第13章 辨太陽病脈證並治下 (3)
第3章辨太陽病脈證並治下(3)
講解：心下痞，兼有陽虛則惡寒，汗出，非是表證，故以瀉心湯治痞，加附子補虛溫陽。附子為亢進機能之藥，何處機能陳衰皆可用之，如小便失禁，心衰等，均可用附子興奮機能，使之恢複原狀。
156本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
講解：本條言心下痞由水飲而成者。下之後成心下痞，服瀉心湯而痞不除，說明非瀉心湯證，因小便不利，陳水不去，結於心下而為痞，新水不入，組織缺水則渴而口燥煩，正是五苓散證。
本條說明心下痞不是一味使用瀉心湯就可治療，臨床上應仔細辨證，其他疾病亦是如此。
157傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。
【生薑瀉心湯】
生薑（切）四兩，甘草（炙）三兩，人參三兩，幹薑一兩，黃芩三兩，半夏（洗）半升，黃連一兩，大棗（擘）十二枚。
右八味，以水一鬥，煮六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
講解：傷寒當發汗，汗出表證已解，但病人素有胃病，平日不顯，於表邪去除後胃部症狀表現出來：胃中不和，心下痞鞭，水穀不化而噯氣中夾有食物氣味，脅下即心下部有水氣，水走腸間而腸鳴，雷鳴言其聲音響亮，並有下利，生薑瀉心湯主之。
本方為半夏瀉心湯減幹薑用量而增加一味生薑以健胃止其噯逆，臨床上見幹噫食臭症狀，用半夏瀉心湯難以治愈，必加生薑，病方可除。但應注意，服本方後可能出現瞑眩狀態而吐利加重，因本方生薑、半夏、幹薑均溫中祛飲，祛水力強，水飲自胃腸間出入，而作上吐下瀉，為欲愈之兆。
158傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，幹嘔，心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。
【甘草瀉心湯】
甘草（炙）四兩，黃芩三兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚，黃連一兩，幹薑三兩。
右六味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
講解：此條不僅言甘草瀉心湯方證，更是對上文心下痞成因的解說。無論傷寒、中風依法全應以汗解之，不可下。若下之則為逆，邪熱內陷，則為協熱利，下利日數十行，由於下利太頻，水穀不得消化，裏虛而腹中雷鳴，心下痞硬而滿，下後胃氣不和則幹嘔心煩不得安。醫者見心下痞硬，謂內仍有實邪，繼續瀉下，但越瀉下其痞越重，因此病非是熱結裏實，乃是胃氣虛弱，邪熱客氣入內，內生水飲亦逆於上，所以出現心下痞硬，甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯特別針對“心煩不得安”這一神經症狀，增加甘草的用量，緩其急迫。本方在《金匱要略·狐惑病》篇中用治“惑”病，即相當於口腔潰瘍這類疾患，口舌幹燥可以加大甘草用量，或加用生石膏，煩熱特甚則加入生地黃，而去熱時多用生甘草代替炙甘草。
159傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，複以他藥下之，利不止；醫以理中與之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之；複不止者，當利其小便。
【赤石脂禹餘糧湯】
赤石脂（碎）一斤，太一禹餘糧（碎）一斤。
右二味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
講解：本為太陽傷寒，誤下後下利不止，胃虛則心下痞硬，服瀉心湯而病已，即病愈，此時再服瀉藥，複又下利不止，則非瀉心湯可治。醫者與服理中湯，下利更甚，因一再猛攻，大腸滑脫，而非中焦虛寒之理中湯證，應與赤石脂禹餘糧湯固澀止利，若仍下利不止，為水穀不別，應利小便，隨證選方。本條說明攻下之後下利不止而病在下焦者，有兩種情況，一是大腸滑而不收，用收澀的赤石脂禹餘糧湯治之，另一種是病在前陰，小便不利，水穀不別，應利小便以實大便。
赤石脂禹餘糧湯即赤石脂、禹餘糧二藥組成，二藥均有很強固澀力，用於純虛無實之久利滑脫證，若痢疾內有邪氣，切不可以用此二藥，以留邪在裏。
160傷寒吐下後，發汗，虛煩，脈甚微，日心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。
