第15章 辨太陽病脈證並治下 (5)

第3章辨太陽病脈證並治下(5)

講解：脈結代，不一定都用炙甘草湯，但若是陰血虛，不足以養心而心動悸，則當使用炙甘草湯。前文脈沉結用抵當湯治之，而不見動悸，實證當下瘀血為法。

本方以桂枝湯去芍藥為基礎，外調營衛，內滋陰液，健其胃氣，另加麥冬、地黃、麻仁、阿膠等滋陰藥，同時加入人參健胃，以生血、生津液。方中生地用一斤，麥冬用半升，用量最大，而不以“生地麥門冬湯”名之，而甘草僅用四兩（12克），卻冠以“炙甘草湯”，乃由於甘能養脾健胃，為治血虛津液虛之正法。《千金》言此方又名“複脈湯”，誤也，若脈絕不出，當以通脈四逆湯治之，溫熱養胃，救脈扶陽，斷不可用陰性滋潤之藥。本方主要作用在於補益津血，補養胃氣，不在治療脈結代，更非治療脈絕不出。

178脈按之來緩，時一止複來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也。脈來動而中止，不能自還，因而複動者，名曰代陰也。得此脈者，必難治。

講解：脈按之來緩，非緩急遲數之意，乃是太陽中風脈浮緩之意，即脈按之鬆弛而不緊，有時中有一下停頓，但很快回複正常，名為結脈，結者，如繩有結，繩子中間雖結有一扣，但整條繩子仍是完好，故病極輕，正常人亦可偶見此脈。脈來搖動而中間停止，之後脈來細小而快，其中亦有節律正常者，脈仍跳動搖擺，名曰“結陰”脈，為死脈、怪脈。脈來動而中間停歇，卻不能回複節律，比較長的時間才又現動脈，名曰“代陰”脈，即如同一脈代替原有脈象之意，預後亦差。臨床上時一止就來為結，中止良久而再來為代，脈來快慢不均，脈形不整則為“結陰”、“代陰”脈。

太陽病小結

仲景於太陽篇所耗筆墨最多，全書112方，太陽篇中占到74方。篇名“辨太陽病脈證並治”，說明治療的根據在於辨明脈象及症狀，從而辨證施治。故於篇首即提出“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，後世稱此為提綱證，即有這樣的症狀就可算為太陽病，一說太陽病，就應具有這些症狀。其中概言之分為兩種類型，一種發熱汗出惡風脈緩者，名為中風。另一種或已發熱或未發熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。另有一種發熱而渴不惡寒者，為溫病，表裏俱熱，不是發熱惡寒之太陽病。表證不僅僅是太陽病，亦可發為無熱惡寒之少陰病，故太陽病為表陽證。太陽病常常在四、五日時傳為半表半裏為少陽病，也可在六、七日時傳入裏為陽明病，此為表裏相傳，若一經病未罷，而傳入他經，則為並病，若起病即有二經或三經症狀，同時出現，則為合病，此皆言太陽病形象與變化。

太陽病的治療：有汗之中風證用桂枝湯，無汗之傷寒證用麻黃湯。其中隨著證候千差萬別，又衍化出眾多的加減方：如桂枝湯證項背強甚，則加葛根；桂枝湯證裏虛有寒而脈沉遲，則加芍藥、生薑、人參為新加湯。可見仲景辨證是由“六經”至“方證”範圍逐漸縮小，最終使方證相對，使方藥恰好適合症狀，故辨方證是辨證的尖端。表裏並病，裏實當攻，但當先解表，裏虛當溫，當先救裏，此為定法。若太陽少陽並病，或少陽陽明並病，不可汗下，當治從少陽，亦為定法。表證不解，內有停水，小便不利，必當解表之同時通利小便，不可一味發解，亦不可單利小便，否則必生變證，如桂枝去芍藥加茯苓白術湯證、小青龍湯證等。太陽病法當發汗，但有些特殊情形不可發汗，文中列出七種禁忌，其中大都是喪失血液，喪失津液，而不可發汗。

