陽他們幾個又被楊豔秋抓住了把柄：“這個病人昨天的檢驗報告你看了沒有？他的腸道菌群失調，要調整用藥！還有這個病人，他馬上就要出院了，你還給他那麽大劑量的藥物幹什麽？還有你，28床病人的藥物敏感試驗結果你看了沒有？為什麽不給他換一種抗生素……我從來沒有見過像你們這麽笨的學生！”
科室裏麵的醫生、護士和其他實習生都在朝他們看來，祝衡陽、李敢和趙宏亮都尷尬得抬不起頭來，雖然楊豔秋最終沒能夠挑出林南所開醫囑的大錯，他還是感到灰頭土臉很沒麵子。
林南所管的33床病人當天下午出院後很快就住進來了一個新病人。這個新病人今年56歲，男性，是從某縣醫院轉來的。主訴為“腹脹6個多月，加重並伴雙下肢浮腫3個月”。可是這個病人在3個月前就被當地醫院診斷為“腸梗阻”並隨後進行了剖腹探查手術，然而在手術過程中卻並沒有發現腸梗阻和腸壞死的情況，而且腸係膜淋巴結的活檢結果僅僅是反應性增生。
林南問完病史並對他進行體格檢查後回到實習生辦公室開始填寫病曆的後半部分，這時候李敢從外麵進來了，問道：“你收新病人了？”
林南點頭：“是啊。這個病人的情況有些複雜，我都不知道該如何下診斷呢。”
李敢道：“門診病曆上不是有初步的診斷結論嗎，填上去就是了。”
林南搖頭道：“問題是門診也沒有對這個病人做出明確的診斷啊。”
李敢很是好奇，拿起門診病曆看了看：“嗯，是有點奇怪啊。”
林南苦笑道：“一直以來我都覺得自己學得還不錯，可是當我麵對這個病人的時候才知道自己差得太遠了，就感覺好像我學過的那些東西根本就沒有用處似的。”
祝衡陽和趙宏亮也將這個病人的病曆看了一遍。祝衡陽道：“林南，搞不好這次你也會被她刁難。”
林南道：“那倒是無所謂，關鍵是現在如何給這個病人下診斷的問題。”
李敢道：“她不會因為這樣的事情刁難吧？畢竟我們才剛剛接觸臨床，最缺乏的就是臨床經驗。”
林南並沒有過多地去考慮被楊豔秋刁難的事情，他坐在那裏思考了好一會兒，可還是覺得一籌莫展，最終隻好在診斷後麵的空格裏麵填寫上“腹脹待查”幾個字。
林南在外科實習的時候也遇到過入院時候診斷為“腹痛待查”的病人，這其實是在診斷不明確情況下的含糊其詞，不過如此一來後麵的實驗室和器械檢查就沒辦法具有針對性了，林南隻好帶著病曆去了楊豔秋那裏。
楊豔秋見敲門進來的是林南，不耐煩地問道：“什麽事情？”
林南道：“剛剛來的新病人……”
楊豔秋不耐煩道：“有什麽問題明天查房的時候再說。”
林南急忙道：“可是，如果沒有一個大致的診斷方向的話，接下來怎麽開出針對性的檢查項目？”
楊豔秋道：“那就把所有的檢查都做一遍。”
林南急忙提醒道：“楊老師，病人的經濟狀況不大好，這樣檢查下來……”
楊豔秋道：“這個病人我已經看過了，他的情況比較複雜，如果診斷不明確的話，不但病人的健康和生命會受到威脅，而且還會因為治療不當花費掉更多的費用。診斷才是第一位的，明白嗎？”
這其實就是搞大包圍，排除法，不過按照目前的情況看好像也就隻能這樣。林南覺得她說的似乎也很有道理，隻好帶著病曆回到了實習生辦公室。
按照楊豔秋的意思，接下來林南應該給這個病人開出一大堆的檢查項目，除了三大常規之外，肝功能、心肌酶、血糖、凝血功能、甲狀腺功能、免疫、感染等等實驗室檢查都要做一遍，除此之外還有心電圖、雙下肢血管彩超、腹膜彩超、腹腔平片、小腸加強CT，胃鏡、腸鏡……
林南頓時就猶豫了。
李敢見他在那裏發呆，問道：“怎麽了？”
林南就將楊豔秋的意見講了。祝衡陽道：“我覺得她的想法是對的，不然的話，除此之外還有別的辦法嗎？”
