第15章 (15)
第1卷(15)
主治：少陽濕熱證。寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦膈悶，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則幹嘔呃逆，胸脅脹痛，小便黃少，舌紅苔白膩，間現雜色，脈數而右滑左弦者。
方解現在已不是所要關注的重點了。理解此方的要點是：“少陽為氣機之樞”，故曰半表半裏，少陽為病，易導致氣機不舒。故而出現少陽經的寒熱往來，還有幹嘔呃逆，胸脅脹痛等症狀。
此方與小柴胡湯都可治療少陽病，教科書說道：小柴胡湯兼能扶正，而蒿芩清膽湯以逐邪為主。
柳孜致卻想到，兩方製方之法都為苦＋甘＋辛的方式，這是否表明，邪在腑與腑之間時，都可通過五行相生之法而透邪外出？是否可將之推及六腑（小腸、大腸、膽、胃、**、三焦），隻要有不和便可斟酌用之，隻要在運用時注重各髒腑特色而選用專藥？
然後是痛瀉要方。
痛瀉要方用陳皮，術芍防風共成劑。此方由白術、白芍、陳皮、防風組成。
主治腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉後仍痛，舌苔薄白。所治為土虛木乘的肝脾不和證。
其中，白術味甘，陳皮、防風味辛，白芍味酸，藥味取的是甘酸＋辛的組方方式。
方劑書中將四逆散也歸屬於和解劑，說其能和解肝脾。
如將四逆散也歸屬於和解肝脾的方子的話，那麽兩方之間的區別就在於，痛瀉要方的要點在於肝強脾弱，肝侮脾而出現腸鳴泄瀉的症狀。而四逆散治療肝脾不和，則伴隨神誌症狀，除了“或腹中痛，或瀉利下重”外，還有“或駭，或悸，或小便不利”，前人汪昂注釋道：“用辛苦寒之藥以和解之，則陽氣敷布四末也。”意思是甘草為調和諸藥的佐使類藥，起作用的是枳實、柴胡、白芍。這樣的理解方式是時方派的特色，按說太過粗放，但這也算中醫的特色之一吧，柳孜致確也看到一些關於此方運用的經驗介紹，如真那般有效，則真是個異數了。
如這樣的理解方式正確的話，那麽四逆湯調和的肝脾不和，其中肝脾孰強孰弱就可看出：柴胡、白芍、枳實分量一樣，其中柴胡白芍酸苦相生，而取辛味的枳實來克之，公式便為：酸苦＋辛，同時病人還有神誌症狀伴隨，自然此方治療的是肝弱脾強的肝脾不和了。
看一看兩方的組方要點就不難得出相克兩髒不和時的治療公式：受克的一方為弱勢一方，用藥時取其子髒藥相助之，母子相伍加上勢強克製的一方。
若用歌訣歸納的話就是：母子一方聲威壯，原是勢弱需要幫。
哈哈，這倒很符合現實生活了，春秋時期不是也常見那些勢力弱小的國家結盟以抵製勢力強雄的大國嘛。
如用這個公式去看方的話，那麽烏梅丸就值得玩味了。賀財說，烏梅丸首先是酸＋苦＋甘的組方，然後加上大量辛味藥物，那麽補肝的酸＋苦＋甘的為一組，辛味藥物為一組，這卻不是調和肝肺兩髒不和的方？
如此一來，在其他髒出現不和時，如脾腎不和腎弱脾強，處方原則為鹹酸＋甘，其中鹹酸均能製甘；而脾弱腎強時則為苦甘＋鹹，苦甘均可製鹹，故而能克強扶弱。這在腎病水腫時大可一試吧。其他情形也可仿此類推。
推導到這裏，柳孜致不由有些自喜：原來我也不錯。
不過相應的問題也來了。
張仲景在《金匱要略》中提出髒強的攻法：“欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯”，尤怡的《金匱要略心典》對此注解為：“如渴者，水與熱結在水，而熱結在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除；若有食者，食與熱得，而熱結在食，則宜承氣湯下其食，而熱亦去；若無所得，則無形之邪豈攻法所能去哉。”而唐宗海的《金匱要略淺注補正》則道：“《內經》曰：‘五髒各有所合’，此雲病在髒者，當隨其所合之髒而攻治耳……渴係腎髒之病，而豬苓湯利**，腎和**故也。”
如是按上麵這兩種理解辦法去理解，那麽柳孜致的推導便沒有問題，但若是按賀財的五味配五行的理解法，相生為補相克為攻的話，那麽，自己所推導的和解法到底是和解還是攻邪之法呢？
