治愈

1970年10月18日，星期日，在哈特菲爾德聖路加教堂給醫生和護士所做的演講

借此機會，我希望能表達一些想法和感受——這些想法和感受人皆有之。

在此並不涉及內心體驗的宗教，這不是我的專長，但會涉及我們作為醫生的哲學，這種哲學也是一種外部關係的宗教。

在我們的語言中有這樣一個詞：治愈。如果允許這個詞講話，它就能講一個故事。詞匯有這樣的價值，它們有詞源，它們有曆史，就像人類一樣，它們有時也在努力建立和維護自己的身份。

“治愈”一詞表麵上指的是宗教和醫學實踐中的一個共同點。我認為，治愈在本質上意味著護理和照看。大約在1700年，它開始退化為一種醫療手段的稱謂，如水療。又一個世紀後，新含義出現：病人恢複健康，疾病被消滅，惡魔被驅除。

讓水和血

成為罪惡的雙重治療

這兩行詩已經不僅僅喻示了“治愈”的詞義是從照顧到療法的過渡。我在這裏要考察的就是這一轉變。

在醫學實踐中，人們會發現在使用這個詞時有兩個極端，之間存在著不小的差距。治愈，在救治的意義上，意味著成功地根除疾病，今天往往將治愈視為護理。醫生們一直在進行一場鬥爭，以防止這個詞的兩個含義彼此間失去聯係。可以說，全科醫生知道護理，但必須了解救治。相比之下，專家則被診斷和根除疾病的問題所困擾，他必須努力記住一點：護理也屬於醫療實踐。在這兩個極端位置的其中一個位置上，醫生是一名社會工作者，他幾乎是在為宗教牧師所提供的水塘中釣魚。在另一個極端位置上，醫生是一名技術人員，無論是在診斷，還是在治療方麵。

這一領域太寬廣了，以至於實現某種形式的專業化是不可避免的。然而，作為思想家，我們得嚐試一種整體方法。

作為醫生和護士，人們希望我們做什麽？當我們自己不成熟、生病或年老時，我們希望同事做什麽？這些條件——不成熟、疾病、年老，帶來了一種依賴性。因此，對可靠性的需求隨之而來。作為醫生、護士和社會工作者，我們被要求在人性上（而不是機械地）可靠，在我們的整體態度中建立一種可靠性。（目前，我必須假設我們有能力識別這種依賴性，並根據我們發現的東西做出調整。）

關於有效救治的價值是沒有爭議的。（舉例來說，我將我不是瘸子這個事實歸功於青黴素的誕生，我夫人也將她能夠繼續安度餘生這件事歸功於青黴素的誕生。）醫學和外科實踐中的應用科學被視為理所當然之事。我們不太可能低估具體療法的價值。然而，從接受這一原則開始，觀察者和思考者就有可能繼續進行其他考慮。

可靠性遇見依賴性是本次演講的主題。很顯然，這一主題會帶來無限的複雜性，因此需要設立人為的邊界來劃定討論的領域。

你馬上就會發現，這種談話方式將以自己名義執業的醫生與為社會執業的醫生區分開來。

如果要我來批評醫學專業，那麽我應該指出的是，自從50年前獲得行醫執照以來，我一直為成為該專業的一員而感到自豪，除了當醫生之外，我再也不想做其他任何事情。這一事實並不妨礙我看到我們的態度和社會主張中明顯的錯誤，我向你們保證，我對那些瑕疵都了然於心。

也許隻有當我們是患者時，我們才最容易看到同事身上的缺點。與此同時，我們可能會發現，隻有當我們生病並最終得到康複時，我們才最清楚我們欠了醫療和護理專業什麽。

當然，我指的並不是錯誤。我個人犯了一些我不願去想的錯誤。有一次，在注射胰島素之前，我曾經不假思索地遵循上級的指令，結果害死了一名糖尿病患者。這個人無論如何都會死的事實並沒有讓我感覺好受些。我還做過更糟糕的事。幸運的是，年輕的醫生在同事中建立一定的地位以幫助他度過災難之前，沒有被暴露出無知的一麵來。他仍是快樂的，但這些同事將會目睹他經曆一係列災難。這一切其實都在走老路。我們接受了易犯錯這件事，並把它作為拉近彼此關係的事實。

當我們表現良好，未曾體會過悔恨時，我希望看看你和我從事醫學、手術和護理的方式。

我能如何選擇？對我來說，有必要借鑒我在精神分析和兒童精神病學實踐中的專業經驗。從精神病學到醫學實踐中，有大量潛在的反饋可被提供給醫療工作者。精神分析不僅僅是在解釋被壓抑的無意識，它更提供了一個專業的信任環境，隻有在信任中，這樣的工作才能開展起來。