講解：本條承接第67條苓桂術甘湯證而來，但第67條為發汗之前，本條為發汗之後，故第67條脈沉緊，本條脈甚微。先看第67條：傷寒誤吐誤下後，裏虛水飲上犯則心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，治應在發汗的同時而治水，與苓桂術甘湯。若單發汗則動經，身為振振搖。本條言不應發汗而發汗，吐下虛其裏，發汗虛其外，裏外俱虛，表證未罷故虛煩。脈甚微，主亡失津液，日後，胃虛極水飲客之，而心下痞硬，水飲牽引而脅下亦痛。衝氣及水飲上逆，衝於咽喉，影響腦係，眩暈頭沉。本條所有症狀均重於第67條所述，經脈跳動不寧，則多為肌肉痿軟不用。可見水飲危害相當嚴重，治之不當，預後不良。
本證若未陷入純陰證，則可使用苓桂術甘湯，如果陷於陰證，則可使用真武湯。
161傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。
【旋覆代赭湯】
旋覆花三兩，人參二兩，生薑五兩，代赭一兩，甘草（炙）三兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚。
右七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
講解：太陽傷寒，法當發汗，發汗後依據病情或吐或下，病已解，但遺留下因吐下傷胃所致的心下痞硬、噫氣不除症狀，旋覆代赭湯主之。
旋覆代赭湯與半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯大有相似之處，都有大棗、生薑、半夏、甘草、人參健胃止逆，另加下氣去結之旋覆花，收斂健胃之代赭石。後世言代赭石重鎮，多用亦傷胃氣，故用量不宜過大。
本方應用以“噫氣不除，大便不利反幹”之證，若兼有胃痛反酸，可加烏賊骨治之，若大便偏稀，可換用茯苓飲。
162下後，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
講解：下之後表不解，一般應服桂枝湯，但若是表不解而作喘，裏有熱而汗出，則不可更服桂枝湯及桂枝加厚樸杏子湯，故以麻黃湯去桂枝之辛溫而治喘，加石膏清裏熱而止汗，且石膏兼有下氣定喘之功。陽明病為大熱，則麻杏石甘湯不可用之，但此時並沒有蒸蒸發熱，未到承氣湯證程度，故雲“無大熱”。
本方臨床可治肺炎等病，但因其為發汗解表之劑而不可長用。非但汗出而喘可用此方，無汗而喘者隻需加大麻黃用量亦可用之。
我的兒子四歲時，發熱出疹，誤服安宮牛黃丸後，疹回熱稍降，但旋即無汗而喘，胸悶短氣，顏麵脹紅，大有轉為肺炎之勢，與服麻杏石甘湯加大麻黃用量，即轉危為安。
163太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。
【桂枝人參湯】
桂枝（別切）四兩，甘草（炙）四兩，白術三兩，人參三兩，幹薑三兩。
右五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
講解：太陽病外證未除，應服桂枝湯而反數下之，使邪熱協同瀉藥入裏而為協熱利，下利不止傷其胃氣，胃虛則為心下痞，而表亦未解，故雲“表裏不解”，桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯，即理中湯加入桂枝而成。方中以理中湯補虛安胃，以桂枝甘草湯解外。此處即可看出人參可以通過補胃虛而達到治療心下痞的目的。
164傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
講解：傷寒，應發汗解表，若誤下後，表仍未解，應用桂枝湯，醫者見其病未愈，而再以麻黃湯類發其汗，表必不解。一方麵因瀉下虛裏而為心下痞，另一方麵由於誤治仍惡寒而表不解。表不解而有心下痞，應當先解外而後攻痞，故雲“不可攻痞”，表證已解才可攻痞，此為定法。故以桂枝湯解表安中養液，大黃黃連瀉心湯攻痞。
165傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
講解：本條“心中”應改為“心下”，論中“心中”多指心髒，“心下”指胃。形似傷寒發熱，但不惡寒，故汗出不解，發生心下痞硬，此痞硬非人參證之痞，為實證痞硬，心下堅滿，乃大柴胡湯證“心下急”的重證，同時嘔吐、下利，此與急性痢疾發作時十分類似，與大柴胡湯。若口舌幹燥，可與大柴胡加石膏湯。本病若惡寒，則確有太陽表證未解。表虛者宜桂枝湯，表實者宜葛根湯。
痢疾初起無補法，當以通為貴，除可與大柴胡加石膏湯，亦有應用小柴胡加石膏湯之機。
