第6章 辨太陽病脈證並治中 (2)

第2章辨太陽病脈證並治中(2)

講解:本條與桂枝去桂加茯苓白術湯有關。彼處小便不利而表邪不解,此條承接上文,病因心下有水氣,雖見無汗而用麻黃湯之類解表劑卻無效,非但表邪難解,發汗劑激動裏水,變證百出:裏有水飲,逆於上則幹嘔;表證未解則發熱;水飲衝逆於肺則咳;裏有水飲,氣化失司,水津不布則渴;水流腸間,水穀不別則下利;氣逆上衝,與水氣相合上逆則噎;水道不通則小便不利,小便蓄積**而少腹滿;水氣迫肺而喘。小青龍湯可治因心下有水氣而因起的各種或然症狀。

關於方後加減法,恐非仲景原意。舉例來說“若渴,去半夏加栝蔞根三兩”,此證中的渴,是由於水飲阻滯,氣化失司,水津難於布散而致,而栝蔞根可治津液亡失的燥渴,而不可治水不化氣的渴。“若噎者,去麻黃加附子一枚”更難說通,本方是“傷寒表不解”,去掉麻黃,何以解表?故方後加減法不應相信。

本方以麻黃、芍藥、甘草解表,其他藥物均為溫中祛飲藥,五味子可鎮咳,機理就在於其性收斂,可祛水止咳。半夏祛飲,細辛、幹薑溫中祛飲,裏飲一去,麻桂解表作用才可得以施展。

本方所治飲為寒飲,多見口舌不甚幹渴,渴者多由於服麻黃湯類發汗劑之後,激動裏飲而見變證。若口舌幹燥為溫熱傷津所致,則細辛、幹薑、半夏等藥過於溫燥,一定慎用。

臨床上老年人痰喘,咳吐白色泡沫痰,用小青龍湯機會較多,若兼煩躁,可加石膏。

41傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴;服湯已,渴者,此寒去欲解也;小青龍湯主之。

講解:本條說明小青龍湯的應用,主要的證候為不渴。傷寒,心下有水氣,外邪衝動裏飲,則咳而兼喘;傷寒表證未解則發熱;裏有水飲則不渴。服解表兼祛內飲的小青龍湯後,表解飲去,則覺口渴,此為效驗之征,為寒飲去除的表現。“小青龍湯主之”為倒裝句法,應寫在“發熱不渴”之後。

至此,介紹了太陽病解表的幾個方劑:桂枝湯、葛根湯、麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯,下文則是對桂枝湯、麻黃湯這兩個主要方劑的運用加以闡釋。

42太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

講解:太陽病,外證“未解”,說明以法服麻黃湯這類解表劑,而表證仍未解除,脈勢浮弱者,還應發汗而解,與桂枝湯。論中表證,即指皮表不得汗出,麻黃湯證常言表不解;桂枝本為解肌,病在肌肉,比皮表深在,但仍在體外一層,故雲外證,而與表證作一鑒別。

脈浮弱者,脈雖然浮,但不任按,即浮於外弱於內。津液有所喪失,應與桂枝湯。

43太陽病,下之,微喘者,表未解也,宜桂枝加厚樸杏子湯。

講解:太陽病,不應吃瀉藥,醫者誤用下法,氣逆上衝,出現微喘。前文第15條“太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法”,此時增加微喘一症,與桂枝湯證稍有出入,故加厚樸、杏子消脹定喘。本條若單用桂枝湯,並不為錯,但“微喘”這一症狀則難以解決。

前文第18條言本有喘病,一患外感,喘症又作,外感為桂枝湯證,同樣是加厚樸、杏子消脹定喘。

44太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。

講解:本條特別提出外證。太陽病,如果外證(即桂枝湯證)未解,則不可攻下,與前文第34條呼應,如果服用瀉藥,則為誤治。要想解除外證,則用桂枝湯。

45太陽病,先發汗不解,而複下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。

講解:本條批評醫界“汗之不愈則下”之陋習。太陽病,先發汗未解,是因為病重藥輕,而非治法不當,此時應分析發汗不解的原因,而辨證治療。但醫家一見汗之不解,輒用下法。病人脈浮,病仍在表,故服瀉藥無效。雖經發汗、瀉下,表邪未解,解外則愈,與服桂枝湯。

發汗、瀉下之後,若再需解表,不用麻黃湯而用桂枝湯,說明桂枝湯作用平穩,用過桂枝湯後表未解,還需用桂枝湯,此為定法。

46太陽病,脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已微除,其人發煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。