我個人逐漸從一名麵對孩子及其家長的精神科醫生轉變為一名精神分析師。精神分析（如分析心理學）與一種理論以及對少數自選和挑選的個人的強化訓練有關。培訓旨在提供達到無意識動機的心理療法，在本質上利用了所謂的“移情”等等。

我將闡述我和我的同事在工作中產生的一些原則。我選擇了六個描述性類型：

1.等級。

2.誰病了？依賴性。

3.護理-治愈處境對我們的影響。

4.深遠影響。

5.感恩或安撫。

6.抱持、促進、個人成長。

第一，等級問題。我們發現，當我們在自己的專業領域與一個男人、女人或孩子麵對麵時，我們隻是兩個地位平等的人。層級消失了。我或許是一名醫生、護士、社會工作者、寄宿家庭的家長——或者，我可能是一名精神分析師或牧師。這都沒什麽區別。重要的是人際關係具有豐富而複雜的人類色彩。

等級製度在社會結構中占有一席之地，但在臨床衝突中卻無跡可尋。

第二，從這裏開始，我們向這個問題邁出了一小步：這兩個人中，誰病了？有時這隻是一個與便利相關的問題。有價值的是，對疾病和生病的理解帶來了即時的緩解，因為它使依賴性合法化了，而成功聲稱自己病了的人會以一種特定的方式受益。“你生病了”這件事很自然地讓我成了一個對需求做出反應的人，也就是說，要滿足需求、關切病人，並要具有可靠性，以及在照顧的意義上治療病人。醫生、護士或任何人都會自然而然地對患者采取一種專業態度。這並不會帶來優越感。

生病的會是二者中的哪一個呢？有人大概會說，假設治愈的立場也是一種疾病，隻不過它是硬幣的另一麵。我們需要我們的病人，就像他們需要我們一樣。德比的市長最近引用了聖文森特·德·保羅的話，他對他的追隨者說：“祈禱那些窮苦的人原諒我們幫助了他們吧！”我們可以祈禱生病的人原諒我們對他們的疾病需求做出回應。我們談論的是愛，但如果愛是由專業人士在專業環境中提供的，那麽這個詞的含義必須得明確地表達出來。在本世紀，是精神分析學家在做這項工作。

第三，現在，我們可以看看這種“關心者”角色的假設對我們自己、付出關心、護理和治愈的影響。我們可以關注五個主要的方麵：

（1）在護理治療師的角色中，我們是非道德主義者。告訴病患者生病是邪惡的，這無助於患者。把小偷、哮喘病患者或精神分裂症患者歸為道德主義者也無濟於事。病人知道我們不是來評判他的。

（2）我們極其誠實，坦率地說，我們說不知道就是真的不知道。一個生病的人無法忍受我們對真相的恐懼。如果我們害怕真相，那我們就不會做醫生了。

（3）我們隻能通過在我們的專業中工作的方式，成為一個可靠的人。關鍵是，通過（以專業化的形式）成為可靠的人，我們可以保護患者免受不測，他們中的許多人正遭受著這種痛苦，作為人生模式的一部分，他們受到了不可預測的影響。我們決不能就此屈服。在不可預測性的背後是心理混亂，在這背後可以發現軀體功能方麵的紊亂，即無法想象的身體焦慮。

（4）我們接受患者的愛和恨，並受其影響，但我們既不挑起愛和恨，也不希望在職業關係中獲得情感上的滿足（愛或恨），這本該在我們的私人生活中，在個人領域或內在心理現實中，抑或當夢境顯現出各種形態時得到解決。（在精神分析中，這作為一個基本因素得到了研究，而“移情”這個名稱是指患者和分析師之間產生的特定依賴關係。從事物理療法和外科的醫生可以從精神分析中學習很多。舉一個非常簡單的例子：如果醫生出現在既定時間，他會體驗到患者對他巨大的信任力，這不僅可以減輕病人的痛苦，而且還可以促進其軀體的康複，甚至是身體機能的複原。）

（5）我們假設並且很容易同意這樣一種假設：醫生或護士不是為了殘酷而殘酷。殘酷不可避免地會出現在我們的工作之中，但我們必須在職業關係之外的生活本身中，去尋找沉溺於殘忍的機會。專業工作中並無報複的餘地。當然，我可以說出醫生們施行的暴行和惡行，但我們在此發現，不難把這種瀆職行為放在正確的位置上。

第四，為了進一步了解我們對疾病的認識以及患者的依賴需求對我們的影響，我們必須考慮更複雜的人格結構問題。例如，心理健康的標誌是一個人能夠富有想象力而又準確地了解另一個人的思想、感情、希望和恐懼，並且也允許其他人對我們做同樣的事。我認為，通過自我選擇，護理醫生和醫生會很擅長這類事情。但驅魔者和治療者並不需要它。

