第二十章 胸痛的意義
“醫生，我媽需要立刻住院治療嗎？”
女家屬將朱珠拉到監護室門口的一個小角落裏，眼神有些飄忽不定。
朱珠神情嚴肅，將手中的一份入心內科監護室的知情同意書遞給了她。
“根據目前情況來看，患者肯定是要住院的。而且一旦確診是急性心梗，還需要進行急診介入的手術治療。”
朱珠將急性心梗的概念講給了女家屬，並且充分交代了介入手術的必要性以及風險。
“朱醫生，那個，介入手術可能得多少錢啊？”
“如果僅僅造影，不放支架的話，隻需要五千左右；放一枚心髒支架，國產的支架，不到一萬塊錢。”
女家屬輕輕點頭：“朱醫生，那我明白了，我同意我媽住進心內科監護室。”
“好，你放心吧，我們會立刻安排檢查。”
朱珠將入院知情同意書上簽了自己的名字，然後吩咐景蕭然將患者推入了心內科監護室。
心內科監護室23床。
“小景，這個心梗的患者做上台的準備。”曹老師，“等護士采完血，你和小李兩個人將23床患者推到導管室。”
“嗯。”李文琳道，“老師，正常的紫管（肌鈣蛋白）需要帶嗎？”
“帶一管。”曹老師點頭，“不過我們不用等紫管的結果出來，等護士采完血直接將患者推上台，否則太浪費時間了。”
在急性心肌梗死中，如果一個患者的心電圖有改變，並且有胸痛等缺血的症狀，可以不用等肌鈣蛋白的結果出來，直接上台介入，這樣可以盡可能挽留患者瀕臨死亡的心肌。
“好的。”
……
景蕭然在腦海不斷回憶著整個問診的過程，不過仍舊沒有發現任何的疑點，但是他的心裏不知怎麽的，依然有些惴惴不安。
“胸痛……胸痛……”景蕭然心中喃喃著，“如果換一種想法，不從患者供述的病史本身入手，單單從胸痛這個疾病來看的話……”
胸痛，這在心內科中是一個很重要的症狀！
如果有患者主訴胸痛，那麽一定要考慮至少三個重大的疾病，並且要在第一時間排除這三個疾病。
至於其他的疾病，我們可以慢慢再診斷、治療也不遲。
這三個關於“胸痛”的疾病便是急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞！
急性心肌梗死，由於高血壓、高血脂、糖尿病等原因可造成供應心髒本身血液的冠狀動脈粥樣硬化，至使冠狀動脈管腔狹窄，心肌的氧氣供需不平衡，因無氧代謝產生的乳酸等代謝產物，刺激血管的神經末梢，產生疼痛。
主動脈夾層，主動脈夾層指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態。本病少見，發病率每年為十萬分之一至二十萬分之一，高峰年齡是50～70歲，男女比例約2～3 : 1。65%～70%在急性期死於心髒壓塞、心律失常。
肺栓塞，病因都由於外來血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環障礙所致臨床和病理綜合征。發生肺出血或壞死者稱為肺梗塞。
肺栓塞的典型症狀是胸痛、呼吸困難、咳血。
目前看來，這個女性患者並沒有任何呼吸困難的症狀，而且沒有任何血栓的來源，所以是肺栓塞的概率很小。
“難道是主動脈夾層嗎？”
景蕭然眼中閃爍著一種光芒。
當然最好的情況，就不是這三個之間的任何一種。
“不過若真的是主動脈夾層，那可就糟了。”景蕭然心道。
因為急性心梗和主動脈夾層的治療方法完全相反！
急性心梗是心髒血管被血栓堵住了，導致心肌缺血缺氧，因此急性心梗需要用抗凝藥物，防止血液破損斑塊再次凝固。
而主動脈夾層，是主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，需要用凝血的藥物，使血液凝固，防止出血。
也就是說，急性心梗需要用抗凝藥物，主動脈夾層需要用凝血藥物。
一旦患者被推上心內介入手術台，立刻就會啟動抗凝治療；這時如果發現患者是主動脈夾層，那可就糟了，患者很可能下不了手術台！
……
“阿姨，您平時的血壓大概控製在多少啊？平時吃的什麽降壓藥？”
景蕭然想了想，便對躺在病**的患者道。
“我在家裏沒有血壓計，每次都是來醫院檢查的。”患者道，“我吃的是珍菊降壓片。”
珍菊降壓片，主要成分是珍珠層粉、野**膏粉、蘆丁，是一個中成藥。
“所以說您也不清楚自己的血壓情況？”
“嗯。”
景蕭然猶豫了片刻，隨即將電子血壓計拿了過來。
“師弟，我們剛才不是已經給患者量過血壓嗎？她現在的血壓是162/102mmHg。”
李文琳好奇的問道。
“師姐，我量一下患者另側肢體的血壓。”
景蕭然已經將血壓計的袖帶綁在了患者的手臂上。
“另一邊的血壓？”李文琳見狀，立刻就知道了景蕭然的想法，“師弟，你懷疑患者是主動脈夾層？”
景蕭然緩緩點頭。
主動脈夾層可以表現為雙上肢明顯的血壓差或上下肢血壓差過大。
主動脈弓自右後向左前依次發出三大分支:頭臂幹，左頸總動脈，左鎖骨下動脈。右上肢的動脈主要來源於頭臂幹，左上肢的動脈主要來源於左鎖骨下動脈。
主動脈夾層血壓不一致是因為主動脈弓的分支或左右髂動脈受壓，或者被內膜裂片堵塞，導致一側肢體動脈血供減少或中斷之故。
“可是按照現在的心電圖結果，以及患者症狀表現，大概率是心梗吧。”
李文琳將幾份心電圖排列在一起，“下壁導聯ST抬高，說明患者的右冠狀動脈或者回旋支血管堵塞。如果是主動脈夾層，如何解釋這些結果的異常呢？”
“我隻是覺得有這方麵的可能而已。”景蕭然道，“暫時沒有什麽直接證據。”
“噢。”
景蕭然測完了患者另一隻手臂的血壓，154/90mmHg。
“看吧，兩側肢體血壓的差異並不大。”李文琳道，“我覺得還是心梗。”