事故法則

研究人員曾經歸納出一條“事故法則”：每一起嚴重的安全事故的背後是29次輕微事故、300起未遂先兆和1000起事故隱患。這些輕微事故、未遂先兆和事故隱患隻要稍加留意就可發現。但若在細節上疏忽大意，事故與損失終有一天不可避免。

工作中無小事，容不得半點疏忽，小疏忽也能釀成大禍。然而，不論是工作中還是生活中，我們常常忽略一些無關緊要，看上去不起眼、無所謂的小事，常常抱著不足掛齒、無所謂的態度。其實不然，有些看起來微不足道的細節和元素，正是工作中的命脈之穴。

曾經是世界上最先進的海輪“環大西洋”號，就因為一個船員買了個不太合適的台燈，加上一幫警覺性、責任感不高的船員們，從而把21人葬送大海。在整個事故的過程中，每個人的責任看起來都很微小，但連續發展後就不可收拾了。

當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，“環大西洋”號海輪消失了，21名船員不見了，海麵上隻有一個救生電台有節奏地發著求救的信號。救援人員看著平靜的大海發呆，誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什麽，從而導致這條最先進的商船沉沒。這時有人發現電台下麵綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，裏麵有一張紙條，21種筆跡，上麵這樣寫著：

一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個台燈，想給妻子寫信時照明用。

二副瑟曼：我看見理查德拿著台燈回船，說了句這個台燈底座輕，船晃時別讓它倒下來，但沒有幹涉。

三副帕蒂：3月2 7日下午船離港，我發現救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。

二水戴維斯：離港檢查時，發現水手區的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。

二管輪安特耳：我檢查消防設施時，發現水手區的消火栓鏽蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再說。

船長麥凱姆：起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。

機匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去後，未發現火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。

機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。

大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會兒拿給你們。

服務生斯科尼；3月23日13點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的台燈。

大副克姆普：3月23日13點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句“你們的房間自己進去看看”。

一水蘇勒：我笑了笑，也沒有進房間，跟在克姆普後麵。

一水羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒後麵。

機電長科恩：3月23日14點我發現跳閘了，因為這是以前也出現過的現象，沒多想，就將閘合上，沒有查明原因。

三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題後，又讓機艙打開通風閥。

大廚史若：我接馬半電話時，開玩笑說，我們在這裏有什麽問題？你還不來幫我們做飯？然後問烏蘇拉：“我們這裏都安全嗎？”

二廚烏蘇拉：我回答。我也感覺空氣不好?但覺得我們這裏很安全，就繼續做飯。

機匠努波：我接到馬辛電話後，打開通風閥。

管事戴思蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。

醫生英裏斯：我沒有巡診。

電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。

最後是船長麥凱姆寫的話：19點半發現火災時，理查德和蘇勒房間已經燒穿，一切糟糕透了。我們沒有辦法控製火情，而且火越來越大。直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，最終釀成了船毀人亡的大錯。

看完這張絕筆紙條，救援人員誰也沒說話，海麵上死一樣地寂靜，大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程……

“千裏之堤，潰於蟻穴。”長期以來，很多人都一直以為這句成語隻不過是一句防微杜漸的警世箴言而已，現實生活當中並不存在這樣的事例，但是已經有太多事例證明了“千裏長堤，潰於蟻穴”是確確實實存在的。

2005年2月1日美國“哥倫比亞”號航天飛機返回地麵途中，著陸前發生意外爆炸，飛機上的七名宇航員全部罹難，全世界為之震驚。美國宇航局負責航天飛機計劃的官員羅恩·迪特莫爾被迫辭職。此前，他在美國宇航局工作了26年，並已擔任四年的航天飛機計劃主管。

事後的調查結果表明，造成這一災難的凶手竟是一塊脫落的隔熱瓦。

“哥倫比亞”號表麵覆蓋著2萬餘塊隔熱瓦，能抵禦 3000℃的高溫，以免航天飛機返回大氣層時外殼被高溫所熔化。1月16日“哥倫比亞”號升空80秒後，一塊從燃料箱上脫落的碎片擊中了飛機左翼前部的隔熱係統。宇航局的高速照相機記錄了這一過程。

應該說，航天飛機的整體性能等很多技術標準都是一流的，但就因為一小塊脫落的隔熱瓦就毀滅了價值連城的航天飛機，還有無法用價值衡量的七條寶貴的航天員生命。

麵對“哥倫比亞號”的慘劇，人們在悲痛之餘，重要的是認真反思，反思為什麽我們總是忽視這樣那樣的細節。因為隻有這樣，才足以告慰那些由於人們的大意而死去的靈魂；因為隻有這樣，人們才能避免更悲痛的慘劇重演。