心理治療的多樣性

1961年3月6日，給劍橋社會和醫學方麵的精神疾病協會所做的演講

比起治療方法，你更常聽到的是對各種疾病的討論。當然，這兩者是相互關聯的，我需要先談疾病，再談治療。

我是一位精神分析師，如果我說心理治療的基礎是心理分析訓練，想必你也不會介意。這些訓練包括學生分析師的個人分析。除此種訓練外，精神分析理論和精神分析元心理學也影響著所有的動態心理學——無論是哪一個學派。

然而，心理治療有其多樣性，它們的存在不應取決於從業者的觀點，而應取決於患者或病例的需要。這樣說吧，在可能的情況下，我們會建議患者進行精神分析，但如果精神分析在此並不合適，那麽也可以對設計進行恰當的修改。

在眾多來訪的患者中，其實隻有少數人接受了精神分析治療，盡管我擁有著世上最好的精神分析資源。

我可以談談一些技術性的修改，當患者患有精神疾病或屬於邊緣型人格障礙時，就需要做出這類調整，但我在此並不想討論這一點。

我感興趣的是：一個訓練有素的分析師為何能做分析以外的事情，並且還做得很出色。通常，當治療周期比較緊張時，這一點十分重要。比起我個人心目中療效更深遠的精神分析，這些治療方法往往更具吸引力。

首先我想說的是，心理治療的一個基本要素是，任何其他治療都不能與之混淆。如果想要進行休克療法，則不可能完成這項工作，因為這會改變整個臨床表現。患者要麽害怕，要麽暗地裏渴望接受物理治療（或兩者兼而有之），這樣一來，心理治療師就永遠都無法觸及患者真正的個人問題。

另一方麵，我必須假設對於患者身體的照顧是充分的。

接下來，我們的目標是什麽？我們希望做得盡可能多還是少？在精神分析中，我們問自己：我們能做多少？在我的診所裏，我們的座右銘是：我們做的事有多微不足道？這處於另一個極端，這使我們始終意識到病例有經濟方麵的考慮。它讓我們去尋找家庭裏的核心疾病，或社會痼疾，這樣我們就可以通過治療家庭戲劇中的次要角色來避免浪費時間和金錢了。這其中沒什麽新鮮的東西，但你可能會希望心理分析師能這麽說，因為分析師特別容易陷入長期治療的泥沼，在這個過程中，他們可能會忽視不利的外部因素。

那麽，患者所麵臨的困難有多少僅僅是因為沒有人能夠明智地傾聽他？早在四十年前，我就發現，如果做得好的話，從母親那裏獲取病史本身就是一種心理治療。必須給她充裕的時間，且采取一種非道德的態度，當母親說出她心中的想法時，她可能會補充說：“現在我知道了孩子的症狀歸咎於其在家庭中的整體生活模式，我現在可以應付了，隻是因為你讓我用自己的方式和時間來了解整個故事。”這不僅關係到帶孩子的父母，成年人也這樣說自己，精神分析可以說是一個極其漫長的曆史進程。

當然，你們都知道精神分析中的移情。在精神分析的環境下，患者帶來了他們過去和內心現實的樣本，並將其暴露在一種幻想中，這種幻想就是他們與分析師之間不斷變化的關係。通過這種方式，無意識可以逐漸變得有意識。一旦這一過程開始，患者便會不自覺地配合我們的工作，我們的任務也會變得越發繁重。因此，平均治療時長會增加。檢查那些最初的會麵還挺有意思的。精神分析治療一旦開始，分析師就得萬般小心，別太自作聰明，這是有充分理由的。患者在初次會麵中表達了他所有的信念和懷疑。必須允許這些極端現象得到真實的表達。如果精神分析師在開始時做得太多，患者要麽逃跑，要麽出於恐懼會發展出一種非常美好的信念，幾乎就像被催眠了一樣。

