第16章 辨陽明病脈證並治 (1)
第4章辨陽明病脈證並治(1)
(第179條～第262條)179問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。
講解：本條論述發生陽明病的不同原因。陽明病，有太陽病傳入陽明病位，而太陽病未罷，即太陽陽明並病；也有少陽傳裏，並發陽明病；還有一種是正陽陽明。此處以設問形式解釋三者關聯：太陽陽明，脾約是也，胃腸消化水穀，化生精微物質，一部分精微物質入於血脈而為血，另一部分需上輸於肺，與天氣相合而為氣，由於當時不可能認識到血管吸收，古人認為脾為胃行其津液可使津液、氣血得以上輸，若胃中燥，無津可輸，則脾為胃行其津液之功能受到製約，故名“脾約”。太陽病以發汗為法，汗出過多，亡失津液，而致裏實，大便不通，而發為脾約，稱為“太陽陽明”；“正陽陽明”，沒有太陽、少陽證候存在，隻是陽明病，胃家實，即病邪充實於胃，心下部滿，按之疼；由少陽病轉屬陽陽者，稱為“少陽陽明”，少陽病，禁汗、禁通利小便太過，若發汗、利小便皆為誤治，誤治傷津，胃中水分被奪而幹燥、結實、大便難、胃中燥則心煩。
180陽明之為病，胃家實是也。
講解：陽明病，即裏陽證，病邪充實於胃腸，無論是太陽陽明，少陽陽明，均要有胃家實的表現。
按：趙·成本把本條置於篇首。
181問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中幹燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。
講解：本條論述為何會發生陽明病。太陽病階段，經過發汗、或下、或利小便，津液損傷，胃中水分被奪而幹燥，則轉屬陽明，大便幹燥而難解，古人大便時需更換衣服，故更衣即是大便的互詞。
182問曰：陽明外證雲何？答曰：身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱也。
講解：本條論述陽明病外在症狀。陽明病為陽熱證，熱由裏及外，籠罩全身，熱入組織，蒸化津液而為自汗出。陽明病身熱，應當感到外界寒冷，但是熱性刺激過於強烈，對大腦皮質影響很大，而對於寒冷的感覺則相對受到抑製，故“不惡寒，反惡熱”。臨床上“胃家實”者屬於陽明病，若胃實症狀不明顯，而“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”症狀出現，仍當歸於陽明病。
183問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也。
講解：根據文意及《玉函經》當將“不發熱”改為“不惡熱”。陽明病初得一日，不惡熱而惡寒，與陽明病外症不符。原因在於熱勢初起尚未到達一定程度，故惡寒感覺仍有，但隨著熱性刺激加劇，很快惡寒感就被掩蓋，代之以汗出、惡熱。此種情形在溫病時也是存在的，但吳鞠通著《溫病條辨》以桂枝湯治療，是錯誤的，此證非是表證，不可服桂枝湯。
184問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所複傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。
講解：太陽病惡寒，表證不解則惡寒仍在，為何陽明病惡寒可以自罷呢？古人認為陽明居中，屬土，土為萬物所歸，寒邪一入陽明經則化熱，故開始惡寒，很快便自罷轉為惡熱。實際上仍是熱刺激尚未到達一定程度所致。
185本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。
講解：太陽病，法當發汗，汗後病未解，現在很多重症的外感或流感，也不是一汗可解的，病未愈而傳入少陽或陽明。傷寒發熱無汗，嘔不能食說明病已傳少陽，此論“少陽陽明”；而汗出濈濈然，濈濈然，就是連綿不斷的樣子，陽明病法多汗，是轉屬陽明，此論“太陽陽明”。
186傷寒三日，陽明脈大。
講解：太陽傷寒三日，若轉屬陽明，因內熱盛，而脈大，故太陽病二三日時，突現脈大，當考慮是否已轉入陽明。
187傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為係在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，大便硬者，為陽明病也。