166病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝喉咽不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。
【瓜蒂散】
瓜蒂（熬黃）一分，赤小豆一分。
右二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。
講解：病如桂枝證，但既不頭痛，也不項背強，即言出現桂枝湯之氣上衝證，脈浮主病在上，此皆與桂枝湯證相似，但病實在胸中，痞硬言其憋悶感很強，加之氣上衝咽喉，以至於呼吸都很困難。本病由下向上，欲吐而不得吐，故當有“溫溫欲吐”之症狀。此為胸有寒也，寒指水飲，當因勢吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂苦寒，湧吐、去水，亦治浮腫。赤小豆去濕，與苦寒藥同用，則兼有養正之功。二藥搗篩為散，和勻，將解煩之豆豉煮成稀粥狀，去滓，以豆豉汁調瓜蒂散，溫時頓服，若不吐，則少少加量瓜蒂散，得快吐而止。因吐劑傷正，故亡血家、虛家慎用。
後世注家即根據此處方後注而言豆豉有湧吐作用，故梔子豉湯服後可吐，實誤也，方後注中言“不吐者，少少加”，即指湧吐者在於瓜蒂散，不在豆豉。
167病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結，死。
講解：病人平素脅下就有痞塊，乃“病發於陰，而反下之，因作痞也”之“痞”，而非大黃黃連瀉心湯之氣痞，痞塊發於脅下，即肝、脾、胰腺之所在，素有痞，說明非因近日瀉下而致，當為肝、脾、胰腺等部之癌腫。痞塊向下連於臍旁，少腹疼痛，甚則累及前陰，此為藏結，死。論中但論結胸治法，而未有論治藏結者，說明此病難治而預後不良。
168傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
講解：太陽傷寒，誤吐、誤下皆屬誤治，吐下虛其裏，熱邪趁勢結於裏，裏熱盛，必蒸於外，而表裏俱熱。熱則時時惡風，盛極而熱傷津液，則口渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升，白虎加人參湯主之。
本方在白虎湯解熱除煩的基礎上，再加補益胃氣之人參，胃氣不虛，則津液化生有源，此與後世見渴輒加麥冬、生地黃之法相去甚遠，合觀《傷寒論》、《金匱要略》二書，凡白虎湯僅言其口舌幹燥，一見渴，必加人參，可以於臨床中參考。
169傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。
講解：太陽傷寒，無汗，“無大熱”指表無大熱，實則裏熱已盛，故口燥渴、心煩。胃中熱，當胃之處即背部則稍稍惡寒，若胃中有停水，則“背寒冷如掌大”，二者如何鑒別？有熱口燥渴，有寒口中和，可資鑒別。白虎加人參湯主之。
170傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。
講解：前兩條提到“時時惡風”，“背微惡寒”，後世注家多以此為表不解之征，言“石膏辛寒，可以解表”，此大誤，本條特別解釋這一觀點。傷寒，發熱、無汗、脈浮，為表不解，不可與白虎湯，故前兩條中不含“表不解”的情況，惡風、惡寒者，均是由於內外溫度差異而造成的感覺，實為緣於熱盛。熱盛傷津，渴欲飲水，無表證，則白虎加人參湯主之。
171太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。
講解：太陽病未罷傳入少陽，發為並病，心下硬，即是痞硬，乃人參證、小柴胡湯證，脖子兩側為頸，脖子後麵為項，頸強為少陽證，項強為太陽證，目眩為少陽證，太、少症狀俱見，故雲“太陽少陽並病”，可刺大椎、肺俞、肝俞，以去胸腹之間邪熱。二陽皆忌下，切勿一見心下硬，不論寒熱虛實，一概下之。
172太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。
【黃芩湯】
黃芩三兩，芍藥二兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚。
右四味，以水一鬥二升，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
【黃芩加半夏生薑湯】
黃芩三兩，芍藥三兩，甘草（炙）三兩，大棗（擘）十二枚，半夏（洗）半升，生薑(切）一兩（一方三兩）。
右六味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。