第一部分：健康和疾病 健康個體的概念
1967年3月8日，在皇家醫學心理協會心理治療和社會精神病科的一次演講
前言
當我們談論人的時候，常常會使用“正常”和“健康”這兩個詞，我們也大概知曉這兩個詞的含義。而當我們想表達清楚自己的想法時，有時會得到想要的結果，有時會說出一些顯而易見的事實，但我們卻無法知曉後果會如何。不管怎樣，我們的立場都會隨著時代而進步。因此，四十年代流行的說法，到了六十年代就可能不合時宜了。
在這個問題上，許多作家都表達過自己的觀點，我便不再贅述，請允許我直截了當地說：我的大多數觀點都來自弗洛伊德。
我希望自己不會陷入一種誤區，即認為可以把一個人從他所處的社會當中分離出來，然後單獨對他做出評價。個體的成熟意味著走向獨立，但事實上，根本不存在所謂的“獨立”。如果一個人通過離群索居來感受獨立和堅強，那這是不健康的行為。如果有這樣的人存在，那說明依賴是存在的，他或是依賴他的精神科護士，或是依賴他的家庭。
然而，我還是會研究個體健康這個概念，因為社會健康依賴於個體健康。社會是由無數個個體構成的，社會進步受製於個體健康水平。社會也會被不健康的成員拖累，從而無法達到一個理想的健康狀態。
生理成熟
就發育而言，健康意味著個體達到了與年齡相符的成熟度。早熟的自我發展或自我意識並不比晚熟來得更健康。成熟化的傾向是由遺傳決定的。成長，尤其是早期的發育成長，依賴於一個較好的供養環境。其機製很複雜，相關研究也有很多。足夠好的供養條件能夠為遺傳因素提供有利條件，使個體能夠正常生長發育。就個人的情感發育而言，遺傳和環境均屬於外在因素。這裏的情感發育也可以叫作“心理形態學”（我考慮過是否可以用這個詞來表示情感發育，而不是笨拙地在“心理學”前加上前綴“動態”）。
在此，我們可以做一個合理的假設：一個足夠好的供養環境，始於母親對嬰兒需求的高度適應。通常情況下，由於母親的特殊身份，她往往能夠滿足這些需求。我將這種特殊狀態稱為“原初母性貫注”。也有很多其他術語被用來指稱這種狀態，但我傾向於使用自創的術語。由於嬰兒愈加需要經曆這種挫折，故母親的高度滿足行為會逐漸減少。有時，母親不會立刻滿足嬰兒的需求，直到嬰兒以哭鬧作為回應，而非因為母親無法適應而產生創傷，這也是健康的。創傷意味著個體存在的持續性被打破，而隻有在持續存在的狀態下，對自我的感知、對現實的感受和對存在的覺察，才最終作為一個人的個性被確定下來。
母嬰關係
起初，當嬰兒生活在他的主觀世界時，是不存在個體健康這個概念的。那如果一個健康的孩子生活在一個不健康的環境裏呢？這些說辭在一開始沒什麽意義，直到嬰兒已經能夠對真實情況做出客觀評價，能夠分清“我”和“非我”之間的區別，知曉“現實”和“個人精神現實”的不同，並構建出內在世界的時候，討論個體健康才有意義。在此，我指的是一種雙向過程，一種是嬰兒生活在一個主觀世界；另一種是母親滿足嬰兒的需求，給他一個基本的全能體驗。
促進性環境
作為健康狀態研究的一部分，促進性環境及其為適應個人需求而做出的逐步調整，這兩者可以被分割開來進行研究。其中包括作為母親職能補充的父親職能，以及（隨著孩子長大）越來越複雜的家庭職能，即引入現實原則，並將童年還給孩子。然而，我在此並非旨在研究環境的演變。
性**
在弗洛伊德所處的前半個世紀裏，人們發布的任何健康聲明，都是按照性**相繼占據主流的觀點，圍繞本我確立的階段而展開的。時至今日，這仍然有效。這種層級結構是眾所周知——從口欲期開始，然後是肛門和尿道，再者是陰莖或“陰莖驕傲”階段（這對處於學步期的女孩來說的確太難懂了），最後是**階段（3~5歲），在這個階段，包含了所有屬於成人的性幻想。當一個孩子按照這些步驟順利長大時，那絕對是件幸事。