講解：太陽傷寒表實，體液充實於體表，脈應浮緊，現反而浮緩，即體液不足於外之因，還可能裏有留濕、留飲之故。太陽病當發熱，今手足溫而外無熱，當是表邪已陷於裏，就脈與熱頗似轉屬太陰病了，故謂係在太陰。若真轉屬太陰，則濕熱結合，當發黃疸。若上證而小便自利者，為裏熱迫使津液下泄之象，為轉屬陽明而非太陰，故亦不能發黃，至七八日大便硬而難通，則肯定為陽明病了。
188傷寒轉係陽明者，其人濈然微汗出也。
講解：傷寒本無汗，若已轉屬陽明，則裏熱蒸騰津液外出而見連綿微汗出。
189陽明中風，口苦，咽幹，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿，小便難也。
講解：陽明中風，即指裏熱外邪的證候而言。發熱惡寒，脈浮而緊為太陽傷寒表實證，雖病發於裏，但裏不甚實，當先解表，此為定法，宜大青龍湯。此處增加口苦、咽幹這一少陽症狀，則不宜使用汗法，至於腹滿而喘，仍當是由於表邪未解，氣機不利所致，如果攻下，則致胃虛而腹滿更甚，水穀不別，水走腸間而小便難，故可知“腹滿微喘”非胃腸結實之滿、向上壓迫之喘。
190陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。
講解：本條以能食與否區分中風、中寒。陽明病，若能食，說明胃中有火，火可消食，而風為陽邪，故名“中風”；若不能食，說明胃虛停水，而寒為陰邪，故名“中寒”。陽明病臨床上有兩個階段，因胃中熱而開始能食，到一定程度，裏實顯著，腑氣不通，而不能食，單以能食，不能食而區分風寒、水火於臨床無大意義。
191陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。
講解：陽明中寒，水停於內則不能食，小便不利。陽明病法多汗，而手足汗出連綿不斷，津液越發喪失，大便當硬，結實成硬謂為固，成形固定不移之義。內有水飲，大便可溏，此為瘕，時聚時散之義，故大便初硬後溏，其原因為胃中有冷飲，水穀不別，水走腸間。
192陽明病，初欲食、小便反不利、大便自調、其人骨節疼、翕翕如有熱狀、奄然發狂、濈然汗出而解者，此水不勝穀氣，與汗共並，脈緊則愈。
講解：陽明病，欲食，說明胃中無飲，小便當利，大便當硬，此時因水穀不別，反而小便不利，大便自調。其人骨節疼痛，翕翕如有熱狀，說明本病原為太陽病，轉屬陽明而太陽表邪未罷之證，故雖因欲食而冠以陽明病，但實為太陽表實證。能食而補充機體精氣，驅邪外出，發為“奄然發狂”之瞑眩狀態，濈然汗出而病解，故後言“脈緊則愈”並非奄然發狂之後脈緊，當在翕翕發熱之時脈已然見緊。“此水不勝穀氣，與汗共並”，水指水穀不別，穀氣，指胃氣增強，胃氣一強，則水穀不別與太陽表邪一並得解。本條說明保護胃氣的重要性。
193陽明病，欲解時，從申至戌上。
講解：由申至戌，為土旺之時，陽明病，在此時欲解，此為附會運氣學說而做之照例文章，缺乏考據。
194陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。
講解：陽明病不能食，當考慮胃虛停飲裏虛寒的可能，若胃本虛，切不可撤熱，若以大承氣湯類攻其熱，胃中虛弱，衝動水飲而噦逆。
195陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
講解：陽明病，脈遲主於有寒、有飲，胃虛有飲，當不能食，若多食飽脹，與水飲夾雜而停積故心煩、目眩、小便難，稱為“穀疸”。古人將黃疸分為“酒疸”，“穀疸”、“女勞疸”三種，“穀疸”由於消化不良引起，《金匱要略》言：“穀疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為穀疸”，與此條所言相同，概由於胃虛不能消穀，亦不能運化水濕，水穀雜合，鬱久生熱，濕熱相搏，發為黃疸，此皆由於胃虛，故不可攻，攻之腹滿依舊。
196陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
講解：陽明病，裏熱蒸汗外出，以法當多汗，若反無汗，原因很多，本條所言為因虛而致。精氣虛，雖欲汗而無汗可出，熱向外蒸而無津隨行，故出現身如蟲行皮中狀。
197陽明病，反無汗而小便利、二三日嘔而咳、手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。