仲景一書，是以傷寒為例而言辨證論治的方法方式，研究古人書，需注重兩個問題：一是方法方式，中醫發展時代久遠，不像西醫是在一種基礎科學之上，演繹而成的理論體係，中醫不能辨病論治是受到了當時客觀實際的限製，隻是從脈證的觀察與總結得出結論，經過臨床檢驗，而形成的客觀存在。古時太陽病是脈浮、頭項強痛而惡寒，此時太陽病也不例外，將來亦不會變，這是一種自然規律，而對這一規律的描述是受當時客觀條件所限製，故而出現了冠以經絡名稱的六經，對這種理論應持有著揚棄的態度去看待。太陽病，就是表陽證，六經之中又分析了陰陽、表裏、虛實、寒熱，實為八綱俱備，可見仲景一書亦詳論八綱。就病位而言，除表裏之外，尚有半表半裏，陽性病，表、裏、半表半裏均有，陰性病亦是如此，故有三陰，三陽病。所謂表者，即人體外在的軀殼，由皮膚、肌肉、筋骨組成，病邪反映在這些部位，即是表證，故將風濕相搏而身體疼痛之病歸於太陽病篇；裏即指消化道，位於人體最裏，病邪反映於此，則稱為裏證；半表半裏，即指表之內，裏之外，胸腹腔間之處，其中髒腑眾多，病邪反映於此，則為半表半裏證，疾病萬變，病位不離此三種。

就病性而言，不出陰陽，人體生病，機能當有相應的改變，而這改變不外太過、不及兩種，太過則興奮、發揚，為陽性病，反之現抑製、衰沉，為陰性病。寒熱更屬於陰陽之內：顏麵紅赤、口苦咽幹、脈數皆是熱證、陽證；顏麵蒼白、下利清穀、脈沉細皆是寒證、陰證，寒熱非僅僅指溫度的寒熱，寒熱在辨證治療中用處極大。虛實者，虛言人虛，實言邪實，如太陽病中，傷寒無汗、身疼痛、脈浮緊，為表實證，中風自汗出、脈弱，為表虛證。二者一實一虛，虛者不及，實者太過，是陰陽特性的一種具體形式。

以前講過“寒熱有常，虛實無常”，指無論在什麽情況下，是寒就屬陰，是熱就屬陽，永遠不變，但虛實在與寒熱交叉互見時，隨寒熱為陰為陽。例如虛為陰證，但虛人發生陽性病熱時，而為虛熱，仍屬陽證，此時虛則隨熱實而轉變；實為陽證，發於寒實證中，則為陰證，如前文所言寒實結胸，斷不可用一點涼藥。陰陽、寒熱、虛實謂之病情，必須還要反映到病位上，隻有二者結合，才能形成對證的描述，既有病位，又有病情，寒熱虛實統歸於陰陽，病位又分表、裏、半表半裏，故而出現六經之數，即表、裏、半表半裏各有陰、陽兩種病型，而為六經病，這是一種客觀規律，古人冠之以六經名稱而成，實則為八綱的具體運用。

晉代皇甫謐雲：“仲景論廣《湯液經》”，說明仲景之《傷寒論》非自行創作，實有藍本可考，《湯液經》即《湯液經法》，漢書中有所記載，概《湯液經》中已有六經名稱？皇甫氏非但對醫學有所研究，且是一位曆史學家，其所處曆史時代與漢代相近，不可能視序言中“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》……”如無物而單言《湯液經》，故序言恐為偽文，為南北朝之後加入，致使後世學者均稱《傷寒論》是在《黃帝內經》理論基礎上發展而來。《黃帝內經》中言“三陽俱在表，可汗之，三陰俱在裏，可下之”，與《傷寒論》所講相去甚遠。