第6章 辨太陽病脈證並治中 (2)
第2章辨太陽病脈證並治中(2)
講解：本條與桂枝去桂加茯苓白術湯有關。彼處小便不利而表邪不解，此條承接上文，病因心下有水氣，雖見無汗而用麻黃湯之類解表劑卻無效，非但表邪難解，發汗劑激動裏水，變證百出：裏有水飲，逆於上則幹嘔；表證未解則發熱；水飲衝逆於肺則咳；裏有水飲，氣化失司，水津不布則渴；水流腸間，水穀不別則下利；氣逆上衝，與水氣相合上逆則噎；水道不通則小便不利，小便蓄積**而少腹滿；水氣迫肺而喘。小青龍湯可治因心下有水氣而因起的各種或然症狀。
關於方後加減法，恐非仲景原意。舉例來說“若渴，去半夏加栝蔞根三兩”，此證中的渴，是由於水飲阻滯，氣化失司，水津難於布散而致，而栝蔞根可治津液亡失的燥渴，而不可治水不化氣的渴。“若噎者，去麻黃加附子一枚”更難說通，本方是“傷寒表不解”，去掉麻黃，何以解表？故方後加減法不應相信。
本方以麻黃、芍藥、甘草解表，其他藥物均為溫中祛飲藥，五味子可鎮咳，機理就在於其性收斂，可祛水止咳。半夏祛飲，細辛、幹薑溫中祛飲，裏飲一去，麻桂解表作用才可得以施展。
本方所治飲為寒飲，多見口舌不甚幹渴，渴者多由於服麻黃湯類發汗劑之後，激動裏飲而見變證。若口舌幹燥為溫熱傷津所致，則細辛、幹薑、半夏等藥過於溫燥，一定慎用。
臨床上老年人痰喘，咳吐白色泡沫痰，用小青龍湯機會較多，若兼煩躁，可加石膏。
41傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也；小青龍湯主之。
講解：本條說明小青龍湯的應用，主要的證候為不渴。傷寒，心下有水氣，外邪衝動裏飲，則咳而兼喘；傷寒表證未解則發熱；裏有水飲則不渴。服解表兼祛內飲的小青龍湯後，表解飲去，則覺口渴，此為效驗之征，為寒飲去除的表現。“小青龍湯主之”為倒裝句法，應寫在“發熱不渴”之後。
至此，介紹了太陽病解表的幾個方劑：桂枝湯、葛根湯、麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯，下文則是對桂枝湯、麻黃湯這兩個主要方劑的運用加以闡釋。
42太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。
講解：太陽病，外證“未解”，說明以法服麻黃湯這類解表劑，而表證仍未解除，脈勢浮弱者，還應發汗而解，與桂枝湯。論中表證，即指皮表不得汗出，麻黃湯證常言表不解；桂枝本為解肌，病在肌肉，比皮表深在，但仍在體外一層，故雲外證，而與表證作一鑒別。
脈浮弱者，脈雖然浮，但不任按，即浮於外弱於內。津液有所喪失，應與桂枝湯。
43太陽病，下之，微喘者，表未解也，宜桂枝加厚樸杏子湯。
講解：太陽病，不應吃瀉藥，醫者誤用下法，氣逆上衝，出現微喘。前文第15條“太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法”，此時增加微喘一症，與桂枝湯證稍有出入，故加厚樸、杏子消脹定喘。本條若單用桂枝湯，並不為錯，但“微喘”這一症狀則難以解決。
前文第18條言本有喘病，一患外感，喘症又作，外感為桂枝湯證，同樣是加厚樸、杏子消脹定喘。
44太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。
講解：本條特別提出外證。太陽病，如果外證（即桂枝湯證）未解，則不可攻下，與前文第34條呼應，如果服用瀉藥，則為誤治。要想解除外證，則用桂枝湯。
45太陽病，先發汗不解，而複下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。
講解：本條批評醫界“汗之不愈則下”之陋習。太陽病，先發汗未解，是因為病重藥輕，而非治法不當，此時應分析發汗不解的原因，而辨證治療。但醫家一見汗之不解，輒用下法。病人脈浮，病仍在表，故服瀉藥無效。雖經發汗、瀉下，表邪未解，解外則愈，與服桂枝湯。
發汗、瀉下之後，若再需解表，不用麻黃湯而用桂枝湯，說明桂枝湯作用平穩，用過桂枝湯後表未解，還需用桂枝湯，此為定法。
46太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