講解:本條言麻黃湯證多日不解,一般來說日時太陽表證理應傳裏或半表半裏,此條即言表證仍在的例子。太陽病,脈浮緊、發熱、無汗、身疼痛,為太陽傷寒表實證。“表證仍在”意指惡寒仍盛,確為表證,不需顧慮發病日數多寡,仍然可以發汗。“此當發其汗”一句後應接“麻黃湯主之”。服麻黃湯後,病人感覺較好,症狀有所減輕,但是同時發生“發煩、目瞑”,就是心煩而目閉,是因為病重日久或體虛誤治時,服藥中病後的瞑眩狀態,《尚書·商書·說命上》雲:“若藥弗瞑眩,厥疾弗瘳”,意為服藥之後,沒有瞑眩狀態,則病不除,看似治不得法,實為病去之兆。瞑眩重者可能鼻衄,但衄後必愈。瞑眩發生的原因在於“陽氣重”,此處以氣血分陰陽,津液一類亦屬陽,故陽氣非指熱證,而言津液。太陽傷寒表實證,寒邪閉表,人體調動津液至表,邪氣隨汗外泄,病即解除的過程。病日持久,津液聚而不得出,故一得出路,洶湧而至,發為瞑眩狀態。

47太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自衄者愈。

講解:太陽傷寒表實證,有自衄而解的可能,古人稱此為“紅汗”。脈浮緊,體液充斥體表,表實而汗難開泄,忽然體表出血,表氣鬆動,而邪有出路,其病可愈。古人曾記載某人半身不遂,一日跌撲,頭碰石塊而血流不止,待血止發現其半身不遂亦痊愈。前文第24條太陽中風服桂枝湯無誤,但由於病邪深、實,故先刺風池、風府,血液疏通,藥力發揮作用,與此同理。太陽傷寒表實證衄之後病愈可不再服藥,未愈可繼續服藥,這在後文還有論述。

48二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。

講解:此為本條第一部分。仲景論中有表裏傳變,可由表傳裏,可由表傳半表半裏,此處所論即是太陽表證傳為陽明裏證。此時表證未罷,裏證已現,稱為並病。開始為太陽表證,經過發汗,病未痊愈,之後轉為陽明。表證輕症,易治易愈,表證重症,雖以法治之,但病難痊愈,繼續傳入他經。續自微汗出,此為陽明外證的表現,熱結於裏,蒸發於外,故而接續不斷地汗出。這時假若身疼痛、惡寒等表證仍在,就不可攻下,下之為逆,應以桂枝湯小發汗。

48(續)設麵色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之,熏之。

講解:假如病人麵色紅,為汗不得出,陽氣怫鬱在表的表現,應當解表,前文桂枝二麻黃一湯、麻黃桂枝各半湯均可選用。亦可熏之,如荊芥、青蒿煎湯熏洗,也能稍稍汗出而解。

48(續)若發汗不徹,不足言陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也。更發汗則愈,何以知汗出不徹,以脈澀故知也。

講解:這一部分論述發汗不徹,病不除。上文陽氣怫鬱不得越,隻是表證不了了之證,此處為當汗不汗,不能說其僅是陽氣怫鬱不得越,應繼續發汗。病人因表不解而煩躁特甚、全身酸疼,“短氣、但坐”言其不汗出而喘,此為大青龍湯證。“何以知汗出不徹,以脈澀故知也”一句,曆代醫家均認為,表實當汗不汗,脈道受迫,影響血行。但根據臨床所見,應以“脈浮”或“脈浮緊”更為合理。

本條第一段講到二陽並病,為太陽陽明並病,臨床上太陽陽明並病,既有大便多日未行,又有發熱惡寒,表證未解,當先解表,再圖攻下。故古人雲“下不厭遲”,如果裏證為虛寒證,如“太陽太陰並病”或“太陽少陰並病”則當先救裏,此為定法。

49脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實,津液自和,便自汗出愈。

講解:脈浮數,脈浮為在表、數為有熱,即表有熱的情況,此時應發汗汗出而愈。醫者未用發汗法,反與瀉藥攻下,而現變證。下之後虛其裏,外氣鬱滯蘊濕故身重,裏虛血氣少不能養心故心悸。此時不可發汗,須等到津液回複,自汗出而愈。因其尺中脈微,氣血俱不足,為裏虛,不要再發汗解表,要等到表裏實而不虛,津液回複,自汗而解。此處裏虛的症狀僅舉了心悸等,臨床上可見多種多樣的裏虛表現。此處可與小建中湯或新加湯實其裏,不可再發汗。

50脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之;假令尺中遲者,不可發汗。何以知然?以榮氣不足,血少故也。

講解:脈浮緊,為太陽傷寒表實證,體液壓迫、毒素刺激,故而身疼痛,但如果見到脈尺中遲,就不能發汗。仲景脈法中,除以浮沉定表裏,關脈前後也候表裏,《金匱要略·髒腑經絡先後病》雲:“病人脈浮者在前,其病在表”,關以上候表,關以下候裏,脈遲為三部俱遲,不可能僅僅尺部遲,寸關俱數。為何特地說尺部,為言明病位在裏而已,為裏虛,脈內血少,營氣不足,若發汗,亡失體液則病生他變。

51脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。

52脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。

講解:此兩條為簡文,仲景行文,文辭簡略,前文已備述,此處即略去。此兩條僅示脈浮、脈浮數,而略去無汗、身疼等症狀,可以麻黃湯發汗,此處應該活看,不可死於句下。

53病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛行脈外,複發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。

講解:病人僅有常常自汗出一個症狀,為榮衛不和。古人認為飲食入胃,經過消化,精微物質進入血管,變化而赤者為血,血管之外為氣,氣、血均來源於飲食產生的精氣,如霧露之溉,遍及周身。血的作用稱為榮(營),氣的作用成為衛,作用上言營衛,本體上言血氣。衛有營才能固於外,營由於衛外穩固而能守於內,類似西醫所言血管通透作用,可與之對照考慮。衛氣不和,恣行於脈中,榮氣本無病而受衛氣之擾,故而汗出。自汗出,與桂枝湯,再小發其汗,調和營衛即可。

54病人藏無他病,時發熱自汗出,而不愈者,此衛氣不和也,先其時發汗則愈,宜桂枝湯。

講解:病人內髒沒有病,定時發熱,自汗出,經久不愈,也是由於衛氣不和而發生的。譬如2點左右定時發熱,那麽可以於2點前服桂枝湯即愈。此證臨床上很多見,甚者可持續20年之久。

這兩條,一條為“常自汗出”,另一條為“時發熱、自汗出”,均為營衛不協所致,說明桂枝湯不僅可以治療發熱、汗出、惡風、脈緩的太陽中風表虛證,也能調和營衛。此處可與第23、25條對照理解。

55傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。

講解:此條應與第46條對照。傷寒脈浮緊,為表實證,法當發汗,但因為沒有發汗,血管充血到相當程度而衄血。第46條自衄後病愈,此條未愈,仍當服麻黃湯。

56傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。

講解:頭痛有熱,為表裏共有之病,太陽、陽明病均可見到。傷寒表實證時,不大便六七日,頭痛、發熱就有可能是腸中燥結引發的自身中毒反應,常規看來是陽明病,可以服承氣湯,而非固定不移的“主之”。果真裏有熱,則小便紅赤,若小便顏色不變,就知道不是陽明病,病在表,仍是太陽病,需發汗,這時發汗就當用麻黃湯。可知表熱證與裏熱證最重要的鑒別點就在於小便。

假若服過麻黃湯發汗而頭痛不已,病人必衄,因病情深在,氣上衝亦甚,故雖服麻黃湯而病不除,平衝降逆為桂枝湯所長,故宜桂枝湯。

57傷寒發汗已解,半日許複煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

講解:本條承接上文,傷寒服麻黃湯發汗已經解表,但半日左右,又發煩躁,說明熱未全除。脈浮數,說明熱在表,再發汗則愈,宜桂枝湯。此條闡明麻黃湯發汗表未全解,不可再與麻黃湯,應服桂枝湯。

以上數條反複申明麻黃湯、桂枝湯二方的臨床應用。

58凡病,若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,陰陽自和者,必自愈。

講解:此條泛論各種疾病,汗、吐、下三法用不得當致亡血、亡津液,如果表裏陰陽協調,則可自愈。本條重點在於講明汗、吐、下不得法,會導致亡失津液、血液。

59大下之後,複發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

講解:有表證當先解表,而不應瀉下,但是如果攻下,大下之後病未愈,再次發汗,致體液亡失過多而小便不利。“勿治之”指的是不要看到小便不利就去利小便,那樣更傷津液。等到津液回複,則小便通利,再議表證。

60下之後,複發汗,必振寒,脈微細。所以然者,以內外俱虛故也。