前言 世界上隻有一種精神疾病
一
目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，仍保留了ICD的簡稱，並被統稱為ICD-10。ICD-10將精神和行為障礙分為如下11類：
一是器質性精神障礙；二是使用精神活性物質引起的精神和行為障礙；三是精神分裂症、分裂型障礙和妄想性障礙；四是心境障礙；五是神經症性、應激相關的以及軀體形式障礙；六是與生理紊亂和軀體因素有關的行為綜合征；七是成人人格和行為障礙；八是精神發育遲滯；九是心理發育障礙；十是通常起病於童年和青少年期的行為和情緒障礙；十一是未特指的精神障礙。
在這11個種類之中，排除掉器質性的精神疾病，我認為，人類的精神疾病隻有一種，即人格障礙。
人格障礙病人充斥在我們社會上的大量普通人群之中，因為其社會功能的良好而不被識別，隻有當他們表現出各種神經症症狀、軀體形式障礙以及精神病學上麵的各種臨床症狀的時候，我們才知道他們病了。但是人們卻不知道，在這些以各種形式呈現出來的疾病的背後，都隱伏著人格的變異和障礙。
在所有的臨床症狀的背後，如果沒有人格上的問題，那些臨床症狀都是不會出現的。而人格問題，卻是我們普通人身上或多或少都存在的一種普遍現象。
在我們的人生過得順風順水的時候，我們不會出現焦慮、抑鬱、強迫等現象；而在我們的人生遭遇變故的時候，這些以情緒為表現形式的東西都會冒出來襲擊我們。
在使用精神活性物質引起的精神和行為障礙的一群人中，他們被內在的空虛、抑鬱、自體意象模糊所驅動，希冀通過自我麻醉來為虛弱的精神找一個出口，這不是人格上的問題是什麽呢？
精神分裂症或者精神病性障礙病人，他的人格基礎就是以這樣的兩類人格障礙為代表的：偏執型人格障礙和分裂型人格障礙。在這兩類人格障礙中，如果生活還比較平順的話，他們是帶著人格障礙的心理疾病存活著的；而在生活遭遇變故的時候，他們本身就不穩定的人格結構徹底地破碎了，進而退行到精神病性障礙裏。
在所有的精神病性障礙裏，我們都可以觀察到病人在病前就有非常明顯的人格異常或者是偏離以及在病愈後也有很明顯的人格異常或者是偏離。
關於心境障礙，如果他內在沒有人格上的問題，在遇到事情的時候，他就不會產生不合理的認知以及持續的負麵情緒。
曾經在臨**扮演主要角色的各種神經症，隻是人格障礙的表現形式和呈現方式。也就是說，我們以焦慮、抑鬱、疑病、強迫、恐懼等形式，來反映我們的人格障礙，還可以說，人格障礙的表現形式或者叫症狀，就是神經症和其他軀體形式障礙以及身心疾病。
其他，諸如失眠、身心疾病、軀體化、分離轉換障礙等的背後，都有人格障礙做基礎。
我們以上所說的內容的前提，都不包含器質性的精神疾病，而隻是功能性的精神疾病。
我提出這樣一個觀點，並不是為了嘩眾取寵，吸引關注，而是心理治療的臨床需要。因為如果我們沒有看到精神疾病背後的人格因素的話，對於治療一個人，我們可能隻能停留在表麵上。
二
什麽叫人格障礙？
人格（personality）或稱個性（character），是一個人固定的行為模式及其在日常活動中待人處事的習慣方式，是全部心理特征的綜合。
人格障礙是指人格特征明顯偏離正常範圍，形成了一貫的反映個人生活風格和人際關係的異常行為模式。
什麽是人格障礙？簡單地說，人格障礙就是性格障礙。人格=性格+氣質。但在日常生活中，氣質和性格早就如同泥巴裹著沙，互相混成一團了。
那麽，什麽是人格障礙呢？這太簡單了，你看一個人的人際關係總是處理得很困難，和周圍人相處總是有問題，八九不離十，人格障礙。
但是，那些和人相處都沒有問題的人就沒有人格障礙了嗎？錯，更有可能是。有幾種人格障礙表麵上看起來是非常好相處的，比如自戀、表演、依賴、回避等類型的人格障礙中的一部分人，因為存在著討好型的人格特質，所以看起來並不難相處，隻要不是和他介入親密關係以及長期而有深度的關係，這一類人都看不出有什麽問題。但是時間久了，要麽是以他自我喪失為代價，要麽是以他人自我喪失為代價，這種關係才可以持續下去，而最終都會以一個人的身體總是罹患一些疾病來呈現關係中的問題。