然後，在健康狀態下，兒童將出現性成熟潛伏期的特征，這期間，本我位置沒有向前移動，隻有來自內分泌器官的本我衝動的零星支持。這裏的健康概念與一段可教育時期有關，在這段時期，性別傾向於很自然地將自己隔離開來。值得一提的是，6歲時達到6歲的水平，10歲時達到10歲的水平，這才是健康的。
到了14歲時，尚未進入青春期的男女可能天生就會處於困惑和懷疑的狀態，這也是健康的。“鬱悶”一詞就很好地描述了這一狀態。讓我強調一下，青春期的男孩或女孩會掙紮、會迷茫，這很正常。
青春期的到來既令人如釋重負，又讓人不安，對於這一階段，我們了解得並不多。在這一時期，青春期的少男少女能與同一狀態下的其他人一起成長。當很難區分哪些屬於健康，哪些屬於疾病時，我們就來到了“兵荒馬亂”的青春期（戰後時期）。當然，這些問題早就不新鮮了。
我們隻能要求從事這項工作的人把重點放在攻克理論問題上，而不是放在解決青少年的實際問題上——盡管他們的症狀會帶來不便，但最好能讓他們自行找到解救途徑。這段時期意義非凡，青少年沒有生病，也自然不能像患者一樣被治愈，但這並不是否認在青春期到來之際可能會出現病態的個體。
一些青少年遭受了巨大的痛苦，若你選擇冷眼旁觀，那未免太過殘忍。14歲時，他們需要忍受幾種不同現象的相互作用——他們的少不更事、自身在青春期的變化、他們自己對生活的看法，以及他們自己的理想和願望。除此之外，對他們來說，這個充滿妥協、虛假價值觀和無限偏離主題的成年人世界無異於一場理想的幻滅。當他們離開這個階段時，青春期的男女會開始感到一種真實感，即自我和存在的感覺。這才是健康的狀態。存在帶來行動，但在存在之前，不可能有行動，這就是他們想告知我們的信息。
我們不必鼓勵那些掙紮困頓的青少年，那些仍依賴他人卻行事張狂的青少年，實際上，他們也不需要鼓勵。我們記得，青春期晚期是一個在冒險中取得令人興奮的成就的時期，因此，一個男孩或一個女孩度過青春期，開始對父母和社會責任產生身份認同，我們是樂見其成的。沒有人會說“健康”等同於“安逸”，尤其是在社會及其青少年隊伍之間的衝突領域內。
如果我們繼續前進，我們會開始使用一種不同的語言。本節從本我驅動開始，最後從自我心理學結束。青春期帶來了一種可能性——可以令人充滿男性魅力或女性魅力，換言之，當生殖力趨向成熟時（通常在潛伏期之前），這對個人來說是一件好事。然而，青春期的男女並沒有受蒙騙，認為本能驅動就是一切，事實上，他們本質上關心的是存在，在某個地方感覺真實，以及實現某種程度的客體恒定性。他們需要有能力去駕馭這些本能，而不是被它們撕成碎片。
在獲得完整的生育能力之前，當青少年成長為成年人，並可能成為父母時，成熟或健康會呈現出特殊的形式。當男孩希望像他的父親一樣，在夢中能肖想異性，並盡情**時；當一個女孩希望像母親一樣，能夠夢見異性，並體驗到性**時，事情就說得通了。測試需要了解的是：性體驗能與喜歡以及更廣泛含義上的“愛”結合起來嗎？
在這些方麵，病態個體總是令人困擾，而抑製在其運作過程中可能具有破壞性和殘酷性。**比強奸的傷害更大。然而，我們現在並不滿足於一份關於身份地位的健康聲明。用本我功能來描述發展過程，要比用自我及其複雜的進化來得更容易，但我們必須試試第二種方法。
若是本能生活中存在不成熟，那麽個人在人格、性格或行為中就存在生病的危險。但是，我們必須審慎地去解讀它，性可以作為部分功能發揮作用，因此，盡管性似乎運作良好，但不難發現，男女的性能力會使個體逐漸枯竭，而不是更加豐富。但是我們並不會輕易被這些事情所蒙蔽，因為我們不是依據行為和表麵現象來看待個人的。我們在考察人格結構以及個人與社會和理想的關係方麵做好了準備。
