第18章 辨陽明病脈證並治 (3)
第4章辨陽明病脈證並治(3)
講解：太陽篇第176條言脈浮滑，表有熱裏有寒，為表裏俱熱。此處脈浮而遲，實為表熱裏寒，此表指少陰而言，少陰亦為表，下利清穀說明裏虛寒，不化水穀，故舍表救裏，以四逆湯，但不若白通湯更為合拍，方中以附子、幹薑溫裏，蔥白性溫發汗而解表，兩解其表裏。故下利兼有表證，可分兩法，兼表陽證以葛根湯，兼表陰證以白通湯。本條及以下幾條均非陽明病，乃是不可下之證，放於本篇中，以資鑒別與重視。
226若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。
講解：胃中虛冷則不能食，名中寒，胃虛指胃氣虛，冷指胃有寒飲，胃虛有飲，再飲難化故噦。
227脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。
講解：脈浮發熱為表熱，口幹鼻燥，為熱傷津液之象，或可見於少陽熱證，能食為裏熱，表裏內外俱熱，極易傷人體津液、血液，故易發衄。
228陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
講解：陽明病，裏尚未實當以白虎湯清肅表裏，若下之過早，熱不除則外有熱而手足溫，所餘虛熱鬱於胸膈，則心中懊，因結胸證亦可發為心中懊，故特別指出“不結胸”三字，以資鑒別。有熱則善饑，但此熱為客氣邪熱，不能消穀，而不能食，鬱熱上攻則頭汗出，梔子豉湯主之。
229陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
講解：陽明病，潮熱、下利、而小便自可，則除外小便不利，水走腸間所致之便溏，此病多見於熱性痢疾。痢疾一病，小便不利，可利小便而實大便。若小便自可，則不可再利小便，若再通利，津傷而熱盛，為誤也。若胸脅滿而現少陽證，則可以小柴胡湯既治胸脅滿，又可解熱治痢。臨床小柴胡湯有治痢疾的機會，甚至“噤口痢”都可使用，若有熱而無實，可加石膏。本條說明，小柴胡湯可治熱痢而現柴胡證者。
230陽明病，脅下硬滿、不大便而嘔、舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
講解：脅下硬滿，即胸脅苦滿，胸脅苦滿而嘔為少陽證，不大便為陽明證，苔白，主熱而未實，結實則苔色轉黃，不大便而現柴胡湯證，可與小柴胡湯。柴胡湯證正邪交爭，結於脅下，影響津液上下交通，故而大便幹，服小柴胡湯，脅下結消，三焦通暢，津液輸布，胃氣回複調和，汗出而病解。
231、232陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜臥，一身及麵目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮無餘證者，與麻黃湯；若不尿、腹滿加噦者，不治。
講解：少陽脈弦，太陽脈浮，陽明脈大。腹都滿，即上下腹俱滿的意思。短氣而腹都滿，為裏有水氣。脅下及心痛，指脅下和心下俱痛，為少陽證。久按之氣不通，謂按其脅下和心下稍久，則覺呼吸困難的意思。鼻幹屬陽明證。不得汗，即不得汗出，屬太陽證。嗜臥屬少陽證。一身麵目悉黃、小便難，為黃疸病。有潮熱，屬陽明證。時時噦、耳前後腫，屬少陽證。由以上的脈和證，可知此為三陽合病而又發黃疸證。刺之小差者，謂耳前後腫，經過針刺後而小差也。外不解者，謂仍不得汗出，其他外證不解也。病過十日，脈續浮者，則可與小柴胡湯；若脈但浮而無餘症者，則可與麻黃湯。至於黃疸，雖以利小便的方法治之，而終不得尿，腹內水氣不消，腹滿有增無減，又見噦逆者，屬胃氣已敗，故稱不治。
此兩條所述，很近似黃疸並發腹水而現三陽交錯互見的重證。臨床觀察，肝硬化腹水而發黃疸者，或黃疸型肝炎並發腹水者，預後多凶，謂為不治，並非虛言。而治用小柴胡湯，可以理解，但麻黃湯之用，實難理解，其中必有錯簡。
233陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根，及大豬膽汁，皆可為導。
【蜜煎導】
食蜜七合。
右一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手撚作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則硬。以內穀道中，以手急抱，欲大便時乃去之。
【土瓜根導】