趙宏亮想了想，點頭道：“是啊。”
李敢也道：“我覺得檢查的項目實在太多了些，當然，如果病人的經濟條件允許的話倒是無所謂。”
林南道：“病人是多年前的下崗工人，就是經濟條件不大好啊。”
李敢道：“要不你去問問鄒老師？”
李敢說的那位鄒老師是消化科的副教授，同時也是楊豔秋的上級醫生。林南點頭道：“這樣也好。”
鄒教授聽完了林南的報告後說道：“這個病人的情況比較複雜，一會兒我去看了後再說。”
於是林南就回到了實習生辦公室。李敢問道：“鄒教授是什麽意見？”
林南還沒有來得及說話，楊豔秋就進來了，質問道：“林南，為什麽過了這麽久還沒有把33床病人的化驗單開出來？”
林南解釋道：“鄒教授說等她去看了病人後再說。”
楊豔秋的臉色一下子就變了：“林南，你懂不懂醫院裏麵的規矩？你這是越級請示！”
在醫院的管理製度中，確實有著層級管理和逐級負責，除特殊情況之外不得越級匯報的相關規定，不過林南對這樣的規定並不清楚，他愣了一下，說道：“我認為，病人應該比所謂的規矩更重要。”
楊豔秋更怒：“你認為？你一個實習生懂什麽？”
也許是楊豔秋在盛怒之下過於大聲，引來了科室其他的醫生和護士的注目，當大家都在議論紛紛的時候，陶教授走了過來，問道：“發生什麽情況了？”
楊豔秋指著林南：“陶主任，這個實習生竟然不經過我的同意就越級去向鄒教授匯報病人的病情，這醫院的規定還要不要遵守了？”
陶教授將目光看向鄒教授：“是這樣的嗎？”
鄒教授點頭：“確實有這麽回事，不過……”她看了楊豔秋一眼，最終卻沒有把後麵的話講出來。
陶教授問林南：“那麽，你越級向鄒教授請示的理由呢？”
林南心裏麵非常的窩火，不過卻隻能強忍著，回答道：“陶老師，我首先要聲明一點：關於越級請示的問題，我並不知道醫院裏麵有這樣的規定。此外，我手上的這個病人今天下午剛剛入院，因為病情比較複雜，到目前為止還沒有明確診斷，楊老師的意思是要對這個病人進行全方位的檢查，等這些檢查結果出來後再說，對此我有不同的看法，所以才去請示了鄒教授。”
陶教授對林南說道：“病人的病曆呢？拿來我看看。”
林南去將33床病人的病曆拿了過來遞到陶教授手上，他仔細看完後問鄒教授：“你去看過這個病人沒有？”
鄒教授道：“看過了，這個病人的情況確實有些複雜，我也暫時無法做出明確的診斷。”
陶教授點頭，說道：“這樣吧，明天上午加一次大查房，專門討論這個病例。”他將目光看向林南，問道：“你叫什麽名字？”
趙宏亮道：“他叫林南，是我們這一屆學生中學習成績最好的。”
陶教授再次看向林南：“哦？林南，我問你，你不同意楊老師的意見，當麵向她提出過你的看法了沒有？”
林南回答道：“我是準備說的，可是……”
陶教授似乎有些明白是怎麽回事了，朝滿臉怒容的楊豔秋說道：“楊醫生，學生有自己的想法是好的，我們應該多加鼓勵才是。這件事情就到此為止吧。”
回到實習生辦公室後祝衡陽滿臉的擔憂：“林南，這下你可是把楊老師給徹底得罪了呀。”
趙宏亮卻不以為然道：“我看陶主任還算得上是一個明白人，南哥，你用不著太過在意。”
林南倒是並不特別在意，說道：“就看明天陶主任大查房後的結果吧。”這時候他腰上的傳呼機響了，拿出來看了後說道：“我去回個電話。”
林南的傳呼機是最近才買的一個二手機，花了不到100塊錢，主要是為了方便與在外地實習的夏芸芸保持聯係。剛才的消息就是夏芸芸發來的，傳呼機上麵隻是說讓林南馬上回電話。