也許，精神分析學家曾經確實傾向於認為健康無非是沒有精神錯亂的症候，但這已不是事實。我們現在需要的是更細致的定義。當我們現在思考人格的自由、信任和信念的能力、可靠性和客體恒定性、不受自欺的自由以及與富裕而不是貧窮有關的個人精神現實的品質等方麵時，我們不需要拋棄我們以前使用的標準。
個體與社會
如果我們假設個體在本能能力方麵取得了合理的成就，那麽我們就會看到，相對健康的人也麵臨著新的任務。例如，他或她與家庭的延伸，即社會之間的關係。我們認為，在健康狀態下，男女能夠實現對社會的認同，而不致喪失太多的個人衝動。當然，個人衝動的控製感肯定會喪失，但完全喪失自我意識和自我重要性的極端社會認同感根本就不正常。
你若知曉了這一點，便不會再將健康視為“沒有神經官能症障礙”，換言之，不存在與本我位置向完全生育能力發展相關的障礙，也不存在人際關係焦慮引發的防禦相關的障礙——鑒於此，達到健康狀態的確並非易事。健康個體的生活不僅具有積極的特征，還具有恐懼、衝突的情感、懷疑、挫折等特征。最重要的是，人們覺得自己活出了本色，為自己的作為或不作為承擔責任，能夠享受成功所帶來的榮譽，也能為失敗承擔責任。用一種語言表達的話，可以說個人已經從依賴走向獨立或自主。
就本我位置而言，未將自我心理學納入健康聲明的確令人很難信服。審視自我會讓我們回到個人發展的前**階段、語言表達前階段，以及環境供養階段，以適應嬰兒早期所特有的原始需求。
在這一點上，我傾向於從抱持（holding）的角度來進行思考。這不僅適用於身體上對子宮內生命的持有，其範圍還逐漸擴大到了嬰兒的整個適應性照顧和支持。最後，這一概念可以擴大到家庭的職能，並引出了以社會工作為基礎的生活環境調查的概念。即使個人對正在發生的事情一無所知，他也可以在抱持上做得很好。我們需要的是一種識別和了解嬰兒感受的能力。
在一個能為嬰兒提供足夠抱持的環境中，嬰兒將能夠根據遺傳傾向實現個人發展。其結果是存在的連續性成為一種存在感，一種自我感，並最終發展為自主性。
早期發展階段
現在來看看人格發展的早期階段到底發生了什麽。這裏的關鍵詞“整合”幾乎涵蓋了所有的發展任務。整合將嬰兒帶到單元狀態，帶向人稱代詞“我”（I），帶向數字1；這讓“我是”（I AM）成為可能，也讓“我做”（I DO）更有意義。
我是同時從三個方麵進行考察的。我正關注的是嬰兒護理。此外，我還研究了精神分裂症。同時，我正在尋找一種方式來說明：健康兒童和成年人的生活到底與什麽有關。在此，容我提示一句，健康的一大特征便是成年人的情感在持續發展。
在此，我舉三個例子。就嬰兒而言，整合是一個過程，它有自己的節奏，並且越發複雜化。精神分裂症的特征之一便是分裂現象（非整合現象），尤其是對分裂的恐懼，以及在個體身上出現的病理性防禦，其目的是拉響分裂的警報。（精神錯亂通常不是一種退行性病症，畢竟它帶有一種信任的成分。事實上，為了防止分裂複發，這是一種相當複雜的防禦安排。）整合作為嬰兒生活中特有的一種過程，再次出現在邊緣型案例的精神分析中。
在成年人的生活中，“整合”一詞的含義不斷延伸，直至將完整性也包括在內。健康個體可以在臨睡、放鬆和做夢中陷入非整合狀態，並承受與之相關的痛苦，特別是因為放鬆與創造力相關，所以創造性衝動的出現和再現脫離了非整合的狀態。針對非整合的有組織的防禦剝奪了個人創造性衝動的可能性，因此阻礙了創造**。
心身夥伴關係
嬰兒發育中的一項輔助任務是心身共存（暫且不考慮智力）。在嬰兒護理的過程中，大部分與身體相關的任務，如抱持、照顧、洗澡、喂食等，都是為了幫助嬰兒完成這一任務，使之以與自己和諧相處的方式生活、工作。