在深入探討這一論點之前，我必須提到其他一些假設。患者身上不能有保留區域。心理治療並不針對患者的宗教、文化興趣或私人生活加以治療，但若是患者對這些閉口不談，那就是在逃避治療進程中自然而然的信任感。你會看到，這種信任感源自對治療師秉性和專業技能的認可，這甚至比醫生在普通醫療實踐中的可靠性還要重要。有趣的是，奠定醫療實踐的《希波克拉底誓言》恰如其分地闡明了這一點。

同樣，根據我們所有工作的基礎理論，一種心理因素（非身體原因）引起的失調症代表著個人情感發展遇到了障礙。心理治療的目的隻是去消除障礙，使發展如期而至。

換言之，心理失調症就是不成熟，是個人情感發展的不成熟，這種情感發展包括個體與他人和環境相關能力的演變。

為了讓我的觀點更清晰，我必須將錯綜複雜的心理失調症（個人情感發展的不成熟）簡單粗暴地劃分為三類。

第一類會讓人想起“神經官能症”一詞。這裏會包含所有障礙，這些個體在早期階段受到了足夠好的照顧，因此在發展過程中，他們處於這樣一種狀態——在某種程度上他們遇到了完整人生所固有的那些失敗，但尚未遏製這些失敗。在這種生活中，個人可以駕馭本能，而不是被本能所駕馭。我必須把更“正常”的抑鬱症也歸於此類。

第二類會讓人想起“精神病”一詞。在這裏，由於對嬰兒的早期照顧出現了問題，個體人格的基本結構受到了幹擾。巴林特（Balint）將其稱之為基本缺陷，認為可能會導致嬰兒期或兒童期精神病，或者後期的一些困難可能暴露了過去未被注意到的自我結構缺陷。這類患者的健康狀況永遠不及前一類。

第三類人則屬於前兩類的中間態，這些個體在一開始得到了充分的照顧，但在某個時刻，或在很長一段時間內都飽受生長環境的摧殘。這些兒童、青少年或成年人可以義正詞嚴地宣稱：“在……之前一切都很好，除非環境承認它欠我的，否則我的個人生活就無法繼續發展。”但是，當然了，剝奪和它所產生的痛苦在很多時間都未能被感知到，因此我們在臨**找到的是一種態度，即一種反社會傾向，這類人可能年紀輕輕便犯下罪行，或多次作案。

那麽，就目前而言，你正通過三個望遠鏡的錯誤一端來觀察心理疾病。通過一個望遠鏡，你可以看到反應性抑鬱症，它與兩種身體關係（以母嬰關係為主）中伴隨著愛的衝動的破壞性衝動有關。也可以看到神經官能症，它與矛盾心理有關，也就是說，內心愛恨交織，這屬於三角關係（以孩子和雙親的關係為主）。

通過第二個望遠鏡，你可以看到情緒發展的早期階段被糟糕的嬰兒期護理所扭曲。我承認，有些嬰兒比其他嬰兒更鬧騰，但我們不想去責怪任何人，因此將疾病成因歸咎於養育上的失職。我們看到的是個人自我結構的失敗，以及自我與環境中的客體相關聯的能力。我很想就此與你們進行更深入的交談，但我決不能這樣做。

通過這個望遠鏡，我們看到了各種各樣的失敗，這些失敗構成了精神分裂症的臨床表現，或者產生了精神病性的暗流，這些暗流讓我們許多人無法過上正常、健康和成熟的生活。

當我們以這種方式看待疾病時，我們隻會看到我們自己身上那些被誇大的元素，而沒有看到任何將精神病患者隔離開來的東西。因此，在治療或護理患者時產生了壓力，是從心理上，而不是通過藥物和所謂的物理治療來治療。

第三個望遠鏡將我們的注意力從生活中固有的困難轉移到具有不同性質的幹擾上，因為被剝奪權利的人由於怨恨而無法解決自己固有的問題，這是一種對幾乎被遺忘的侮辱的正當要求。在場的眾人，包括我自己皆不屬於這一類，且與之毫不相幹。我們中的大多數人可以這樣評價我們的父母：“他們會犯錯，他們讓我們不斷受挫，他們注定要讓我們了解現實原則、自發性的死敵、創造性和真實感，但他們從未真正讓我們失望過。”正是這種失望構成了反社會傾向的基礎，無論我們多麽不喜歡自行車失竊，或者不得不求助於警力來對抗暴力，但我們確實看到也理解了，為什麽這個男孩或那個女孩要強迫我們麵對挑戰——無論是通過偷竊還是破壞的方式。