用鮮土瓜根，削如指狀，再蘸豬膽汁，納入肛門。
【豬膽汁導】
大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內，如一食頃，當大便出宿食惡物甚效。
講解：陽明病汗出，若再發汗，小便頻數，津液亡失太過，組織枯燥而大便硬，此大便硬非熱邪所致，故不可攻，可使其大便自行通下即可。用蜜、土瓜根、豬膽汁都可以通導，此種方法類似於現代西醫灌腸療法。
蜜煎方：將蜜入銅器中微火熬，黏稠至可以和丸的程度，趁熱用手搓成挺，一頭稍尖，如小指大小粗細，做好後晾涼備用。用時以稍尖一頭向裏，放入肛門中，用手捂住，等待大便即可。方後言“疑非仲景意”無根據，用之多驗。
豬膽汁法：取大豬膽汁1枚，剪一小口，倒出少許膽汁，再於豬膽內加入少許食醋，用毛筆（竹製）插入小孔一部分，封住，筆管另一端抹少許蜂蜜或蠟，納入穀道，擠壓豬膽，膽汁即可流入穀道。土瓜根即苦瓜根，根中含有黏液，亦可用之。
本條說明大便硬亦當詳審情形，不可一見便硬，便用承氣，沒有大滿、大實、大痛、大熱不可妄用大承氣湯。
234陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。
講解：脈遲，主陰虛血少，津液不足。汗出多，津更虛，但表未解，仍微惡寒，本病是裏實不顯，陽明外證已現，故冠以“陽明病”，實際是太陽病表證未解，裏實不著，法當解表，宜桂枝湯。
235陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。
講解：上條言太陽中風轉屬陽明，本條論述太陽傷寒轉屬陽明，兩者均是太陽陽明證。脈浮、無汗而喘，為傷寒表實證，雖已現陽明外證，但仍當發汗解表，宜麻黃湯。
236陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也；但頭汗出、身無汗、劑頸而還、小便不利、渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
【茵陳蒿湯】
茵陳蒿六兩、梔子（擘）十四枚，大黃（去皮）二兩。
右三味，以水一鬥二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
講解：陽明裏熱，發熱汗出，熱越於外，有所出路，則不能發黃。若僅僅頭部出汗，劑頸而止，頸下無汗，為熱不能外越，小便不利，濕不得下泄，渴引水漿一則為熱盛之象，二則又為內濕之助，此為熱與水濕瘀結在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
方中茵陳，為利尿藥，其性苦寒又可解熱。梔子、大黃亦是苦寒解熱藥，三藥相合，正是治療瘀熱在裏，小便不利之法。
237陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。
講解：陽明證，說明隻具有某些陽明症狀，未計入陽明病中，其人好忘，與前文桃核承氣湯之“如狂”同為腦係症狀，其中必有蓄積之瘀血，體內原有之瘀血，不足發病，此時與陽明之熱一起，熱瘀互結，影響腦係，故令喜忘。大便雖然硬，但血性濡潤，血與便合，解大便時反倒容易，但便中有血色故黑，即便有潛血之意，可以抵當湯去熱下血。
本條說明兩點：一為腦係神經狀態之異常，多由於瘀血證而起；二為凡出血證，有很多是由於瘀血而成，不可一見出血便止其血，瘀血不去則出血不止，《金匱要略》桂枝茯苓丸證即是此意，臨床上實證出血多應考慮祛瘀法。
238陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
講解：陽明病，本應下，下後心中懊而煩。心中懊而煩是承氣湯與梔子豉湯共有的症狀，此時必須細辨，若內有燥屎、腹大滿、按之痛，則為承氣湯證，可以大承氣湯攻之。僅是腹微滿，雖有裏實，但初頭硬而後溏，非大承氣湯可攻之證，當為虛煩，與梔子豉湯。
若沒有“潮熱、譫語、手足漐漐汗出”這些提示內有燥屎症狀時，當以腹診辨別，《金匱要略》言：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之”，另本條大滿與微滿，均可資鑒別。
239病人不大便五六日、繞臍痛、煩躁、發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