在精神病學中，精神分裂症的一個特征是精神（或者不管它叫什麽）與身體以及身體功能之間隻有鬆散的聯係。靈魂甚至可能會在相當長的一段時間內離開軀體，或者被投射出來。
在健康狀態下，調動身體及其所有功能是一件令人愉快的事情，這尤其適用於兒童和青少年。所以，這裏再次提到了精神分裂症和健康之間的關係。令人痛心的是，健康個體可能不得不生活在畸形、患病或衰老的身體中，或者可能正在挨餓或遭受巨大痛苦。
客體關聯
就像心身共存和更廣泛意義上的整合問題一樣，人們可以以同樣的方式來觀察個體與客體之間的關係。客體關聯是一種驅使嬰兒達到成熟的過程，但是，除非嬰兒麵前的世界足夠好，否則它是不可能發生的。具備適應性的母親以這樣一種方式呈現這個世界，即嬰兒在初期就獲得了一種全能體驗，這是他或她在後來接受現實原則的堅實基礎。這裏有一個悖論，在這個初始階段，嬰兒創造了客體，但客體其實早就已經在那裏了，否則他就不會創造它。這個悖論必須被接受，而不是被解決。
在此基礎上，精神疾病和成人健康領域又當如何？在精神分裂症中，客體關聯出了錯，比如患者與主觀世界發生關聯，或者他無法與自我之外的任何客體發生關聯。全能是通過妄想來實現的。患者會表現為退縮、失去聯結、困惑、孤立、虛幻、無法接近、對外界充耳不聞等。
在健康狀態下，生命的大部分內容都與各種各樣的客體有關，抑或與外部客體關係和內部客體關係之間的“來來回回”的過程有關。這是一個人際關係問題，但創造性關聯的剩餘部分並沒有丟失，這使得客體關聯的每個方麵都令人興奮。
這裏的健康包括刺痛生命的想法和親密的魔力。所有這些結合在一起，形成了一種真實感和存在感，以及反饋到個人心理現實中的經曆和體驗，這些經驗拓展了個人心理現實的範圍，使其更豐富。結果是，健康個體的內心世界與外部或現實世界相聯係，但這個內心世界是個人的，並且能維持一種生命力。內攝性認同和投射性認同不斷交替發生。因此，對於健康個體來說，喪失和厄運（以及疾病，正如我所說）可能比那些心理不成熟或扭曲的人更可怕。望知悉，健康本身就自帶風險。
概述
在討論之前，先來明確一下我們自身的研究範圍。我們需要決定，是將我們對健康含義的考慮局限於那些從一開始就很健康的人，還是將其擴展到那些先天不良，但最終克服了病魔之人——而這健康來之不易，也非自然便有之。在我看來，兩者皆為研究對象，為何？後續我會簡單解釋一下。
兩種類型的人
我發現把世界上的人分為兩類還挺有用的。一類人自繈褓時期以來便被百般嗬護，人生自然也是多姿多彩、諸事順遂。還有一類人童年悲慘，創傷經久不愈，他們可能過著疾病纏身，或飽受摧殘的生活，身負著巨大的壓力。我們會意識到，有些人失去了健康的機會，他們的防禦機製是僵化的，而僵化本身就會阻礙我們前進。這種情況顯然就不符合“健康”一詞的含義。
然而，還有一個中間群體。在對健康心理形態學的更全麵闡述中，我們將涵蓋那些過去曾焦慮痛苦，時至今日仍難以釋懷之人，以及那些或多或少戰勝了這種焦慮的人，盡管如此，他們仍會在生病和崩潰之下陷入那種不堪設想的可怕狀態。崩潰雖會妨害治療，但也蘊藏著積極因素。有時，精神崩潰確實需要某種治療，然後才能恢複“健康”。
即使在這裏，我們也能看到一種向健康狀態發展的趨勢，如果我說的第二類人能夠設法抓住這種發展趨勢，即使這一刻來得很遲，他們仍有可能取得成功。然後我們就可以將這些人納入健康群體，並想方設法地使他們保持健康。
為精神健全而奮鬥
注意，為精神健全而奮鬥是不健康的。健康就是對病態的容忍。事實上，健康的狀態源於與病態的全麵接觸（尤其是被稱為精神分裂症的病態），也源於與依賴的接觸。