我已經盡我所能搭建了一個理論背景，為後續我對心理治療的多樣性做出簡要描述。

第一類：神經官能症

如果這類疾病需要治療，我們希望能提供精神分析，這是一種總體而言還算可靠的專業環境。在這種環境下，被壓抑的無意識可能會變得有意識。這是由於患者個人衝突的無數樣本在“轉移”中出現的結果。在順利的情況下，本能生活及其想象性闡述會產生一種焦慮，對其的防禦會變得不那麽僵化，也會越發受到患者的刻意控製。

第二類：早期護理的失敗

就這類疾病而言，我們需要為患者提供機會，讓他們在極度依賴的情況下能擁有真正屬於“嬰兒期”的體驗。我們會看到，除了有組織的心理治療之外，還可能發現這種情況，例如，在友誼中，在可能因身體疾病而提供的護理中，在文化體驗中，其中一些被稱為宗教性體驗。一個持續照顧孩子的家庭為孩子提供了回歸依賴的機會，即使那隻是高度依賴。這確實是家庭生活的一個常規特征，如果家庭生活被很好地嵌入社會環境中，那麽就可以重新建立並強調最初屬於嬰兒護理的護理要素。你會認同，一些孩子享受他們的家庭和他們日益增長的獨立性，而另一些則繼續依賴於他們的家庭心理治療。

專業的社會工作會介入其中，它試圖提供專業的幫助，而這種幫助將由父母、家庭和社會單元以非專業的方式提供。總的來說，社會工作者不是第一類中所描述的心理治療師。然而，社會工作者是滿足第二類需求的心理治療師。

你會發現，母親對嬰兒所做的很多事情都可以稱之為“抱持”。不僅貼身的抱持非常重要——這是一個隻能由特定之人小心翼翼做出的小心翼翼的舉動，而且嬰兒的養育大多源於“抱持”一詞的釋義。抱持包括所有的身體護理——隻要是為了適應嬰兒的需要。漸漸地，一個孩子會重視被大人放下這件事，這與向孩子展示現實原則相一致，起初該原則與快樂原則相衝突（全能被廢除）。家庭繼續提供這種抱持，而社會則抱持著家庭。

社會工作可以被描述為父母和當地社會單元這一正常職能被專業化後——即當成長趨勢得到一個機會時，對人和情況的“抱持”。這些成長趨勢一直存在於每個人身上，除非絕望（因為環境一再失敗）導致了有組織的退出。這些趨勢已經被描述為整合——心理與身體達成一致，身體與身體相互聯係，以及發展與客體相關聯的能力。除非因個體創造性衝動未被滿足和被抱持的失敗而受阻，否則這些過程將繼續進行。

第三類：剝奪

如果患者在過去的病史中受剝奪區支配，則治療需要適應這樣一個事實：作為人，他們可能是正常的，也可能有神經症或精神病。人們很難看到個人模式是什麽，因為每當希望開始複蘇時，孩子便會產生一種症狀（偷竊或被偷竊、破壞性或被破壞），這會迫使環境注意到他並采取行動。行動通常帶有懲罰性，但患者所需要的當然是充分的承認和充分的付出。正如我所說，這通常是不可能做到的，因為有太多東西無法在意識層麵被獲取，但重要的是，在反社會生涯的早期階段進行一番深入挖掘，通常會發現線索和解決方案。一項關於犯罪的研究，應該從關於家庭完整的相對正常兒童身上的反社會行為開始。在這裏，我發現經常有可以追蹤到由此導致的剝奪和極端痛苦，這些剝奪和痛苦改變了兒童的整體發展過程。（相關案例已得以出版，如果有時間，我還可以舉一些其他例子。）