所以，人格障礙真的很普遍。
以前，在弗洛伊德時代，他說過，人人都是神經症，當然他的神經症的概念和臨**的概念是不太一致的，但是實質卻是一樣的。我們每個人想一下就明白，自己身上多多少少都會有一些輕微的強迫症狀；廣泛性焦慮在我們強調自我約束的東方文化裏，也並不少見；抑鬱氣質或者抑鬱心境，在人的一生之中總是會有一些時刻冒出來；至於恐懼症——黑暗恐懼、死亡恐懼、登高恐懼、場所恐懼、社交恐懼（如當著公眾的麵講話）、疑病症……這些在正常人身上，也多多少少是存在的。而在達到神經症的臨床診斷標準的那些病人身上，程度就更加嚴重了。
每一個表現出這些症狀的病人，都會經曆一個長期的過程，沒有哪一個症狀是會輕易地消失在他生命裏的，即便是按照傳統的說法，治療神經症的困難也並不比治療人格障礙輕，那是因為其實這些神經症本身就是某種人格障礙的呈現。這些神經症的症狀已經內化成為他的人格的一部分了。一個強迫症的病人，周圍的人和他正常相處還是有困難的，他對這個世界有諸多的恐懼和幻想，他對自己在這個世界的存在方式是持基本的懷疑態度的，他的強迫無非是對他的人格變異的一個反映而已。
在臨**，強迫症可能出現在自戀型人格障礙、邊緣型人格障礙、強迫型人格障礙、焦慮型人格障礙以及精神分裂症等心理疾病之中。也就是說，好多個類型的人格障礙都可能以強迫症這樣的表現形式來呈現。
人格障礙這四個字組合起來，貌似是一種很嚴重的心理疾病的樣子，但是，單純從障礙兩個字來說，含義是指正常的道路上遇到了阻攔的東西，那麽，如果我們從這個含義去理解人格障礙，就是人格在發展過程中遇到了阻攔的東西，所以導致一個人的人格發生了偏離。從這個角度來理解人格障礙，其實不必有太大的恐慌。
老百姓有一句話是“人無完人”，這句話很好地說明了每個人的性格都有一些讓身邊的人不爽快的東西。這些讓人不爽快的存在，就是性格上的毛病。
科胡特說了，沒有完美的父母養育，這句話背後的潛台詞就是，我們每個人勢必都是帶著某種人格缺陷而活著的。
是缺陷更嚴重，還是障礙的命名更嚴重？
每個人的一生，都多多少少會帶著一些或明顯或者暗淡的心理疾病前行。
人格障礙沒有伴發神經症現象的時候，這個人的人格功能是良好的，人格的問題是潛伏起來的。一旦爆發神經症的症狀或者是其他更嚴重的症狀的時候，我們就說，這個人病了。
很多人格障礙都是無法被識別的。就拿自戀型人格障礙來說吧，他們的價值觀和社會潛意識層麵流行的價值觀非常吻合，我們發現不了他們有什麽問題，相反，他們很容易成功，隻是在成功的道路上把他人都當作棋子利用或當作絆腳石踢開。但是，病人雖然獲得了各方麵的成功，內在世界卻會時常感覺到空虛和抑鬱。我們經常看到的工作狂、學習狂、“停不下來”、過勞死，或許就是他們內心病了的信號，可惜，因為這個東西和我們社會提倡的價值觀是吻合的而不被發現。這類人雖然取得了很大的社會成就，但是無法體會到生命的意義、存在的價值，無法安然地享樂，因而產生慢性焦灼、慢性內耗，這些問題的背後其實都是以人格障礙為實質的心理疾病。
而我們每個人在自戀這個問題上，或多或少都存在著創傷。
美國的心理治療巨匠南希·麥克威廉斯（Nancy McWilliams），哲學博士，現在新澤西州立大學羅格斯應用與專業心理學研究生院教授精神分析理論與治療；同時，在新澤西州弗萊明頓私人執業；曾任第39屆美國心理學協會（APA）精神分析分會主席。
她在一次講座上對心理谘詢師說過這樣的話：
你們自己在做自我體驗的時候，其實你能夠感知到自己的症狀中是有一些瘋狂的因子的。當你的治療處於強烈的移情階段和退行階段的時候，你發現你根本分不清你麵對的治療師是過去的客體還是真實的治療師，過去和現在的混淆感非常非常強烈。所以你作為一個臨床心理學的工作者，作為臨床醫師，你自我體驗做得越多，做得越深厚，你越會發現自己和病人之間沒有區別。