講解：本條言麻黃湯證多日不解，一般來說日時太陽表證理應傳裏或半表半裏，此條即言表證仍在的例子。太陽病，脈浮緊、發熱、無汗、身疼痛，為太陽傷寒表實證。“表證仍在”意指惡寒仍盛，確為表證，不需顧慮發病日數多寡，仍然可以發汗。“此當發其汗”一句後應接“麻黃湯主之”。服麻黃湯後，病人感覺較好，症狀有所減輕，但是同時發生“發煩、目瞑”，就是心煩而目閉，是因為病重日久或體虛誤治時，服藥中病後的瞑眩狀態，《尚書·商書·說命上》雲：“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”，意為服藥之後，沒有瞑眩狀態，則病不除，看似治不得法，實為病去之兆。瞑眩重者可能鼻衄，但衄後必愈。瞑眩發生的原因在於“陽氣重”，此處以氣血分陰陽，津液一類亦屬陽，故陽氣非指熱證，而言津液。太陽傷寒表實證，寒邪閉表，人體調動津液至表，邪氣隨汗外泄，病即解除的過程。病日持久，津液聚而不得出，故一得出路，洶湧而至，發為瞑眩狀態。
47太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。
講解：太陽傷寒表實證，有自衄而解的可能，古人稱此為“紅汗”。脈浮緊，體液充斥體表，表實而汗難開泄，忽然體表出血，表氣鬆動，而邪有出路，其病可愈。古人曾記載某人半身不遂，一日跌撲，頭碰石塊而血流不止，待血止發現其半身不遂亦痊愈。前文第24條太陽中風服桂枝湯無誤，但由於病邪深、實，故先刺風池、風府，血液疏通，藥力發揮作用，與此同理。太陽傷寒表實證衄之後病愈可不再服藥，未愈可繼續服藥，這在後文還有論述。
48二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。
講解：此為本條第一部分。仲景論中有表裏傳變，可由表傳裏，可由表傳半表半裏，此處所論即是太陽表證傳為陽明裏證。此時表證未罷，裏證已現，稱為並病。開始為太陽表證，經過發汗，病未痊愈，之後轉為陽明。表證輕症，易治易愈，表證重症，雖以法治之，但病難痊愈，繼續傳入他經。續自微汗出，此為陽明外證的表現，熱結於裏，蒸發於外，故而接續不斷地汗出。這時假若身疼痛、惡寒等表證仍在，就不可攻下，下之為逆，應以桂枝湯小發汗。
48（續）設麵色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之，熏之。
講解：假如病人麵色紅，為汗不得出，陽氣怫鬱在表的表現，應當解表，前文桂枝二麻黃一湯、麻黃桂枝各半湯均可選用。亦可熏之，如荊芥、青蒿煎湯熏洗，也能稍稍汗出而解。
48（續）若發汗不徹，不足言陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也。更發汗則愈，何以知汗出不徹，以脈澀故知也。
講解：這一部分論述發汗不徹，病不除。上文陽氣怫鬱不得越，隻是表證不了了之證，此處為當汗不汗，不能說其僅是陽氣怫鬱不得越，應繼續發汗。病人因表不解而煩躁特甚、全身酸疼，“短氣、但坐”言其不汗出而喘，此為大青龍湯證。“何以知汗出不徹，以脈澀故知也”一句，曆代醫家均認為，表實當汗不汗，脈道受迫，影響血行。但根據臨床所見，應以“脈浮”或“脈浮緊”更為合理。
本條第一段講到二陽並病，為太陽陽明並病，臨床上太陽陽明並病，既有大便多日未行，又有發熱惡寒，表證未解，當先解表，再圖攻下。故古人雲“下不厭遲”，如果裏證為虛寒證，如“太陽太陰並病”或“太陽少陰並病”則當先救裏，此為定法。
49脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實，津液自和，便自汗出愈。
講解：脈浮數，脈浮為在表、數為有熱，即表有熱的情況，此時應發汗汗出而愈。醫者未用發汗法，反與瀉藥攻下，而現變證。下之後虛其裏，外氣鬱滯蘊濕故身重，裏虛血氣少不能養心故心悸。此時不可發汗，須等到津液回複，自汗出而愈。因其尺中脈微，氣血俱不足，為裏虛，不要再發汗解表，要等到表裏實而不虛，津液回複，自汗而解。此處裏虛的症狀僅舉了心悸等，臨床上可見多種多樣的裏虛表現。此處可與小建中湯或新加湯實其裏，不可再發汗。
50脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。