林南知道夏芸芸此時正在公用電話旁邊等候著，於是就急匆匆地去到了醫院外邊的那個小賣部。接電話的果然就是夏芸芸，林南問道：“有什麽事情嗎？”
夏芸芸不高興道：“沒事情不能找你？”
林南急忙道：“我不是這個意思……”他簡略地將剛才發生的事情講了一下，“下班後我準備去一趟圖書館，看能不能找到一些與這個病例有關的資料。”
夏芸芸問道：“那你會不會因此和那個老師的關係變得緊張起來？”
林南道：“和我又沒關係，明明是她在刁難我。”
夏芸芸勸道：“你是學生，還是要盡量維係好與她的關係。林南，最近我一直不大舒服，老是咳嗽，還經常全身沒力氣，你覺得這是什麽問題？”
林南頓時就想到了一種可能：“記得有一次我去看你的時候注意到你的臉色潮紅，而且當時你也說身上沒力氣，會不會是你的結核病複發了？”
夏芸芸道：“高考過後我治療了1個多月呢，雖然沒有住院，但每天都堅持吃藥了的。”
林南問道：“那你後來複查過沒有？”
夏芸芸道：“沒有。林南，你別嚇我。”
林南想了想，建議道：“這樣，你馬上去做個胸片，千萬不要諱疾忌醫，即使是結核複發了也問題不大，緊接著治療就是了。”
夏芸芸道：“我知道了。”
林南不大放心，第二天早上聯係上夏芸芸後問道：“吃藥了嗎？咳嗽有好轉沒有？”
夏芸芸道：“衛生院的醫生給我開了咳必清，吃了後就不怎麽咳嗽了。”
林南道：“咳必清好像是中樞鎮咳藥，止咳的效果確實不錯。不過咳嗽隻是症狀，一定要搞清楚病因，所以我覺得還是應該去照一張胸片看看。”
夏芸芸道：“明天我一天的課呢，以後再說吧。”
林南又提醒了一句：“你那中樞鎮咳藥不要再吃了，症狀被壓製住了會影響到後麵的診斷的。”
夏芸芸嬌嗔道：“知道啦，你怎麽變得像個婆婆一樣？”
林南心裏麵想著大查房的事情，掛斷電話後就急匆匆去了醫院。
因為這次的大查房是臨時增加的，實習生們在上午9點半之前就開好了每個病人當天的醫囑，由帶教老師簽字後交給護士去執行。
上午9點半，大查房正式開始。
消化內科所有的醫生和實習生全部都擠在了33床病人的病房裏麵，科室的醫生站在最前麵，實習生靠後。陶教授站在33床病人的旁邊，問道：“林南呢，來了沒有？”
林南急忙道：“陶老師，我在呢。”
陶教授道：“到前麵來，跑到後麵去幹什麽？”他將病曆夾遞給林南，“簡要說一下這個病人的情況。”
在外科實習期間，大查房的時候一般情況下都是由帶教的主管醫生匯報病情的，林南沒想到陶主任會直接點他的名，一時間難免有些緊張，他暗暗深呼吸了幾次後才開始：“這是一位56歲的男性病人，半年前因為不明原因的腹脹在當地醫院做了腹部探查手術，同時還做了腸係膜淋巴結活檢，結果卻並沒有發現腸梗阻和腸壞死的情況，活檢的結果顯示腸係膜淋巴結反應性增生。除此之外，病人在3個月前開始出現雙下肢浮腫。既往病史除了有過椎間盤突出和雙手偶爾發麻之外再無其他。入院查體發現病人全腹有壓痛，腹肌稍有緊張之外還有雙側頜下、腋下及腹股溝均可捫及多個蠶豆大小的淋巴結，質地柔軟，可滑動，無壓痛。病人在縣醫院做過很多檢查，三大常規的情況是……”
林南在這個病例上確實是下了功夫的，10多分鍾的匯報下來，讓在場的每個人對這個病人的病情都十分的清晰明了。
陶教授問楊豔秋：“說說，你對這個病人的診斷是什麽？”
楊豔秋道：“我覺得風濕性或者結核性腸係膜炎的可能性比較大一些，不過這需要通過進一步檢查去證實。”
陶教授又問鄒教授：“你的看法呢？”
鄒教授道：“我同意楊醫生的意見。”