講解：陽明病法多汗，此條無汗，則是與少陽病有關。二三日，非言無汗，小便利之後二三日，其病僅在二三日，為由表傳半表半裏之時，少陽病雖傳向陽明，但小便利說明熱尚未深，熱未到一定程度則汗仍不出。少陽病水飲停聚而嘔，熱壅於上而咳，手足厥為熱厥，津液因熱結而不能旁達，發為熱厥，熱向上攻而頭痛，若不咳、不嘔、手足不厥，則不為少陽病，不會頭疼。
198陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。
講解：頭眩，多與胃中停飲有關，如前文提到苓桂術甘湯證。但陽明病不惡寒，說明這時頭眩乃因於熱，熱攻衝於上亦可頭眩，有熱為陽明中風，故曰能食。熱上亢於頭，必經於肺，肺受熏灼而咳，咽喉因咳而傷，故咽痛，如果不咳則咽不傷而不痛。
199陽明病，無汗、小便不利、心中懊者，身必發黃。
講解：陽明病法多汗，若無汗則熱不得外越，鬱於胸膈而心中懊，小便不利則濕不得下泄，濕熱相合，瘀熱在裏，身當發黃。
200陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。
講解：陽明病，為陽熱證，此時再用火攻，火更助熱，額上微汗，餘處無汗，其熱在裏而不得外越，小便不利水濕不得去，亦當發黃。
201陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時，但浮者，必盜汗出。
講解：陽明病脈浮而緊，是太陽傷寒轉屬陽明，太陽乍傳陽明，脈仍浮緊，雖發潮熱但僅是定時發作，而非始終發熱不休。若為陽明病，脈當沉實、沉大，脈但浮而不緊，病仍在表，但津液有所喪失。熱勢更迫津外出，發為盜汗，故臨床上切勿一見盜汗，輒用黃芪之類，可以考慮以小柴胡加石膏湯，清其裏熱，盜汗可止。
202陽明病，口燥、但欲漱水、不欲咽者，此必衄。
講解：陽明病，熱盛而口舌幹燥，但僅僅隻想漱水而不欲吞咽，說明熱在血分而不在胃，血分有熱迫血妄行，多發為鼻衄。
203陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中幹燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
講解：“自汗出”、“重發汗”、“病已差”幾句，說明此為太陽病中風邪未解，汗之乃解，絕不是真正的陽明病，若真為陽明病，斷無汗後病差之理。表解病差，理當不煩，但仍微煩不了了，乃由於重汗後傷津，胃中幹燥，故大便硬。此時不可以陽明病治法治之，當問其小便一日幾行，若平時小便三四次，今日兩次，可知其津液得以積蓄，還入胃中，津液回複則大便正常，本條因自汗出一症狀類似陽明，故冠以“陽明病”。
204傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
講解：傷寒嘔多，當屬少陽柴胡證，雖有陽明證，亦無非少陽與陽明的並病，若嘔多，則說明少陽證明顯，不可汗、下，雖有陽明證，當治從少陽，不可貿然服承氣湯。
205陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之，利遂不止者，死；利止者，愈。
講解：胃虛則邪熱、水氣聚於胃，而呈心下痞硬。僅有心下硬滿，並無其他熱證、實證，當屬人參證，不可見心下硬滿便認為是陽明病而攻下，若攻之，虛者更虛，下利不止，致使人亡。若幸而胃氣尚存，下利可止者，尚有病愈的可能。
206陽明病，麵合色赤，不可攻之，必發熱、色黃者，小便不利也。(按：《集注》色黃後無“者”字)
講解：“麵合色赤”即前文所提到“緣緣正赤”，這是陽氣拂鬱在表，欲汗而汗不出之證，必與小小發汗之法，不可服瀉藥，若攻之，邪熱內陷，胃虛水穀不別，小便不利，則必發黃。
207陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調胃承氣湯。
講解：本條為相對第76條梔子豉湯證而言，梔子豉湯證經吐、下之後而煩，是為虛煩，此條有陽明外證，不吐、不下而煩，是為實煩，故可與調胃承氣湯。
調胃承氣湯在三承氣湯中作用最為和緩，調胃者，調其胃不和也，大黃瀉下，刺激胃腸蠕動，芒硝軟堅去熱，可稀薄堅塊之物，芒硝、大黃相伍，作用強大。古人有雲：“大黃無芒硝，如快刀無刃”。配合甘草一味，可緩其藥力，使藥物作用緩緩發作。方中芒硝用量應將半斤改為半升，大黃用量四兩，頓服雖有甘草調胃，亦屬瀉下峻劑，用之當慎，可少少與之，亦不必拘於方中藥物用量，一般用量：大黃9克，芒硝6克，炙甘草6克，若遇輕證，可再減量。