這裏的重點是，社會上留下了所有未經處理和無法處理的案件，在這些案件中，反社會傾向已成為青少年犯罪的常態。這裏需要提供專門的環境，這些環境必須分為兩種：

1.那些希望讓他們抱持的孩子完成社會化的人。

2.那些僅僅是為了保護他們的孩子，使社會免受其傷害，直到這些孩子年齡太大而不能被拘留，直到他們作為成年人走向世界，而這些成年人將一再陷入麻煩。如果嚴加管理，後一種機構可能運行得最平穩。

我們能否看出這實際上是非常危險的——將兒童保育製度建立在失調症收容所的工作基礎之上，特別是建立在對少管所的罪犯進行“成功”管理之上？

以我所說，現在也許可以比較這三種類型的心理治療。

當然，執業精神病醫生需要能輕鬆地從一種治療方法切換到另一種治療方法，若有必要，還得同時進行各種治療。

精神類疾病（第二類）要求我們組織一種複雜的“抱持”，必要時可包括身體護理。在這裏，當患者無法應對周圍的環境時，專業治療師或護士便會介入。正如我的一位朋友（已故的約翰·裏克曼）所說：“精神失常就是找不到任何一個可以容忍你的人。”這裏有兩個因素：患者的病情嚴重程度和環境對症狀的耐受能力。通過這種方式，世界上有些人比那些精神病院的人病得更嚴重。

我所指的這種心理治療可能看起來像友誼，但它不是友誼，因為治療師是有報酬的，隻能通過預約在限期內與患者見麵，因為每次治療的目的都是達到一個點，在這個點上，專業關係結束了，患者的生活和人生自此由自己接手，然後治療師再接著做下一份工作。

和其他專業人士一樣，與私人生活相比，治療師在工作中的行為會受到更高標準的要求。他會很守時，能夠滿足患者的需求，在與患者接觸時，他不會（從患者身上）滿足自己受挫的欲望。

很明顯，這類重症患者確實給治療師的誠信帶來了很大的壓力，因為他們確實需要人際交流和真情流露，而且他們還需要絕對依靠他們最大程度上可以依賴的關係。最大的困難是當患者在童年受到過誘奸時，在這種情況下，在治療過程中一定會經曆一種妄想，即治療師在重演誘奸。自然，患者能否康複取決於這種童年誘奸能否得到解除，這種誘奸使孩子過早地進入真實而非想象的**，並破壞了孩子無憂無慮玩耍的特權。

在治療神經官能症（第一類）的過程中，弗洛伊德設計的經典精神分析環境很容易達到，因為患者給治療帶來了一定程度的信念和信任能力。由於所有這些都被認為是理所當然的，分析師就有機會允許移情以它自己的方式發展。在分析材料中出現了以符號形式表達的夢、想象和想法，而不是患者的妄想。隨著治療進程的推進，患者在無意識中與治療師達成合作，那些符號將得到解釋。

時間有限，故精神分析技術的全部內容已悉數呈現，雖然它很難，但也是可以學會的，它不像精神失調的治療方案那樣令人疲憊。

正如我所說，隻有當患者瀕臨反社會傾向的危險邊緣時，在再度受益和犯罪技能確立前，旨在應對患者反社會傾向的心理治療才會起效。隻有在早期階段，患者才知道自己是一名患者，並真正感到自己需要找到障礙的根源。如果可以沿著這些思路開展工作，醫生和患者就可以利用任何可用的線索，包括已知的既往病史，進入一種偵探故事裏，而這項工作深埋於無意識和有意識的生活以及記憶係統之間。

在正常人身上，介於無意識和意識之間的那層空間被文化訴求占據著。違法者的文化生活是出了名的貧乏，因為他們沒有自由，除非逃向未被記憶的夢想或現實之外。任何探索中間領域的嚐試都不會導致藝術、宗教或遊戲蓬勃發展，而是會導致反社會行為，這種行為具有強迫性，本質上對個人沒有回報，也對社會有害。