講解：病人不大便五六日，燥屎內結，阻於腸中而生熱，熱起則煩躁，腸蠕動欲將燥屎向下推動，而燥屎結於腸壁，二者用力相較，則圍繞肚臍而作痛，腸道不蠕動時，燥屎安於腸中，則不痛，故曰“發作有時”，當以大承氣湯攻之。
燥屎、大便硬、宿食三者稍有不同：大便硬為大便幹，欲排出而難以排出；燥屎為大便久結腸中，不向下行，未有排出之意；而宿食所居位置更上。但三者均宜以大承氣湯攻下。
240病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯；發汗宜桂枝湯。
講解：“又如瘧狀”《玉函經》中作“複如瘧狀”，“複”作“反”意。病人煩熱，結合“汗出則解”，可斷定此煩熱乃是大青龍湯證，汗出病雖解，反而像發瘧疾一樣，日將暮則定時發熱，此病轉屬陽明。若脈沉實而有力，為由表傳裏，應以大承氣湯下之；若脈浮虛，為表不解，前文亦提到桂枝湯可治“時發熱，自汗出”，故與桂枝湯。
241大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
講解：大下之後，除非特殊情形，一般不會再不大便。大下之後六七日又不大便，且煩始終不解，大下之後理應腹中暢快，而反而滿痛，為實，有燥屎，因其人飲食不節，本有宿食，六七日後，胃中宿食移於腸腑，而為新的燥屎，去病務盡，仍當以大承氣湯下之。
242病人小便不利、大便乍難乍易、時有微熱、喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
講解：病人小便不利，水走腸間，多為下利便溏，而大便不稀反時難時易，有燥屎則大便可硬，水在腸中則大便可稀，為有燥屎之明證，雖然偶爾發微熱，但喘冒不能臥，說明內熱不現於外而上攻特甚，不可輕視，宜大承氣湯。
243食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。
【吳茱萸湯】
吳茱萸（洗）一升，人參三兩，生薑（切）六兩，大棗（擘）十二枚。
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。
講解：食穀欲嘔，為胃虛有寒，不能消穀，與胃家實之陽明病不符，故應將“屬陽明也”，改為“屬胃也”，以吳茱萸湯溫胃止嘔。若服吳茱萸湯嘔吐反劇者，病在少陽，此處上焦即指胸腹腔間少陽而言，少陽邪熱激動裏飲，亦可作嘔。本條論述吳茱萸湯與小柴胡湯的鑒別。
吳茱萸湯以吳茱萸、人參、大棗健胃，大量生薑以去飲，不僅可治食穀欲嘔，還可以治療胃虛有寒飲，向上攻衝頭腦，而見頭暈、頭疼，如：美尼爾氏綜合征、偏頭痛，都可應用吳茱萸湯，且本方溫胃去飲可治胃疼。
244太陽病，寸緩關浮尺弱、其人發熱汗出、複惡寒、不嘔、但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
講解：本為太陽病，脈“寸緩關浮尺弱”，緩，與緊相對，弱，與弦相對，理論上雖有差別，但指下實難分辨，均為不充實、鬆緩之感，在論中常為互詞，故此脈即是脈浮緩，為中風證之脈，為何采取這種寫法，因關以候胃，脈浮除主以表證之外，胃中有熱而作熱痞時關脈亦可浮。發熱、汗出、惡寒為中風證，不嘔為未傳少陽，此時又見心下痞，多為誤下所致，表邪未解，誤下虛其裏，表邪內陷，而為心下痞。治法如前所述先以桂枝湯解外，再以瀉心湯攻痞。若出現心下痞不是由於醫者誤下，而不惡寒、口渴，說明內熱已現，發為太陽陽明並病。小便頻數，津液外流，大便必硬，雖不大便，而不發生譫語等症，說明熱尚未盛，不可攻裏，若有熱則可用麻子仁丸，熱不著則可以蜜煎導之法導便而出。若口渴欲飲水，可少少與之，不可過多，多飲則喘，令胃氣回複，津液複還則可。“渴者，宜五苓散”是承接上兩段而言：下之後表熱未解而作心下痞，小便不利，微熱而渴，可服五苓散；未下，病人微熱不惡寒而渴，非是轉屬陽明證，而是水飲停聚而為心下痞，常見小便頻數，亦可服用五苓散。
245脈陽微而汗出者，為自和也。汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏，亡津液，大便因硬也。
講解：浮為太過屬陽，沉為不及屬陰。脈陽微，指脈浮按之微，即太陽中風之脈浮弱。陽脈實，指脈浮按之不微而實，即太陽傷寒之脈浮緊。中風則自汗出，若汗出少者，津液無大損傷，故謂為自和。若汗出多者，則津液大量亡失，故謂為太過。太陽傷寒當發汗，但發汗宜取微似汗出者佳。若大發其汗，使汗出多者，亦為太過。無論自汗或發汗，若汗出太過，則亡津液，其結果必使陽絕於裏，大便因而成硬。