有時，能很好地使用交叉認同可能會是一種負擔。然而不知何故，在選擇醫學生的過程中，一個重要的特征（如果可以測試的話）肯定是評估我所說的交叉認同的能力，即能夠站在別人的立場上，也允許別人站在他的立場上。毫無疑問，交叉身份極大地豐富了人類的所有體驗，而那些在這方麵能力較差的人發現自己很無聊，對其他人來說，他們也很無聊。此外，他們在醫療實踐中無法獲得遠超技術人員的功能，他們可能會在不知情的情況下造成很大的痛苦。詹姆斯·鮑德溫（James Baldwin）最近在英國廣播公司（BBC）發表講話時提到了基督徒忘記提及的罪行：不察覺之罪。我可以在這裏補充一點對於妄想交叉識別的說明。這些確實造成了巨大的破壞和混亂。

第五，接下來，我會回到感恩的問題上來。我在引用聖文森特·德·保羅的話時提到了這一點。感恩看起來非常不錯，我們喜歡這瓶威士忌和一盒巧克力，這是患者表達感謝的方式。然而，感恩並沒那麽簡單。如果一切順利，患者會認為這是理所當然的，隻有在出現疏漏的情況下（例如遺落在腹腔內的拭子），他們才會去投訴醫生。換句話說，大多數感恩（當然，它們往往是誇張的感恩）都是一種撫慰：有潛在的報複勢力，所以最好能平息它們。

病人躺在**思考著該送出什麽樣的大禮，以及遺囑中需要添加些什麽，但醫生、護士和其他人都很高興的是，在出院後，悲傷的病人很快就忘記了這些過往（或許這些過往也刻骨銘心）。我想聲明的一點是，醫生和護士反複體驗著這種哀悼。我們職業生涯中的一個危險便是，我們可能會變得冷酷無情，因為患者的來來往往使我們警惕著不要喜歡上新來的病人。尤其是護理患病嬰兒的護士，或是接管留在電話亭裏的嬰兒，又或是照看在維多利亞車站失物招領處的手提包中被發現（如歐內斯特一樣）的嬰兒。

鄉村醫生可能是解決這一問題的答案，因為醫生就和病人住在一起，這當然是最好的為醫之道。醫生和病人都會一直住在那裏，但這種事隻是偶爾發生。

對於執業醫生來說，從那些專門從事護理治療的人（而不是驅魔師）那裏能學到很多。

第六，有一件事特別需要反饋到醫療實踐中，我將就此作為結尾。那就是照顧和治療是抱持概念的延伸。它從子宮裏的嬰兒開始，然後是懷抱中的嬰兒。豐富的抱持來自嬰兒的成長過程，母親使之成為可能，因為她知道自己生下的這個嬰兒是什麽樣子。

促進性環境促成了個人成長和成熟進程的這個主題，必須是對於雙親照顧的描述以及對於家庭功能的描述，這會引入整個民主製度——作為家庭促進的非政治延伸的建立，因為成熟的個體最終會根據其年齡和能力參與政治以及政治結構的維護和重建。

隨之而來的是個人身份感，這對每個人來說都是必不可少的。而且在每個個體身上，人格同一性隻會在足夠好的母性照料，以及在個體成熟的各個階段提供了多樣化抱持的環境下實現，僅靠成熟的過程並不能使個人成為一個個體。

因此，當我從護理治療的意義上談論治療時，我們會看到醫生和護士有著滿足病人依賴性的自然趨勢，但現在，我們要從健康的角度來闡述這一點：我們是從不成熟個體的自然依賴性的角度寫下這些的，這種依賴性喚起了撫養者去提供條件來促進個體的成長。這不是治療，從治療的意義出發，更像是一種護理治療，這是我演講的主題，它可以成為我們職業的座右銘。

就社會疾病而言，護理治療在世界上可能比補救治療更為重要，所有診斷和預防都遵循通常所說的科學方法。

在這裏，我們與社會工作者站在一起，他們的術語“社會工作”可以被視為“抱持”一詞的高度擴展，以及護理治療的實際應用。

在專業環境中，如果給予適當的專業行為，患者可能會找到個人解決情感生活和人際關係複雜問題的方法。我們所做的一切是為了促進成長，而不是采取幹預治療。

護理治療對臨床醫生而言是否太過強人所難？從要求更高的費用方麵來看，我們在這方麵的工作似乎失敗了，它破壞了公認的等級製度的地位體係。然而，合適的人會很容易學會照顧和治療，而且它會帶來更多的滿足感（比感覺自己很聰明還要多）。

我建議我們在專業工作的照顧和治療方麵找到一個應用原則的環境，這些原則是我們在生命之初學到的，那時我們作為不成熟的人得到了足夠好的護理，可以說，最好的預防藥物就是盡職的父母。

當發現一個人的作品與整個自然現象、普遍現象以及我們期望在詩歌、哲學和宗教中找到的最好的東西聯係在一起時，這是一種安慰。