……
沒有一個人敢說自己在一生之中，任何時候心理都健康，任何時候都沒有心理疾病。所以，人格上的缺陷或者是障礙，是我們作為一個人的深深的疼痛，是對人生探索而不得結果時的一種高貴的狀態，是每一個人在這個世間的存在之在，所以要尊重我們的這種伴隨著心理疾病的生存狀態。
有一些高官，社會功能夠好了吧？但是他會去犯罪，因為經濟或女人的問題而鋃鐺入獄。但是，我們仔細了解他入獄之前所做的那些事情，似乎總是“故意”遺留了一些證據給別人逮到。在他的潛意識層麵，就好像做那些事情的目的就是等著被抓的。背後所隱伏的，就是這個人的人格問題。
很多文學家、藝術家、政治家、科學家，比如斯大林、希特勒、凡·高，愛因斯坦等，都是嚴重的人格障礙病人。
甚至我們還可以這樣說：整個世界，都是由人格有障礙的人創造的。麵對我們存在的傷口，並不是一件可恥的事情。相反我倒覺得，人格沒有問題的人會是一種什麽樣的狀態？一個各方麵都整合得很好，不會出現情緒問題和認知偏差的人，這樣的人的模型和模板是誰？他在哪裏？他還好嗎？他是上帝還是佛陀？
為什麽悲劇總是比喜劇更有力量和深意，那是因為悲劇是一個有缺陷的存在，有喪失的存在，這提示悲劇更能夠接近我們生存的真實狀態。有喪失，才給創造和得到留下空間，而完滿，總是讓人覺得不真實以及更加的虛空和虛無。從這個意義上說，我們的人格都有點問題，或許是一件好事。
這隻是我們願不願意去看到，願不願意去承認的問題。
三
很多人活了一輩子，到死都不知道自己居然是某種心理疾病的攜帶者，他隻是一輩子圍著醫院轉，被各種各樣軀體化的症狀所包圍，被各種各樣的人際關係困擾所挫敗。
這樣的人在生命世界裏，太多太多。
朱德庸直到五十多歲，才知道自己罹患了阿斯伯格症，這是一種很嚴重的心理疾病了，他帶著這樣的心理疾病活了一輩子而不自知。類似的情況太多太多，我們身邊的許多人，按照我的觀察，其實都是某種人格障礙病人，他隻是還能夠正常地生活，用各種辦法來轉移自己對生活感受到的無力和無意義。
日本某個精神科專家寫了一本書，叫《人人都有病》，而且這個病就是人格障礙。的確，每個人身上，都多多少少有一些讓他人覺得難以忍受的地方，這些地方是他本人的軟肋，也鏡映出他身邊的人的軟肋，而我們就是在這樣的互相碰撞、互相“廝殺”又互相依賴中建立關係的。
在弗洛伊德的那個時代，精神病學家和心理學家對心理障礙的關注點和研究範圍，還沒有擴大到人格障礙，所以，感覺神經症是主流；而到我們現代社會，人格障礙現象的增多以及人們對人格障礙關注和研究範圍的擴大，讓大家覺得人格障礙不容忽視。
在中國，當一個人搖著頭這樣評價另外一個人的時候，後者要麽是人格障礙，要麽離此也不遠了，這句話就是“江山易改，本性難移”。而事實上，哪個人不是這樣的呢？
是的，這裏的本性就是人格，而人格障礙的改變，就是比江山的改變都還困難的。這是因為，形成核心人格的關鍵時期和敏感時期，一般都是在3歲以前，甚至可以早到1歲以前。這些前語言時期的創傷，很難被個體意識到和捕捉到，但創傷的後遺症卻在成年以後被固定地組織到了一個人的人格結構裏，從而形成非常穩定和固執的人格特點和行為方式。
人格障礙的最終表現，是這個人的人際關係問題。這個人很難和人形成穩定的親密關係，或者隻是一種假性的親密關係，就是兩個人都互相需要，比如權力型的人和依賴型的人，就可以很完美地度過一生，但是你仔細地去觀察他們的關係，就會發現這種關係的質量很低。關係中的某一個人僅僅是因為害怕被拋棄而緊緊地“吊”在這段關係裏。
衛生部門的一個統計結果顯示，我國約3.4億17歲以下未成年人中，至少3000萬人有各類學習、情緒、行為障礙。調查顯示，中小學生心理障礙患病率為21.6%至32%，突出表現為人際關係、情緒穩定性和學習適應方麵的問題。
這樣的一個統計數據意味著什麽呢？意味著中國的每三個學生中，就有一個存在心理障礙！他們有可能就是未來的人格障礙患者。