講解：脈浮緊，為太陽傷寒表實證，體液壓迫、毒素刺激，故而身疼痛，但如果見到脈尺中遲，就不能發汗。仲景脈法中，除以浮沉定表裏，關脈前後也候表裏，《金匱要略·髒腑經絡先後病》雲：“病人脈浮者在前，其病在表”，關以上候表，關以下候裏，脈遲為三部俱遲，不可能僅僅尺部遲，寸關俱數。為何特地說尺部，為言明病位在裏而已，為裏虛，脈內血少，營氣不足，若發汗，亡失體液則病生他變。
51脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。
52脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。
講解：此兩條為簡文，仲景行文，文辭簡略，前文已備述，此處即略去。此兩條僅示脈浮、脈浮數，而略去無汗、身疼等症狀，可以麻黃湯發汗，此處應該活看，不可死於句下。
53病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。
講解：病人僅有常常自汗出一個症狀，為榮衛不和。古人認為飲食入胃，經過消化，精微物質進入血管，變化而赤者為血，血管之外為氣，氣、血均來源於飲食產生的精氣，如霧露之溉，遍及周身。血的作用稱為榮（營），氣的作用成為衛，作用上言營衛，本體上言血氣。衛有營才能固於外，營由於衛外穩固而能守於內，類似西醫所言血管通透作用，可與之對照考慮。衛氣不和，恣行於脈中，榮氣本無病而受衛氣之擾，故而汗出。自汗出，與桂枝湯，再小發其汗，調和營衛即可。
54病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。
講解：病人內髒沒有病，定時發熱，自汗出，經久不愈，也是由於衛氣不和而發生的。譬如2點左右定時發熱，那麽可以於2點前服桂枝湯即愈。此證臨床上很多見，甚者可持續20年之久。
這兩條，一條為“常自汗出”，另一條為“時發熱、自汗出”，均為營衛不協所致，說明桂枝湯不僅可以治療發熱、汗出、惡風、脈緩的太陽中風表虛證，也能調和營衛。此處可與第23、25條對照理解。
55傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。
講解：此條應與第46條對照。傷寒脈浮緊，為表實證，法當發汗，但因為沒有發汗，血管充血到相當程度而衄血。第46條自衄後病愈，此條未愈，仍當服麻黃湯。
56傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。
講解：頭痛有熱，為表裏共有之病，太陽、陽明病均可見到。傷寒表實證時，不大便六七日，頭痛、發熱就有可能是腸中燥結引發的自身中毒反應，常規看來是陽明病，可以服承氣湯，而非固定不移的“主之”。果真裏有熱，則小便紅赤，若小便顏色不變，就知道不是陽明病，病在表，仍是太陽病，需發汗，這時發汗就當用麻黃湯。可知表熱證與裏熱證最重要的鑒別點就在於小便。
假若服過麻黃湯發汗而頭痛不已，病人必衄，因病情深在，氣上衝亦甚，故雖服麻黃湯而病不除，平衝降逆為桂枝湯所長，故宜桂枝湯。
57傷寒發汗已解，半日許複煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。
講解：本條承接上文，傷寒服麻黃湯發汗已經解表，但半日左右，又發煩躁，說明熱未全除。脈浮數，說明熱在表，再發汗則愈，宜桂枝湯。此條闡明麻黃湯發汗表未全解，不可再與麻黃湯，應服桂枝湯。
以上數條反複申明麻黃湯、桂枝湯二方的臨床應用。
58凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。
講解：此條泛論各種疾病，汗、吐、下三法用不得當致亡血、亡津液，如果表裏陰陽協調，則可自愈。本條重點在於講明汗、吐、下不得法，會導致亡失津液、血液。
59大下之後，複發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
講解：有表證當先解表，而不應瀉下，但是如果攻下，大下之後病未愈，再次發汗，致體液亡失過多而小便不利。“勿治之”指的是不要看到小便不利就去利小便，那樣更傷津液。等到津液回複，則小便通利，再議表證。
60下之後，複發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。