觀仲景的和解劑小柴胡湯，其組方為：少陽專藥柴胡黃芩＋人參甘草大棗＋半夏生薑，公式為：苦＋甘＋辛，其和解的含義與後世的就絕對不同！
難怪那天賀財說了，現在的中醫對製方也不明，對攻補也不清，隻可惜自己性子急躁了點，聽了製方的原則就要回家試驗，並沒有繼續那個話題，否則現在就不會如此困窘了。
如是按方劑書所歸類的辦法，和解劑中還有半夏瀉心湯。
半夏瀉心湯方中用了：半夏、黃芩、幹薑、人參、甘草、黃連、大棗。後人在研究這個方子時，隻注意到這個方子中半夏幹薑辛熱，黃芩、黃連苦寒，是所謂的寒熱並用的除痞法，卻沒看到這個方子的組方公式為：辛＋苦＋甘。方劑書說此方治療腸胃不和而出現的痞結，而此方在《傷寒論》中出現於太陽病中。看方意，以味苦黃連與味辛半夏相伍，取的是火克金，再以甘草居中調和，如按髒腑辨證法理解，這是腸強胃弱脾弱肺強之不和證了，這裏的和解到底又是按相生還是相克理解？
真是讓人困惑啊。
看一看方書上對於和解的解釋：凡是采用調和的方法，以解除少陽半表半裏之邪、肝脾功能失調、上下寒熱互結者，統稱和解劑。
這樣的解釋，沒有涉及攻補二字。查閱一下資料，《重訂廣溫熱論·第二卷·驗方妙用·和解法》上對於和解法說得倒是多，其含義已將和解二字引申開來：“凡屬表裏雙解，溫涼並用，苦辛分消，補瀉兼施，平其複遺，調其氣血等方，皆謂之和解法”。如表裏雙解，約法有三：一為解肌清裏，如白虎加桂枝湯；一為發汗利溺，如六神通解散；一為發表攻裏，如刪繁香豉湯。溫涼並用的如劉完素主用防風通聖散。苦辛分消的如加減半夏瀉心湯、加減小柴胡湯。補瀉兼施的如參蘇飲、人參白虎湯等。
這樣引申法，柳孜致無從評價其優劣，但其中含糊之處卻很明顯。如解肌清裏的白虎加桂枝湯，白虎湯製方的方式為苦＋甘＋辛，本不列入和解劑中，但加了一味辛味的桂枝卻就變成和解劑。防風通聖散號稱表裏雙解、上中下同清，其組方辛酸甘苦鹹並用，難以看出其規律，卻是典型的時方組方方式，用石膏、黃芩、滑石、生甘草以清裏熱，用防風、川芎、薄荷葉、麻黃、連翹以解表熱，大黃、芒硝以清裏實（這樣拚湊起來的一個方子居然很實用），但這樣也算和解劑。
雖然從字麵上與功用上來看，半夏瀉心湯調和了腸胃，使不下之濁氣下之，讓當上之清陽上之，確實是和解了，但如都這麽理解和引申的話，中醫裏的很多概念就變得含糊不清了。
看來，現在的中醫對於和解的理解還是有著很大的問題啊。
22．庖丁之刀
柳孜致花了半個多月的時間來整理方劑書與內科學上所提到的、常用的方子，如此這般的，邊拆解邊遙想，或分析其弊端，或想及臨床運用的可能，等柳孜致終於鬆口氣時，時間已到三月，抬頭四顧，已是春色初現。
柳孜致這時也是心情大好。經過這一段時間的閉關，柳孜致自信已將賀財的製方理論吃透，這時應該與初入臨床時的情形不同，雖然還有些許不清楚的地方，但至少不會像開初那樣了無頭緒。
其實，柳孜致內心深處還是頗為自負的。
“始臣之解牛之時，所見無非牛者。三年之後，未嚐見全牛也”，看方子的境界就如庖丁看牛境界的提升，如果可能的話，柳孜致更希望自己臨床能達到遊刃有餘的境界，“彼節者有間，而刀刃者無厚；以無厚入有間，恢恢乎其於遊刃必有餘地矣”，恢恢乎其於遊刃必有餘地，多麽讓人期待啊。
這一日，柳孜致上午班。
上班，很平常的字眼，也是很平常的行為，大家都是匆忙早起，然後匆忙進入往日的節奏。衛生戰線或許與其他戰線不同，進了醫院就與進了考場的學生一樣，每日都得應對病人的考核。但就算是考核，考得多了也就習以為常，再不會有絲毫緊張——病人的病，能醫得好便自然就好了，若是不治之症，即便緊張也是無用。或許因為這個原因，穿著白大褂的醫生護士們都是很平靜地開始了一天的工作，打掃衛生、打開水，然後就是看病、打針、發藥，一切都這麽有條不紊。沒有人會注意到柳孜致那平靜的表情下有著一顆不平靜的心。
養兵千日，用在一時。這段時間拆了那麽多方，為的還不是臨床。如果說這段時間的準備工作是在磨刀，那今天就看看這刀到底是行還是不行。
如柳孜致所願，九時整，門診收進一個新病人，一種內科最常見的病——高血壓病。
