第三節　甲狀腺功能檢測

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，通過甲狀腺素（T4）來調節機體內分泌，對代謝、生長、發育等有重要作用。妊娠早期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，hCG因其α-亞單位與促甲狀腺激素（TSH）相似，具有刺激甲狀腺的作用。增多的甲狀腺激素抑製TSH分泌，使血清TSH水平在妊娠早期短暫降低，至妊娠早期回升至孕前水平，之後保持穩定。在雌激素的刺激下，肝髒甲狀腺素結合球蛋白（TBG）產生增加，清除減少。TBG的增加使總甲狀腺素（TT4）濃度增加。遊離甲狀腺素（FT4）輕度升高，並和hCG一起達高峰，然後降至正常水平。最常見的甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退。這兩種疾病都會影響人的心血管、消化、生殖、神經等係統，孕婦需要特別注意以下情況。

甲亢：會導致甲狀腺素釋放過多，由於懷孕對甲狀腺素的需求增加，輕度患者會有所緩解，如果是重度患者，則會增加流產、早產等並發症的發生。

甲減：會導致甲狀腺素分泌不足，更容易導致流產，而且甲狀腺素是胎兒大腦發育必不可少的成分，如果分泌不足，可能會導致發育障礙、智力低下、大腦受損等問題。

一、甲狀腺疾病的高危人群

（一）甲亢、甲減病史或目前有甲狀腺功能異常的症狀或體征。

（二）甲狀腺手術史和/或131I治療史或頭頸部放射治療史。

（三）自身免疫性甲狀腺病（AITD）或甲狀腺疾病家族史。

（四）甲狀腺腫。

（五）甲狀腺自身抗體陽性。

（六）I型糖尿病或其他自身免疫病，如白癜風、腎上腺功能減退症、甲狀旁腺功能減退症、萎縮性胃炎、惡性貧血、係統性硬化症、係統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征等。

（七）流產史、早產史、不孕史。

（八）多次妊娠史（≥2次）。

（九）肥胖症（體重指數＞40 kg/m2）。

（十）年齡＞30歲。

（十一）服用胺碘酮或鋰製劑或近期碘造影劑暴露。

（十二）中、重度碘缺乏地區居住史。

二、甲狀腺功能篩查時機

因孕婦臨床甲減、妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽性對妊娠結局和子代神經智力發育存在不同程度負麵影響（可能會導致流產、早產、發育障礙、智力低下和大腦受損等問題），所以，所有備孕或妊娠8周以前的孕婦都應進行甲狀腺功能篩查及臨床評估。

三、妊娠期臨床甲減的診斷標準

妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH＞4.0 mU/L，且血清FT4低於妊娠期特異性參考範圍下限，或血清TSH＞10.0 mU/L。

四、妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量

妊娠期臨床甲減選擇LT4治療。一旦確診妊娠期臨床甲減，應立即開始治療，治療目標是將TSH控製在2.5mU/L以下。臨床甲減婦女疑似或確診妊娠後，LT4替代劑量需要增加20%~30%。根據血清TSH治療目標及時調整LT4劑量。患有臨床甲減的妊娠婦女產後LT4劑量應調整至妊娠前水平，並需要在產後6周複查甲狀腺功能，指導調整LT4劑量。

妊娠早期：一般需要將孕前藥量增加20%~30%或一周增加2天的劑量；

妊娠中期：孕婦機體處於相對穩定的生理狀態，胎兒對外界影響因素的敏感性降低，可以維持原有藥物劑量；

妊娠晚期：甲減孕婦往往需要維持原有的劑量或小幅增加，但不需要減量。

五、妊娠期臨床甲減的監測

臨床甲減婦女20周前每2~4周檢測1次甲狀腺功能，血清TSH穩定後可以每4~6周檢測1次，產後6周複查。

已患臨床甲減的婦女需先調整LT4劑量，將血清TSH控製在正常參考範圍下限2.5 mU/L後再計劃妊娠。

六、妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退症（SCH）

妊娠期SCH的診斷標準是：血清TSH高於正常範圍，血清FT4水平正常。

根據血清TSH水平和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是否陽性，選擇妊娠期SCH的不同治療方案。

（一）TSH＞妊娠期特異性參考範圍上限（或4.0mU/L），無論TPO-Ab是否陽性，均推薦LT4治療；

（二）TSH＞2.5mU/L且低於妊娠期特異性參考範圍上限（或4.0mU/L），伴TPO-Ab陽性或TgAb陽性，考慮LT4治療；

（三）TSH＞2.5mU/L且低於妊娠期特異性參考範圍上限（或4.0mU/L）、TPO-Ab及TgAb陰性，不考慮LT4治療；

（四）TSH＜2.5mU/L且高於妊娠期特異性參考範圍下限（或0.1mU/L），不推薦LT4治療；TPO-Ab或TgAb陽性，需要監測TSH；TPO-Ab及TgAb陰性，無須監測。

七、如何診斷妊娠期單純低甲狀腺素血症

血清FT4水平降低，血清TSH正常，甲狀腺自身抗體陰性，可診斷為妊娠期單純低T4血症。建議查找低甲狀腺素血症的原因，如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。

八、妊娠期甲狀腺功能亢進的類型

（一）臨床甲亢

血清TSH＜0.1mU/L，FT4＞妊娠期特異性參考範圍上限，排除妊娠甲亢綜合征後，甲亢診斷可以成立。

（二）亞臨床甲亢

血清TSH低於正常下限，FT4水平正常。患者有明確的臨床表現而FT4正常時，需要進一步檢測FT3以明確診斷。

（三）妊娠甲亢綜合征

表現為FT4或TT4水平升高伴TSH受抑或無法檢出，甲狀腺自身抗體陰性（TRAb和TPO-Ab），呈一過性改變。可用丙硫氧嘧啶（PTU）治療。

妊娠期監測甲亢的控製指標首選血清FT4/TT4。控製的目標是應用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高於參考範圍上限。

妊娠期應用抗甲狀腺藥物ATD治療的孕婦，建議FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1~2周檢測1次，妊娠中、晚期每2~4周檢測1次，達到目標值後每4~6周檢測1次。

九、妊娠婦女TRAb滴度測定的意義

既往應用過放射性碘治療，或手術治療，或正在應用ATD治療的Graves病妊娠婦女，應在妊娠早期檢測血清TRAb。

（一）如果妊娠早期血清TRAb陰性，妊娠期間不需要再次檢測。如果妊娠早期血清TRAb升高，建議在妊娠18~22周再次檢測；

（二）如果妊娠18~22周時血清TRAb升高或開始應用ATD，在妊娠晚期需再次檢測血清TRAb，以評估胎兒及新生兒監測的必要性。

專家提示

① 妊娠期甲減與妊娠不良結局密切相關，如流產、早產、死胎、低出生體重兒等。

② 因妊娠期甲減可能損害胎兒的神經係統及智力發育，一旦確診應立即開始治療，盡早達到治療目標並定期進行甲狀腺功能監測。

③ 妊娠期亞臨床甲減需根據血清TSH水平和TPO-Ab、TgAb是否陽性選擇不同的治療方案以及判斷是否監測TSH值。

④ 妊娠期監測甲亢的控製指標首選血清FT4/TT4。

⑤ 妊娠期甲亢控製的目標是應用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高於參考範圍上限。

⑥ 建議有條件的地區對近期計劃妊娠或妊娠早期（8周以前）婦女進行甲狀腺疾病篩查。