陶教授將目光看向在場的所有人：“你們呢？有其他不同的想法嗎？”這時候他忽然注意到了林南欲言又止的樣子，問道：“林南，你好像有話要說？”
林南頭天在圖書館泡了一晚上，在查閱了相關資料後確實發現了一些問題，他說道：“我覺得當地醫院不應該對這個病人進行剖腹探查。”
他回答的根本就不是陶教授剛才的那個問題。陶教授愣了一下後才問道：“為什麽？”
林南回答道：“當地醫院是因為懷疑病人腸梗阻才對他進行剖腹探查的，腸梗阻分為機械性、血運性和動力性三種類型。機械性腸梗阻是由腸內、腸壁和腸外各種不同機械性因素引起的腸內容物通過障礙；血運性腸梗阻是由於腸係膜血管內血栓形成和血管栓塞，引起腸管血液循環障礙，從而導致腸蠕動功能喪失，使得腸內容物停止運行；動力性腸梗阻是由於腸壁肌肉運動功能失調所致。從當地醫院的腹部CT看，主要表現為彌漫性腸道積氣，並無腸腔狹窄的情況，所以該病人的腹脹應該是由於輕度動力性腸梗阻引起的，而這樣的情況並不符合剖腹探查的指針。”
陶教授驚訝地看著他：“嗯，講得不錯。還有嗎？”
林南搖頭。
陶教授歎息了一聲，說道：“你們都沒有注意這個病人其中的一個細節，那就是他的雙手發麻。對，病人說他有過椎間盤突出的病史，但是你們問過他椎間盤突出究竟是頸椎還是胸椎、腰椎沒有？都沒有問過是不是？可是我問過，是第三腰椎！第三腰椎會造成雙手發麻嗎？肯定不會，因為第三腰椎神經控製的是性器官、**和大腿的膝部。你們想想，病人的腸道輕度動力性梗阻，雙側頜下、腋下、腹股溝淋巴結腫大，再加上雙手發麻，下肢血栓形成，這樣的症狀加在一起最可能是什麽問題？”
鄒教授恍然大悟：“多發性骨髓瘤！”
陶教授點頭道：“這就對了嘛。所以最大的可能就是，多發性骨髓瘤侵犯四肢及腎髒、腸道等器官，不然的話怎麽會出現這樣的情況？在臨床實踐中我們一定要大膽猜測，然後細心求證，不要動不動就一股腦去給病人做那麽多的檢查。”他將目光看向林南，“那你說說，接下來應該怎麽做？”
多發性骨髓瘤是一種惡性漿細胞病，其腫瘤細胞起源於骨髓中的漿細胞，中老年男性多發，早期主要表現為輕度骨痛，淋巴結腫大，血栓或者梗塞，等等，而輕度骨痛也可能感覺到手腳發麻。教科書上有關於這種疾病的論述，但林南怎麽也沒有能夠將它與33床的這個病人聯係起來，而此時，當他反過來推演的時候才覺得這個病人確實很可能就是這樣的問題，他回答道：“骨髓穿刺，還有拍攝全身骨骼X片。”
陶教授點頭道：“那就這樣吧，下周大查房的時候我們繼續討論這個病例。林南，一會兒你到我辦公室來一下。”
主任辦公室在病房的最裏麵，當林南敲門進去後心裏麵依然有些惴惴不安。並不是因為害怕，而是內心的崇敬使然。
陶教授熱情地請林南坐下，歉意道：“我給你們上大課時候發生的那件事情過去了這麽久，我都幾乎要忘記了。現在楊醫生對你們的態度不大好，這其中我也有責任。雖然楊醫生在課堂上麵接聽電話是不對的，不過你們當時的做法也確實過分了些。其實這算不上是什麽大事，本可以解釋清楚的，你說是不是？”
林南點頭道：“作為學生，我們當時的做法確實不應該。”
陶主任道：“你放心吧，我會抽空找楊醫生談談的。”
林南道：“隻要不影響我們的實習成績就行，其他的我們倒是不擔心。陶老師，我可以問您幾個問題嗎？”
陶教授問道：“哦？你說來聽聽。”
林南道：“陶老師，在這消化內科裏麵，您是不是診斷水平最高的那個人？”
陶教授怔了一下，微笑著點頭道：“應該算是吧。”
林南又問道：“在這個科室的專家當中，您並不是最年長的，反而還比較年輕，也就是說，或許您的臨床經驗並不如其他那些教授，所以我覺得有些奇怪：您究竟是如何做到的？”