在第一類人和第二類人之間，就早期供給環境而言，在兩個極端之間，還有很大一部分人成功地隱藏了對崩潰的相對需要，但除非現有的環境特征觸發了崩潰，否則他們是不會崩潰的。這些可能是新一類的創傷，也可能是一個可靠的人帶來的希望。
因此，我們會問自己：我們應該將健康個體群的範圍擴大到多大，以便可以囊括那些或先天不良，或曾經曆過失望和不幸，但仍然取得了成功的人呢？我們必須考慮這樣一個事實，即在這個群體中，有很多不好相處之人，是焦慮驅使著他們取得了非凡的成就。他們可能令人難以接近，但卻推動了科學、藝術、哲學、宗教或政治等領域的進步。我不必給出答案，但我必須為這個問題做好準備：該拿世界上的那些天才如何是好呢？
真與假
在這一類別中，有一個特例，即那些尚未表現出崩潰的人該如何處置？對其的劃分倒也不算太麻煩。畢竟在與人有關的事務中，沒有什麽是絕對明確的，誰又能說清健康狀態的邊界在何處，而我們通過這一邊界就可進入病態的範圍了呢？我在此指的是那些在無意識中需要組織虛假自我來應對世界的人，這種虛假自我是為了保護真實自我而設立的一道防禦。（因為真實的自我受到了創傷，決不能再被人發現，以免再次受傷。）社會很容易被虛假自我所欺騙，並為此付出沉重代價。在我們看來，虛假自我雖然是一種成功的防禦機製，但它絕不是一種健康狀態。它可被並入克萊因學派的躁狂防禦概念中——這裏出現了一種抑鬱，但這種抑鬱在無意識中被否認，因此抑鬱症的症狀表現為它們的對立麵（上為下，輕為重，白或亮為暗，活潑為麻木，興奮為冷漠，等等）。
這不是健康狀態，但就歡樂而言，它有其健康的一麵，並且它也與健康有一種令人愉快的聯係，因為對於衰老之人來說，年輕人的敏捷和活力永遠都是對抗抑鬱症的良藥，這樣想來也是合乎情理的。在健康狀態下，嚴肅與隨年齡增長而來的沉重責任有關，而年輕人通常無須承擔這些責任。
在這裏，我需要提到“抑鬱”本身，這是為實現整合所需付出的代價。再複述一遍之前討論抑鬱價值的文章顯然不太實際，或者更確切地說，健康原本就源於抑鬱所固有的能力，當你感覺到責任、內疚和悲傷，以及當一切順利喜不自勝時，你就離抑鬱並不遠了。然而，無論抑鬱有多麽可怕，它都應被視為個人實現整合的證據。
在不良的健康狀態下，存在著複雜的破壞性力量。當破壞性力量存在於個體內部時，個體會產生自殺傾向；當破壞性力量存在於個體外部時，個人會產生迫害妄想。我並不是說這些因素是健康的一部分。然而，關於健康的研究有必要包括那些完整個體在成長過程中所具有的類似抑鬱的嚴重性。正是在這些人身上，我們才能發現人格的豐富性和潛力。
遺漏之處
在此我僅用寥寥數語來一筆帶過：反社會傾向與剝奪有關，換言之，在兒童成長的某個階段，他的好日子到頭了，這時的兒童已經知道會產生什麽樣的結果，但卻無法應付這些結果。
這裏並不是探討攻擊的地方。然而，我要說的是，在社區中，正是這些病態成員在無意識之中被迫發動戰爭和攻擊來抵禦迫害妄想，或者毀滅這個在他們幼年時將他們一一消滅的世界。
生活的目的
最後，健康個體能夠過上怎樣的生活呢？生活是關於什麽的？我不需要知道答案，但我們對這一點應該都沒有異議：生活更接近於“存在”，而不是性。羅蕾萊（Loreley）曾說：“接吻固然很好，但一個鑽石手鐲卻會永久流傳。”存在和真實感對健康至關重要，而且隻有當我們能夠視存在為理所當然之物時，我們才能獲得那些更積極的東西。我認為這不僅僅是一種價值判斷，也是個人情緒健康和真實感之間的聯係。毫無疑問，絕大多數人都把真實感視為理所當然之物，但代價是什麽？是忽略了這樣一個事實：感到不真實、身不由己、失去自我、一蹶不振、茫然無措、身心分離、被摧毀、一事無成、無處可去等可能是一種危險？忽略這些事實也是不健康的。