這病人的麵容給人以矛盾的感覺：年近六十，卻紅光滿麵，說他年輕吧，卻又兩鬢斑白。入院時血壓180/100mmHg，主訴是頭痛，疼痛部位是後腦部，晚上睡覺不太好，多夢。說話聲高氣粗，看其與子女相處時脾氣尚溫和。問其二便，大便通暢，小便黃，查看舌脈，舌尖紅，少苔；脈弦。問其飲食嗜好，其子曰：“無他，唯酒也”。
中醫是按主症取病名的。這個病人說頭痛，那病就是頭痛了。若是注意力被其血壓吸引，辨為眩暈，好像差別很大，但多半也是辨為肝陽上亢型，那麽所選用的方子與頭痛一樣，都是天麻鉤藤飲了，如此一看，倒似乎沒有多大差別。
柳孜致將內科書翻了一下，便將注意力放在自己在研究製方時所設想的方案去。
不論是頭痛還是眩暈，這個病都屬於肝陽上亢，病位都在肝了。現在的問題是，這一證型究竟是虛還是實。
父親的病是酒精性肝硬化，賀財在治療時，認為他那病是由酒精引起的肝虛，所以用了補肝斂肺湯。這個病也是由酒精引起，卻是一個高血壓病人，並且這個病人聲高氣粗，滿麵紅光，沒有父親患病時的虛弱情形。如此一對比，看來，這個肝陽上亢如內科書上所說，是實證了。
能夠清楚地判定虛實，那麽接下來就好辦了。
按近一段時間的總結，某一髒病時，其組方方式大略有這麽幾種：比如肝病，在不虛時，可仿麻子仁丸的製方法，用鹹＋酸＋苦，其中酸味為君，以解除肝約；或是瀉其子，取苦寒以瀉肝，甘涼以佐之，如龍膽瀉肝湯；或是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，以甘為君，四君子便可用，輔以疏肝的香附鬱金之類，卻是甘＋辛的組合；或是取和解法以攻之，組方選味以甘辛＋酸，如痛瀉要方。至於肝虛，則用酸＋苦＋甘的配方方式，這是補髒虛的要訣。柳孜致看了那麽多方，卻是沒有發現其他補髒虛的法門。
柳孜致花了點時間去權衡這幾種方法之間的利弊，最後決定選用和解法的組方方式。原因很簡單，這幾種方法中，肝約之法，張錫純的鎮肝熄風湯大略就是這樣組方，龍膽瀉肝湯也見人用，而健脾類的治法，半夏白術天麻湯就是如此組方，但這幾種方法的療效都不讓柳孜致滿意。
確定了組方方法，接下來是選藥了。選藥其實很簡單，前麵說過的幾個治療高血壓常用的方子中間包含的藥物多是前人智慧凝聚後積澱下來的精華，組方時，隻要按其性味，酌其功用，合意者用之。
比如酸味藥，柳孜致便選用的白芍。白芍，中藥書言其酸、苦、甘，微平，功能養血調經、柔肝止痛、斂陰止汗，常見用於調和肝脾的方子，如四逆散，而張錫純的鎮肝熄風湯的方歌中首先就是白芍，“鎮肝熄風芍天冬”，由這類方子可看出，白芍的功用偏於瀉肝一麵，這或許也是賀財在補肝時選用烏梅、山茱萸而不用白芍的原因吧。
甘味的藥物就簡單點，確定要用甘涼以平酒性的辛熱，那麽甘涼藥物也就直接從上麵篩選，取用天冬、石斛；而辛味的藥物，辛涼的學過的好像不多，就石膏與菊花。石膏與菊花也見於降壓方，並沒多少奇異之處。
賀財的方子多是很簡單，隻寥寥幾味藥，柳孜致便從其風格，就隻選了這麽幾種藥物，其中為了突出甘為君的主題，又加了甘草——甘草還能調和諸藥嘛。
於是，方子便成了。
柳孜致大略地判定了一下，覺得這個方子服用下去，就算不能發揮很大作用，但至少不會帶給病人什麽副作用，便幾筆揮就了處方，然後自己到藥房調劑了，再送至煎藥室去。煎藥室一般在十點之後就不再熬藥了，柳孜致親力親為，將中間可能延誤時間的過程都省去，總算趕在煎藥室的時限之前完成。
然後柳孜致又到病房去看了一下病人。這個病人的輸液用了黃芪與丹參注射液，還用了些硫酸鎂，這些都屬於心血管病人常用藥，沒什麽大礙，但柳孜致去看看，一來能給病人以心理安慰，另外自己也能有個底，看看服用中藥後，病人的情況和現在的差異。
將這一切弄完，柳孜致這才舒了一口氣。
趕巧同班的護士又是翠花姐。翠花姐這時已將治療弄完，正對著醫囑，見柳孜致坐了下來，便玩笑道：“今天的醫囑開的時間長啊。”柳孜致道：“也不長，就是中藥花了點時間。”翠花道：“就是，我看你弄了好久。”柳孜致應道：“是啊。”翠花道：“高血壓病就是那樣，你就算弄出花來也難有好效果。”柳孜致答道：“就是，不過總希望能有點意外就好。”