精神科裏住院的病人，除了精神分裂症，最多的就是抑鬱症、焦慮症、雙相情感障礙、軀體化，等等。其實，這幾種以情緒異常來命名的精神疾病的背後，大多是有著人格障礙的基礎的，但是，精神科或者心理衛生中心一般不會給一個人下人格障礙的診斷。
在醫院係統中，一旦給一個人下人格障礙的診斷，就意味著這個人不是通過醫療手段可以治療好的。醫療手段隻能對他的抑鬱症、焦慮症和某些瘋狂的病症進行治療，但是無法去撼動他的人格。因為一個人的人格是需要漫長而艱辛的心理治療才能看到效果的，而這個過程成功與否還取決於來訪者自己對治療的配合和領悟的程度。
人格障礙不屬於醫療保險報銷的範疇，這也是醫院係統裏很少對人格障礙下診斷的一個原因吧？
所以，人格障礙這樣一種廣泛而普遍的心理疾病，反而是一種被普遍忽略的心理疾病。我們隻關注人格障礙病人所表現出來的那些情緒障礙，而忽略了在那些情緒障礙背後的人格問題。
四
很多醫院是不允許心理谘詢師接手人格障礙的，連神經症都不能接手，這是不符合精神疾病的實際狀況的。對於人格障礙，心理谘詢或者精神分析是唯一可以從根本上撼動和改善他們人格特質的途徑。心理谘詢師在和來訪者建立了良好關係的前提下，以自己的人格力量去影響來訪者，通過一定的移情和反移情的工作，慢慢地，就會讓來訪者發生奇妙而神奇的改變。
精神分析治療人格障礙，有很多循證醫學的例子，弗洛伊德的經典精神分析，為我們理解癔症型人格障礙提供了堅實的理論基礎，科胡特的自體心理學是治療自戀型人格障礙病人的利器，科恩伯格的移情焦點療法為治療邊緣型人格障礙提供了大量的臨床經驗，拉康的臨床分析實踐對於一個人去掉病理性自戀也十分有效，約翰·鮑爾比的依戀理論可以解釋很多人格障礙的起源……
認知行為療法對於人格障礙的治療效果，也是得到了循證醫學的檢驗的，阿倫·貝克和他的後繼者的一係列臨床實踐，對於治療各種人格障礙都取得了很好的效果。
存在人本主義療法對人格障礙的治療，也是通過谘詢師的無條件接納，修正來訪者早年頭腦裏的嚴苛的客體意象，從而自我饒恕和寬恕，慢慢地緩解自己的焦慮情緒，改善自己的人格特質。
麵對所有的心理疾病背後都有人格這樣一個因子在起作用的情況，心理谘詢又恰恰是最能夠對一個人的人格發生作用的途徑，我們有什麽理由把心理谘詢師排除在對人格障礙的治療隊伍之外呢？當然，這裏的心理谘詢師也是有前提的，要是貨真價實的心理谘詢師，一個經過長期而係統訓練的心理谘詢師，一個充分了解自己的心理谘詢師。
人格障礙裏麵會有無數的分類，其中還涉及高功能的人格障礙、低功能的人格障礙以及破碎性的人格障礙，也就是精神病性的人格障礙。在病人急性發作期間，有很嚴重的認知問題和情緒問題的時候，是不適合做心理谘詢的。這個時候需要醫療機構先把他們的崩潰和瘋狂的情緒給平複了，心理谘詢才可以隨後介入。
所有的情緒背後都一定有一個歪曲的或扭曲的認知，雖然情緒出現的速度總是很快，但是並不能把情緒背後或在意識層麵乃至潛意識層麵的認知成分給抹殺掉，心理谘詢最為有效的就是改善來訪者的認知和相應的情緒反應。
所有的人格障礙，背後其實都是認知出了問題，引起一係列病態的核心信念和低自我價值感，所以附帶情緒出現異常，因而形成這個人一貫的性格特點。
麵對一個人的性格（人格）問題，除了心理谘詢，還有什麽途徑可以更快、更有效呢？
五
本書中的個案，均是征得來訪者同意才發表的。盡管這樣，我還是對個案的身份信息做了修改，以盡量不暴露個案的身份為宗旨。
個案中有一些是我的個案，有一些是我的同行們的個案，在文中統一以“我”來指代心理谘詢師。
在此，特別感謝這些個案的大公無私，願意奉獻自己的生命秘密，提供給本次個案的寫作，以幫助更多需要幫助的精神痛苦的人們。
本書成書倉促，錯誤之處在所難免，加之本人能力所限，從一個心理谘詢師的角度去解讀一些精神病理現象，難免出現各種紕漏，還望同行指正。
刁慶紅 2018年7月23日