原來他想要問的是這個。陶教授笑了笑，說道：“關鍵在於臨床思維。”
林南問道：“我知道這個詞，可是，究竟什麽是臨床思維呢？”
陶教授想了想，回答道：“在我看來，臨床思維應該包括這樣幾個方麵：紮實的醫學基礎知識，注重臨床實踐，盡量多地去了解病情，不斷更新醫學知識。隻有這樣才可以做到拋開疾病的表麵現象然後看清楚疾病的本質。當然，到目前為止我也依然處於不斷學習、不斷進步的階段。”他見林南一直皺著眉頭，問道：“你是不是覺得有些抽象？”
林南點頭：“您說的這些我都懂，可是要真正做到卻非常的困難。”
陶教授道：“這說到底就是思維方式的問題。我曾經看到過這樣一個笑話：外星人在考察了地球後回去報告說：地球上有一種叫作車的生物，它們的形狀各異，體內都生長著一種叫作人的寄生蟲。”
林南禁不住就笑。陶主任繼續說道：“這其實就是思維的角度問題，臨床思維也需要從正確的角度去觀察和分析疾病的起因、症狀等等，否則的話也就隻可能會得出錯誤的結論。其實任何疾病的發生、發展過程都是有跡可循的，比如，臨床症狀，血液、尿液、體液的異常，器官形態的改變等。其實我們在臨床診斷的過程中大多時候采用的是逆向推理，也就是通過臨床症狀、實驗室數據、器械檢查結論去反推疾病的類型，而中醫采用的卻是正向推論，他們通過號脈就可以發現疾病的大致性質，甚至是疾病發生的部位。而對於西醫來講，正向推論是非常困難的，隻有具有這方麵天賦的醫生才能夠產生出直覺，也就是直接就想到患者可能得的是某種疾病，然後正向去推導這種疾病應該出現哪些臨床症狀以及血液、尿液等等會因此發生什麽樣的改變。所以，臨床思維既是一個邏輯思維的過程，又包含一些有時是很重要的非邏輯因素。”
林南驚訝地問道：“您的意思是說，在疾病診斷的過程中天賦才是最重要的？”
陶教授搖頭道：“疾病的診斷主要還是要靠邏輯思維，而邏輯思維的基礎是對醫學理論知識的熟練掌握。不過對於一些疑難病例的診斷來講，直覺或者天賦有時候可能會起到關鍵性的作用。”
林南又問道：“陶老師，在您看來，病曆模板的設計是嚴密而且科學的嗎？”
陶教授回答道：“所謂模板，不過就是某個行業的標準罷了，隻不過是一種非常普通而且基礎的東西。病曆模板也是一樣，它除了具有規範病曆寫作的作用之外，還有就是為了讓大多數的醫生盡量少犯錯誤。一位真正優秀的醫生，他的思維層次肯定是遠遠高於這個模板所規定的內容的，特別是當我們在麵對一些疑難病例的時候，更應該先大膽猜測，然後再去細心求證。”
這一刻，林南更是有了一種撥雲見日般的豁然開朗。他問道：“陶老師，可不可以這樣理解：無論診斷還是治療，其實就如同解題一樣，隻要思維的方向是正確的，那麽再難的題目最終都是可以被解析出來並能夠得到有效解決的？”
陶教授問道：“確實是如此，林南，你的這個想法是從哪裏來的？”
林南不好意思道：“我伯父是縣醫院的外科醫生，他曾經對我說過診斷就像是解題一樣，不過當時我才剛剛進校不久，沒引起注意。剛才我聽您談到邏輯思維的時候心裏麵就想，我們以前在學習數理化的過程中應用的不就是邏輯思維嗎？”
陶教授點頭說道：“這樣的思維模式是對的，不過要做到並不容易，因為這樣的思維模式一樣需要有牢固的醫學理論知識以及經常性的知識更新加持。”他看向林南的目光中充滿著欣賞，問道：“你有考研的打算嗎？”
研究生考試的報名時間是在上個月的中旬。林南道：“我已經報名了。”
陶教授問道：“那你準備報考哪位教授的研究生？”