三種生活
最後的論述一定圍繞著健康個體的三種生活展開。
1.生活在這個世界上，人際關係甚至是利用非人類環境的關鍵。
2.個人（有時稱為內在）心理現實的生活。這是區分一個人比另一個人更富有、更有深度並在發揮創意時更有趣的地方。它包括夢（或者夢的來源）。
對於以上兩種生活，想必你已經很熟悉了，眾所周知，其中任何一個都可能被用作防禦手段：外向的人需要在生活中找到幻想；而內向的人則可能變得自給自足、無懈可擊、與世隔絕、遊手好閑。但還有另一個領域可供健康個體享受，這在精神分析理論中很容易被忽視。
3.文化體驗領域。
文化體驗起始於戲劇，之後擴展到了人類遺產的整個領域，包括藝術、曆史神話、哲學思想的緩慢發展、數學之謎、社會政府和宗教謎團。
我們把文化體驗放在哪裏？在我看來，它不能被放在內在或個人的心理現實中，因為它是共享現實的一部分，而不是夢。但它也不能被說成是外部關係的一部分，因為它是由夢所控製的。此外，在三種生活中，它是最善變的。在一些焦慮不安的人身上，它幾乎沒有共通性，而在另一些人身上，這是人類的專屬，不歸動物所有。因為這一領域內不僅有戲劇和幽默感，還有過去五千到一萬年傳承下來的文化智慧。這些都是健康的產物。
我試圖找出文化體驗的地位，並提出以下表述：當文化體驗讓孩子產生了對母親的高度信任時，它始於孩子和母親之間的潛在空間，如果孩子突然有需要，那麽母親就一定會出現在那裏。
在這裏，我發現我和弗雷德·普勞特（Fred Plaut）的觀點是一致的，他在這裏使用“信任”這個詞作為建立這一健康體驗領域的關鍵。
文化與分離
通過這種方式可以證明，健康與生活、內在財富，以及通過不同方式擁有文化體驗的能力有關。
換言之，在健康狀態下，母親與孩子是親密無間的，因為在孩子和母親之間的時空領域，孩子（以及成年人）在富有創造性地生活著，可以充分利用現有的材料——一塊木頭或貝多芬晚期的四重奏。這是對過渡現象概念的一種發展。
關於健康還有很多可以說的，但我希望我已經成功地表達了這樣一個觀點：人是獨一無二的。行為學還不足以闡釋其中奧義。人類兼具動物的本能和功能，有時外形看起來也很像動物。也許，獅子更高貴，猴子更敏捷，瞪羚更優雅，蛇更柔軟靈活，魚更多產，鳥類更幸運——因為它們能飛，但人類本身就是了不起的，當他們足夠健康時，他們的文化體驗確實優於其他任何動物（也許鯨魚及其近親除外）。
隻有人類才有可能毀滅這個世界。如果是這樣的話，我們或許就會在最後一次原子彈爆炸中全部滅亡，因為我們知道這不是健康，而是恐懼。正因健康個體和健康社會會被病態個體拖累，所以才導致了這一後果。
總結
目前所做工作如下所示：
1.將健康的概念等同於沒有精神障礙。
2.將健康與成熟聯係起來，以成熟為終點。
3.指出與自我有關的成熟化進程的重要性，這與自我位置層級中的本我位置考察無關。
4.將這些自我進程與嬰兒護理、精神分裂症和成人健康聯係起來，並在以下概念中加以闡述：
（1）整合；
（2）心身夥伴關係；
（3）客體關聯。
5.指出我們必須決定在多大程度上將那些盡管有殘疾，但仍能獲得健康的個體包括在內，或是否包括在內。
6.列舉人類生活的三個領域，並指出一些生命是有價值、對社會有益的，一些人格是豐富而有創造性的，對於文化領域來說，這是健康狀態所賜予的無上饋贈。
7.最後，指出社會的健康不僅取決於其成員的健康，其模式也是其成員的重複模式。這樣，民主（就這個詞的一種意義而言）便成了健康的象征，因為它自然而然地生於家庭，而家庭是健康個體會為之負責的構造物。