林南當然明白他這樣問自己的意思，歉意道：“我準備報考外科葉疆教授的研究生。”
陶教授頓覺遺憾，說道：“葉疆教授的研究生可不好考啊，而且……”
林南明白陶教授的意思，說道：“我都知道的。”
李敢猶豫了許久，最終還是決定報名參加這次的研究生考試。
田蕊擔心道：“你上次在警察麵前什麽都沒有說，陳誦肯定對你有看法。”
李敢苦笑：“他不是對我有看法，是我已經徹底得罪了他。幸好我們寢室的人還不知道那件事情是我泄露出去的，不然的話我真的就兩頭難做人了。”
田蕊歉意道：“都是我不好……你不會怪我吧？”
李敢擺手：“你也沒有錯，隻不過是我一時間鬼迷心竅。我想好了，還是去考一下試試，萬一考上了呢？到時候你再去省城周邊的縣級醫院應聘，應該沒多大的問題。”
田蕊點頭，問道：“萬一你沒考上呢？”
李敢搖頭道：“我的外語成績太差了，專業課也很一般，考不上的概率很大。到時候再說吧。”
田蕊依偎在李敢的懷裏：“我早就決定了，要一輩子和你在一起。”
李敢輕輕將她擁抱：“我也是。”
林南被鄒教授叫了去。鄒教授問他道：“你以前做過骨髓穿刺術嗎？”
林南搖頭：“沒有做過。”
鄒教授道：“這次33床病人的骨髓穿刺術就由你來做怎麽樣？”
林南有些發怵：“可是……”
鄒教授笑道：“任何事情都有第一次的。骨髓穿刺的步驟你是知道的是不是？”
林南覺得有些奇怪，問道：“楊老師呢？”
鄒教授道：“她身體有些不大舒服……林南，你現在就去準備吧，一會兒我在一旁看著你做。”
鄒教授所說的準備不僅僅是消毒、局部麻醉和行骨髓穿刺術所需要的器械等等，還包括在穿刺之前去與病人及家屬談話，告訴他們這項檢查的目的、過程以及可能發生的情況，並要求他們簽字。
當然，這僅僅是一個程序而已，在一般情況下病人都會配合的，所以，林南並沒有花費多少時間就做好了前麵的準備工作。
在去往病房之前鄒教授問林南：“你覺得行骨髓穿刺最好選擇哪個點？”
林南回答道：“髂前上棘和髂後上棘當然是首選，除非是這兩個地方的穿刺都失敗了才考慮胸骨柄的位置，雖然胸骨柄的骨髓比較豐富，但那個地方的骨質太脆了，在穿刺的過程中很容易傷害到它後方的心房和大血管。”
鄒教授點頭：“就是這個道理。”
林南在病人的穿刺部位進行常規消毒皮膚後戴上無菌手套，鋪消毒洞巾，用2%的利多卡因做局部浸潤麻醉直至骨膜。接下來他固定好骨髓穿刺針的固定器，以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持針從骨麵垂直刺入，當穿刺針接觸到骨質後用力左右旋轉，緩緩將穿刺針鑽刺骨質。不多一會兒之後，林南感覺到阻力一下子消失了，對鄒教授說道：“好像已經進入骨髓腔了。”
鄒教授點頭道：“我從你手上的動作已經看出來了，繼續吧。”
林南拿出一支注射器，將其內栓退出一點點。拔出穿刺針的針芯，然後接上注射器，用適當的力度緩慢抽吸，隨即就見到少量紅色的**進入了注射器內。他問道：“這就是骨髓液吧？”
鄒教授表揚了他一句：“你的動手能力不錯。”
林南對自己剛才的手感也很滿意，卻謙遜地說道：“主要還是因為運氣比較好。”
鄒教授道：“光靠運氣可不行，今後你要多加訓練才是。”
當天下午，病人的骨髓樣本檢查和全身骨骼X光片的結果出來了，最終的結論證明，陶教授的診斷完全正確。
因為病人的症狀尚屬於早期，接下來就是常規治療加傳統的化療方案。
在經曆了這件事情之後，楊豔秋雖然不再像以前那樣對林南他們故意刁難，不過始終保持著不冷不熱的態度。